АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Болезни желчного пузыря ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Преобладающий пол - женский (2:1). Этиология • Жёлчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока - панкреатит • Сладж пузырной жёлчи - вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени • Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря • Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии • Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом • Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко. Факторы риска • Операции на сердце • Травма живота • Паразитарная инвазия жёлчных протоков • Жёлчные камни • Быстрое похудание • Длительное парентеральное питание • Беременность. Патоморфология • Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря • Инфильтрация воспалительными клетками. Клиническая картина и классификация • Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго. • Диспептическая хроническая форма • Чувство тяжести в эпигастральной области • Изжога • Метеоризм • Неустойчивый стул • Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи. • Болевая хроническая форма • Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки • Слабость, недомогание, раздражительность. • Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма • Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области. • Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями. • Тошнота, рвота. • Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Мерфи • Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка • Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги • Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. • Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. • После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль. • Прочие формы • Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС • Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Лабораторные исследования • Общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ • Общий анализ мочи - положительная реакция на билирубин • Биохимический анализ крови - повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а - и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина • Пузырная жёлчь • Калькулёзный холецистит - повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холатохолестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия • Некалькулёзный холецистит - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования • Рентгенологическое исследование • 20% жёлчных камней

рентгенонегативны • При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках • Эмфизематозный холецистит - газ в просвете жёлчного пузыря • УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря - густой секрет (сладж), вокруг него - жидкость • Пероральная холецистография • Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи • Противопоказана больным с острым холециститом • Обязательное условие - отсутствие патологии кишечника и печени • КТ • Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ • Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря • Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков • Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы • Лапароскопия • Лапаротомия - в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования. Дифференциальный диагноз • Гепатит • Панкреатит • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • ИБС • Рак жёлчного пузыря • Пневмония • Острый аппендицит • Мочекаменная болезнь. ЛЕЧЕНИЕ Режим • Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой • Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой. Диета - стол № 5 по Певзнеру • Малокалорийная пища, содержащая большое.количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения • Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия • Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях). • Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет). • Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более. • Антибиотики • Ампициллин 4-6 г/сут • Цефазолин 2-4 г/сут • Гентамицин 3-5 мг/кг/сут • Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Хирургическое лечение • Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия • Лапароскопические операции • Холецистостомия • Холецистэктомия • Открытые операции • Холецистостомия • Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы • Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов • Контактное растворение камней метил - (трет) - бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода • Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной - роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения. Осложнения • Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита • Холангит • Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночного холестаза • Вторичный билиарный цирроз печени • Панкреатит • Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями • Абсцесс печени • Жёлчно-тонкокишечный свищ • Рак жёлчного пузыря. Течение и прогноз • Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом • Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода • После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных протоках.

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ - несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци. Этиология и патогенез. Возникновению дискинезии способствуют нарушения

центральной и вегетативной нервной системы (неврозы, диэнцефальные расстройства, выраженная ваготония и др.), эндокринные нарушения (особенно щитовидной железы и яичников), хронический аднексит, аппендицит, изменение равновесия между продукцией холецистокинина и антихолецистокинина, общий аллергоз, перенесенный гепатит и др. Клиническая картина. Различаются гиперкинетическая (гипертоническая) и гипокинетическая (гипотоническая) формы дискинезии. Гиперкинетическая дискинезия наблюдается чаще у лиц с ваготонией. У больных периодически возникают острые коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку,

плечо. Боли повторяются несколько раз в сутки, кратковременны, не сопровождаются

повышением температуры тела. Нередко выявляются вазомоторный и нейровегетативный синдромы: потливость, тахикардия, гипотензия, слабость, головная боль, раздражительность, боли в области сердца. Для гипокинетической дискинезии характерны постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, плохой аппетит, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры, небольшая

болезненность в области желчного пузыря. Она встречается чаще у лиц с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Для дискинезий типична

связь болей с волнениями и нервно-эмоциональным напряжением; не наблюдаются

повышение СОЭ, лейкоцитоз или другие изменения со стороны крови.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений при отсутствии

признаков органического поражения желчных путей. Помогает дуоденальное

зондирование, которое дает возможность разграничить нарушения тонуса и

сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря, состояния сфинктерного

аппарата внепеченочных желчных путей. Холецистографией выявляются интенсивная

тень желчного пузыря, замедленное или ускоренное опорожнение его. Иногда

отмечается опущение или увеличение размеров желчного пузыря, но без деформации

и других органических изменений. Лечение начинается с устранения невротических и диэнцефальных расстройств. При гиперкинетических формах дискинезий применяются седативные средства (элениум,

