АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ

Повреждения уретры занимают первое место по частоте среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с пере­ломом костей таза. С анатомической точки зрения травмы уретры могут быть следующих видов:

1. Разрывы слизистой оболочки — от небольших трещин до циркулярного повреждения с большой отслойкой слизи­стой.

2. Интерстициальные разрывы или разрывы кавернозного тела при целости фиброзной и слизистой оболочек. Этот вид чаще наблюдается при травме висячего отдела уретры.

3. Разрывы фиброзной оболочки.

Разрывы этих трех слоев, образующих стенку каверноз­ного отдела уретры, могут встречаться в различных комби­нациях. В зависимости от того, имеется ли сообщение между просветом уретры и парауретральными тканями, различают проникающие и непрокикающие разрывы уретры. К непроникающим разрывам относят: 1) разрыв слизистой оболочки; 2) разрыв слизистой оболочки и кавернозного тела; 3) интерстициальный разрыв; 4) разрыв фиброзной оболочки; 5) разрыв фиброзной оболочки и кавернозного тела. Проникающими разрывами являются: 1) разрыв всех слоев уретры по всей ее окружности; 2) разрыв всех слоев уретры на определенном участке.

В зависимости от локализации разрывы уретры делят на две группы:

1) разрывы передней уретры (располагающиеся ниже мочеполовой диафрагмы), которая повреждается при непосредственной ее травме; 2) разрывы задней уретры (вы­ше мочеполовой диафрагмы), которые возникают вследствие натяжения сухожильно-фиброзной диафрагмы смещающи­мися отломками лобковых костей или в результате непосред­ственного ранения уретры костными отломками. В любом случае повреждается перепончатая часть уретры, где проч­ность ее меньше, чем фиксирующего связочного аппарата выше и ниже перепончатого отдела.

Топографоанатомические исследования показали, что мочеиспускательный канал имеет непосредственное отношение к лобковому фасциальному узлу малого таза, который охватывает снизу лонное сращение, а прикрепление составляющих его компонентов на передней и задней поверхностях симфиза достигает при­мерно середины его высоты. Основным компонентом этого узла является дугообразная связка, прочно сращенная с над­костницей подлонного угла. Справа и слева от этого угла в надкостницу вплетается поперечная связка, которая сраста­ется с дугообразной.

Выше поперечной связки к надкостнице задней поверхнос­ти лобковых костей фиксируются лобковопузырные или лобковопростатические связки.

В образовании лобкового, как и других фасциальных узлов, участвуют влагалища кровеносных сосудов, которые при растяжении не способны изменять просвет и потому лег­ко травмируются. К боковым отделам лобкового фасциального узла сухожилием седалищно-кавернозной мышцы и во­локнами глубокой поперечной мышцы промежности подтя­нуты поверхностные сосудисто-нервные пучки полового члена или клитора. Прочно сращено с узлом фасциальное влага­лище тыльной вены полового члена (клитора), проходящей между дугообразной и поперечной связками, в связи с чем при травме перепончатой части уретры наблюдаются наибо­лее тяжелые повреждения и высокая частота посттравма­тических стриктур мочеиспускательного канала.

При переломах костей таза с разрывом уретры повреж­даются окружающие ее ткани и мочевой пузырь. Часто мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаива­ются от стенки таза и моча изливается в окружающую ткань. Под влиянием мочевой инфильтрации в уретре и парауретральной ткани формируются очень плотные рубцы,. имеющие склонность к распространению на здоровые ткани. Наряду с плотной волокнистой соединительной тканью с участками гиалиноза обнаруживаются молодая грануляционная ткань и мощные клеточные инфильтраты. Быстрое присоединение инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузы­ря и урогематомы таза и промежности, несостоятельность шва мочеиспускательного канала в послеоперационном пе­риоде с развитием мочевых затеков приводят к образованию парауретральных абсцессов и гнойных свищей. Этому способствуют бужирование, туннелизация, канализация уретры и другие паллиативные опе­рации.

Основная триада симптомов травмы уретры: уретроррагия, задержка мочеиспускания и промежностная гематома.

Клиническая картина разрывов уретры зависит от их локали­зации.

Повреждение висячей и промежностной частей уретры не сопровождается тяжелыми явлениями и легко распознается. У больных наблюдаются уретроррагия, инициальная гематурия и гематома на промежности.

Повреждение простатической и перепончатой частей урет­ры часто сопровождается тяжелым шоком. После выведения больного из шока появляются боли в промежности, болез­ненные императивные позывы к мочеиспусканию и выделение крови из уретры. Уретроррагия обнаруживается тотчас же после травмы либо только при первой попытке мочеиспус­кания.

При повреждении уретры ниже диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются признаки мочевой инфильтра­ции и отек мошонки.

Характерным признаком разрыва уретры является за­держка мочи. Этот симптом не всегда проявляется сразу вслед за травмой. Нередко при первой попытке мочеиспус­кания выделяется некоторое количество кровавой мочи, иногда со сгустками, после чего в уретре возникает сильная резь и выделение мочи прекращается. Некоторые больные в течение нескольких дней могут самостоятельно опорож­нять мочевой пузырь малыми порциями с большим затруд­нением и болями; при этом мочевой пузырь полностью не опорожняется. Однако в большинстве случаев мочеиспуска­ние невозможно сразу же после травмы.