седуксен, натрия бромид, микстура Бехтерева), при гипокинетических - тонизирующие

(алоэ, женьшень). Больным гипертонической формой рекомендуются холино-спазмолитики (атропин,

метацин, платифиллин, папаверин, эуфиллин, но-шпа - по 1 табл. 3 раза в день) в

сочетании с холеретиками (лиобилом, дехолином, хологоном, холензимом,

оксафенамидом - по 1-2 табл. 3-4 раза в день), тепловыми процедурами (грязевыми,

озокеритовыми аппликациями, диатермией, индуктотермией) и слабоминерализованными минеральными водами (Ессентуки № 4 и 20, Славяновская, Смирновская, Нарзан № 7).

При гипотонических дискинезиях применяются холецистокинетики (Магния сульфат,

оливковое масло, пантокрин, питуитрин, сорбит, ксилит), щелочные минеральные

воды с высокой минерализацией (Ессентуки № 17, Баталинская, Арзни, Моршинская

№ 6 в теплом виде), тюбажи. Правильным лечением дискинезий можно предупредить

развитие холецистита и холелитиаза. Профилактика состоит в создании условий для хорошего оттока желчи и улучшения регуляторных механизмов желчевыделения: лечение невротических расстройств,

чередование труда и отдыха, устранение конфликтных ситуаций, достаточный сон,

пребывание на свежем воздухе, занятия гимнастикой и спортом, четырехразовый

прием пиши в одно и то же время, регулярное опорожнение кишечника.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ХОЛЕЛИТИАЗ, КАЛbКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ)

- обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся выпадением

желчных камней в желчном пузыре, реже - в желчных протоках. Одно из наиболее

распространенных заболеваний органов пищеварения. Женщины болеют в 3 раза

чаще, чем мужчины. Этиология и патогенез. В развитии холелитиаза имеют значение наследственные

особенности обмена липидов, в частности интенсификация синтеза холестерина с

выделением литогенной (перенасыщенной холестерином) желчи; различные

обменные заболевания (ожирение, диабет, атеросклероз, подагра); нарушения

гормонального (беременность) и нейрогенного характера с ухудшением опорожнения

желчного пузыря; уменьшение всасывания желчных кислот в терминальном отделе

тонкой кишки (терминальный илеит, рефлюкс-илеит, обширная резекция); заброс

панкреатического сока и воспалительный процесс в желчевыделительной системе;

потребление высококалорийной пищи с дефицитом пищевой клетчатки (уменьшает

абсорбцию дезоксихолевой кислоты в кишечнике); застой желчи в результате

длительного голодания, нерегулярного или редкого приема пищи; малоподвижный

образ жизни, запоры; панкреатит, стволовые ваготомии (атония и расширение

желчного пузыря); гемолитические анемии (болезнь Минковского - Шоффара,

дрепаноцитоз); цирроз печени; растительная диета и диета с высоким содержанием

полиненасыщенных жирных кислот, мобилизующих холестерин из жировых депо;

прием эстрогенов, мисклерона, контрацептивных средств. Ведущую роль в развитии

холелитиаза играет снижение общего количества желчных кислот, фосфолипидов или

увеличение концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи, что

способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора.

Клиническая картина. Желчнокаменная болезнь чаще всего проявляется приступами

желчной колики, сменяющейся периодами полного или частичного затухания;

встречается латентно протекающая форма. Частота и интенсивность приступов

различны. В одних случаях после одного или нескольких приступов клинические

симптомы отсутствуют и больные считают себя здоровыми; в других - приступы

учащаются, становятся все более тяжелыми и лишь своевременная операция может

положить конец такому состоянию. Возникновение желчной колики провоцируется

погрешностями в диете, физическим или нервным напряжением и другими факторами.

Характерна острая боль в правом подреберье или в подложечной области, часто с

иррадиацией в правую лопатку или руку, продолжается она обычно часами, реже -

несколько дней. Купируется лишь инъекциями наркотиков, холинолитиков или

спазмолитиков. Иногда желчная колика сопровождается рвотой, кратковременной

желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала. Во время приступа живот

умеренно напряжен, болезнен при пальпации, особенно в области желчного пузыря,

симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи, Гаусмана, Харитонова, Ионаша и другие -

положительные. Вне приступа живот обычно мягкий, пальпаторно определяемые

симптомы выражены слабо или отсутствуют. Наиболее тяжелые формы холелитиаза

приводят к возникновению механической желтухи. Осложнения: обтурация камнем общего или печеночного желчного протока с развитием желтухи; закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря; перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита;

образование. пузырно-кишечного свища; холецистопанкреатит, холангит и вторичный

билиарный цирроз печени. Течение и исход заболевания определяются

осложнениями. Диагноз. При типичных приступах желчной колики диагноз не вызывает затруднений.