Больные страдают от непрерывных усиливающихся по­зывов. При попытке мочеиспускания происходит мочевая инфильтрация парауретральной клетчатки, появляются боли и чувство распирания промежности. Моча, инфильтрируя парауретральные ткани, может проникнуть в периферический отдел разорванной уретры и сильно окрашенная кровью выделяется из наружного отверстия уретры. Для разрыва промежностного отдела уретры характерно образование об­ширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть и иногда распространяющейся в паховые области и на внутреннюю поверхность бедер. Кожа мошонки и промежности лоснится и приобретает сине-багровый цвет.

При повреждении заднего отдела уретры гематома обычно таких размеров не бывает. При повреждении перепончатой части уретры гематома появляется к концу 1-х или на 2-е сутки в виде выраженного пропитывания кровью тканей у корня мошонки или по передней полуокружности заднего прохода.

По течению непроникающие разрывы уретры значительно отличаются от проникающих: при первых все явления посте­пенно стихают, во вторых нарастают. Если при проникаю­щем разрыве уретры своевременно не принять необходимые меры, наступает мочевая инфильтрация окружающих уретру тканей, что ведет к уросепсису.

Диагностика повреждения уретры не представляет за­труднений, однако трудности могут возникнуть при выяс­нении степени и характера повреждения уретры, а от этого зависит выбор метода лечения. Большинство авторов считают применение диагностической катетеризации нецелесообразным. Данные, получаемые при катетеризации, настолько неточны, что не оправдывают опас­ности этой манипуляции (добавочные повреждения уретры и парауретральных тканей, возможность инфицирования), Единственным точным методом диагностики разрыва уретры является восходящая уретрография. Наполнять уретру теп­лым раствором контрастного вещества следует без давления. Этот метод позволяет судить не только о наличии поврежде­ния, но и о его степени. Восходящая уретрография должна выполняться при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики.

Основными факторами при лечении травматических раз­рывов уретры являются борьба с мочевой инфильтрацией и профилактика ее. Лечебные мероприятия слагаются из борьбы с шоком, отведения мочи, вскрытия промежностной гематомы, дренирования малого таза и борьбы с инфицированием. Среди хирургов и урологов не существует единого мнения о первичном шве уретры при ее травматических повреждениях.

В отдельных случаях при достаточной квалификации хирурга-уролога и относительно удовлетворительном состоя­нии больного можно в первые часы наложить первичный шов на уретру при свежей травме. По их мнению, целесо­образно произвести хирургическую обработку таза, а восста­новление проходимости уретры разделить на два этапа: вначале отвести мочу и дренировать полость малого таза для опорожнения тазовой гематомы и мочевых затеков через запирательное отверстие или же через седалищно-прямокишечную ямку, а в дальнейшем произвести восстановление уретры.

Противопоказанием к первичному шву уретры считаются тяжелые сопутствующие повреждения, значительные мочевые затеки, обширные повреждения моче­испускательного канала с большим расхождением концов поврежденной уретры. В этих ситуациях выполняется минимальное оперативное вмеша­тельство - высокое сечение мочевого пузыря и дренирование через промежность околоуретральной гематомы и урогематомы. Одновременно они предпринимают попытку провести по уретре катетер или дренажную силиконовую трубку. Это осуществляется под контролем пальца или методом «встреч­ных бужей». По мнению названных авторов, проведение трубки способствует гемостазу, сопоставлению и заживлению раны уретры. Если же в дальнейшем и образуется стриктура уретры, то она меньшей протяженности и легче ликвиди­руется оперативным путем. С целью предупреждения разви­тия стриктуры уретры рекомендуются введение гидрокортизона по уретре и инъекции лидазы в ближайшем послеоперационном периоде.

Большое количество осложнений и рецидивов стриктуры после одномоментной пластики уретры при наличии мочевой инфильтрации и размозжении тканей свидетельствует о важ­ности мер по предупреждению осложнений и обоснованном выборе метода лечения. Своевременное наложение цистостомы, вскрытие и широкое дренирование урогематом и флегмон промежности и таза непосредственно после травмы, отказ от туннелизации и канализации как нерадикальных методов восстановления проходимости уретры, ограничение показаний к применению метода Соловова, широкое внедрение рациональных методов лечения, использование монолитного капрона для швов и лигирования сосудов являются надежной профилактикой развития осложнений.

Помимо травмы уретры в результате воздействия на нее извне или перелома костей таза, имеет место эндоуретральное повреждение, вызываемое неумелым или форсированным введением металлического катетера, бужа, цистоскопа, осо­бенно при наличии препятствий в уретре, например при стриктуре ее или при аденоме предстательной железы. Нару­шив целость слизистой оболочки, инструмент проникает под нее и образует ложный ход в стенке уретры, а иногда и в при­легающих тканях. Повреждение сопровождается острой болью и уретроррагией. Если ложный ход проникает в толщу проста­ты или повреждается кавернозное тело уретры, то кровоте­чение может принять угрожающий характер. При подозрении на образование ложного хода необходимо тотчас извлечь инструмент и не пытаться повторно вводить его.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 478 | Нарушение авторских прав