Труднее диагностируется заболевание при нечетких болевых ощущениях или

признаках поражения других органов пищеварения. На вероятность наличия

холелитиаза могут указывать женский пол, возраст после 40 лет, частые роды, лишний

вес, выявление большого количества кристаллов холестерина и крупинок

билирубината кальция в дуоденальном содержимом, низкий холатохолестериновый

коэффициент. Решающая роль в диагностике принадлежит УЗИ и

рентгенологическому методу исследования. Желчный пузырь на эхограмме выглядит

как эхонегативное, овальных очертаний пространство; стенки желчного пузыря

утолщены, наблюдается их “расслоение”; характерна негомогенность полости, в ней

видны ограниченные участки с высоким эхо (камни), позади которых определяется

акустическая тень с вершиной, обращенной к камню. Рентгенологический метод

исследования позволяет диагностировать камни в желчном пузыре и протоках,

нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, изменения диаметра

протоков (расширение, сужение), отключенный желчный пузырь. Лечение. Приступ желчной колики может быть купирован введением атропина, платифиллина, папаверина, но-шпы, дибазола, эуфиллина, анальгина; предписываются горячая ванна, грелка на область правого подреберья (при отсутствии

перитонеальных явлений). Если эти средства не помогают, вводятся наркотики. При

лихорадке назначаются антибактериальные средства. Питание должно

соответствовать диете № 5, обогащенной солями магния, растительной клетчаткой и

витаминами. Для этого используют хлеб из пшеничных отрубей, большое количество

овощей (свекла), фруктов, гречневой и овсяной крупы, пшена. Консервативное лечение проводится с помощью препаратов желчных кислот: хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Для этого выясняют, являются желчные камни ренттенопозитивными или рентгенонегативными (холестериновыми), так как

только холестериновые камни диаметром до 2 см подходят для медикаментозного

растворения. Трудно рассчитывать на успех лечения, если камни заполняют более 50

% объема желчного пузыря. Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты

изготавливаются из желчи крупного рогатого скота. При приеме внутрь они быстро и

почти полностью всасываются в подвздошной кишке и таким образом включаются в

энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот (кишечник, кровь воротной вены,

печень, желчный пузырь). Одновременно они затрудняют всасывание холестерина в

тонкой кишке, уменьшают его синтез в печени, увеличивают объем секретируемой

желчи, повышают холатохолестериновый коэффициент и снижают литогенность

желчи. Полное растворение камней достигается в 50 % случаев, частичное - еще в 30

%. Применяются хенофальк по 1 капсуле утром и урсофальк по 1 капсуле вечером или

литофальк по 1 капсуле утром и вечером. Длительность лечения 4-6 мес и более (до

года). Побочные действия: тошнота, другие диспептические синдромы, понос, изредка

повышение активности аминотрансфераз в крови. Эти явления быстро прекращаются

при кратковременной отмене препаратов. Следует ограничить потребление

холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца), назначить усиливающие холекинез и

экскрецию холестерина с калом продукты (растительную клетчатку, пшеничные

отруби, овощи). Для коррекции высокой литогенности желчи используются

желчегонные средства растительного происхождения: бессмертник, пижма, мята,

кукурузные рыльца, плоды шиповника и др. в виде настоев (принимаются перед едой).

Все большее применение находит метод экстракорпоральной ударноволновой

литотрипсии с назначением хено - и урсодезоксихолевой кислот за 1-2 нед до и в

течение 3 мес после нее. Хирургическое лечение показано при повторных приступах желчной колики, упорном болевом синдроме, вовлечении в процесс поджелудочной железы. Экстренное

хирургическое лечение проводится при симптомах перитонита, деструктивных формах

острого холецистита, эмпиеме желчного пузыря, обтурационной желтухе,

продолжающейся более 2 нед. Профилактика. Предупреждение и лечение дискинезий желчевыводящих путей и холециститов, уменьшение застоя желчи (гимнастика, занятия спортом, верховая езда,

прогулки, частое дробное питание, применение желчегонных); рациональное питание

с ограничением жирной и высококалорийной пищи, особенно при наследственной

предрасположенности; достаточное количество в питании растительной клетчатки на стадии изучения.

Осложнения • Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита • Холангит •

ХР ХОЛЕЦИСТИТ

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 682 | Нарушение авторских прав