АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ft ГТг»_

МаСЛа, БаЗСЛИНа ИЛИ iipUviO vMli-ill

лучив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке искусственной коронки. Для этого воск сначала охлаждают, а затем соскаб­ливают скальпелем или шпателем излишки, пре­пятствующие получению анатомической формы. Объем отмоделированного зуба уменьшают на тол­щину металла штампованной коронки -0,25—0,3 мм (рис. 167). Рельеф жевательной поверхности модели­руется с учетом возрастных особенностей есте­ственных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой, без острых углов и граней. Жевательная поверхность боковых зубов или небная поверхность верхних передних, то есть все поверхности, контактирующие с антагонистами, разобщаются на толщину металла, В тех участках, которые в силу разрушения или чрезмерного стира­ния коронки требуют восстановления размеров или контуров зуба, моделирование осуществляется так­же с учетом толщины будущей коронки. После восстановления анатомической формы воском пе­реходят к изготовлению гипсового и металлическо­го штампов.

Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели (рис. 165, в). Коронковая часть зуба по направлению продольной оси должна иметь про­должение примерно на высоту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой части гипсового штампа должна точно соответствовать профилю поперечного сечения в области шейки. Сужение или расширение этой части штампа приведет к изготовлению искусственной коронки с входным отверстием неточного размера, отличающегося от размеров шейки естественного зуба.

Разметка гипсового штампа осуществляется не­сколькими способами (рис. 168). В одних случаях, отступив примерно на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначенной химическим каранда-

шом, параллельно ей делают канавку глубиной 0,5 мм. Эта канавка служит ориентиром для опре­деления длины края металлической коронки. По другой методике сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на рас­стоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канав­ку, отступив от второй линии еще на 1 мм. Преиму­щество этого способа перед первым состоит в том, что предварительное укорочение коронки по ка­навке позволяет в последующем уточнить длину ее по второй линии, нанесенной химическим каран­дашом. Предварительно созданный запас длины значительно уменьшает вероятность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает таким об­разом наибольшую точность при изготовлении протеза.

Наименее удачным, на наш взгляд, следует при­знать способ, при котором, отступив от линии клинической шейки зуба на 1 мм, вместо канавки

Рис. 167. Моделировка штампованной коронки. На культе препарированного зуба из гипса показан слой воска (точечная штриховка), уменьшенный в объеме по сравнению с размерами естественного зуба на толщину штампованной коронки (обозначена сплошной линией).

Рис. 168. Разметка гипсового штампа:

а — канавка сделана на расстоянии 1 мм от клинической шейки зуба; б ~ канавка на расстоянии 2 мм от клинической шейки зуба; в — гипсовый штамп со ступенькой.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Рис. 169. Получение металлического штампа: а — гипсовый штамп; б — гипсовый штамп в резиновом кольце; в — гипсовый блок с гипсовым штампом; г — расколотый гипсовый блок; д — заполнение гипсового блока-формы легкоплавким сплавом; с ~ металлический штамп.

делают ступеньку, а корневую часть гипсового штам­па расширяют на 0,5—1 мм. При этом край коронки попадает на расширенную корневую часть гипсо­вого штампа, что затрудняет точное изготовление ее по длине и ширине,

Независимо от избранного способа шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части, на которой осуществляется разметка, и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения.

По гипсовым штампам готовят металлические штампы (рис. 169).

Для получения из металла точной копии гипсо­вого штампа его сначала замачивают в воде или в водном растворе конторского клея. В резиновое кольцо диаметром 3—4 см и высотой 4—5 см нали­вают жидкий гипс. Влажный гипсовый штамп пред­варительно обмазывают тонким слоем гипса, выни­мая и вновь погружая в него, а затем полностью помещают в жидкий гипс так, чтобы штамп был расположен строго вертикально и находился в са­мом центре резинового кольца. Такое положение облегчает выведение гипсового штампа из формы и обеспечивает сохранение ее точности.

Затвердевший гипсовый блок выталкивают из резинового кольца, Затем придают блоку форму прямоугольника и на двух противолежащих сторо­нах делают клиновидные продольные бороздки глубиной 3—4 мм, оставляя слой до гипсового штампа не менее 3-5 мм. Продольные углубления должны быть ориентированы на гипсовый штамп

так, чтобы линия излома прошла строго через его середину. Для раскалывания гипсовой формы ее кладут на ладонь левой руки, а лезвие ножа для гипса вставляют в продольную клиновидную бо­роздку. Рычагообразным движением раскалывают гипсовый блок и извлекают из него гипсовый штамп. Если линия излома окажется смешенной, извлечение гипсового штампа из формы может быть затруднено. В этом случае на той половине формы, где остался гипсовый штамп, делают до­полнительную клиновидную борозду строго в на­правлении штампа и раскалывают по ней оставшу­юся часть гипсового блока. После освобождения гипсового штампа все части гипсовой формы скла­дывают, помещают в резиновое кольцо и заливают

Рис. 170. Ложка для расплавления легкоплавкого сплава.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

в нее расплавленный легкоплавкий сплав. После­дний расплавляют в специальной ложке (рис. 170) на пламени газовой или спиртовой горелки при температуре 65—95°С.Не рекомендуется использо­вать для этого паяльный аппарат (температура пламени до 1100°С), так как при этом сгорают наиболее легкоплавкие компоненты сплава и ме­таллический штамп становится хрупким и порис­тым. Обычно в нашей стране пользуются сплавом «Мелотт», который состоит из олова, свинца, вис­мута в пропорции 5:3:8 и температура его плавле­ния 65°С.

Для каждого зуба отливают 2 штампа, из кото­рых первый используют для окончательной штам­повки, а второй для предварительной, Возникаю­щие на поверхности штампа неровности и шероховатости удаляют напильником, особенно осторожно в области шейки. Излишки металла на жевательной поверхности удаляют борами или кругами, не нарушая ее рельефа. В таком виде металлический штамп готов для штамповки ко­ронки.

Если требуется изготовить несколько коронок, то применяют следующую методику, В изготовлен­ную металлическую рамку шириной 5—6 см, высо­той бортов 2 см и длиной 15—20 см заливают жидкий гипс, в который опускают предварительно подго­товленные зубы в горизонтальном положении на половину их толщины и на расстоянии 1 см друг от друга (рис. 171).

После затвердевания гипса на обоих концах блока делают «замки» в виде углублений и опускают в холодную воду для замачивания, затем отливают вторую половину формы. После затвердевания гип­са второй половины их отделяют друг от друга легкими ударами молотка и извлекают гипсовые зубы. Затем соединяют обе половины формы, не­сколько расширяют входное отверстие каждого гип­сового зуба и заполняют форму расплавленным легкоплавким сплавом. Дальнейшая подготовка штампов для штамповки металлических воронок не отличается от описанной выше.

Получив по гипсовому контрштампу 2 металли­ческих штампа - №№1,2; тот из них, который под № 1 пока откладывается в сторону, ибо он предназ­начен для окончательной штамповки как более точный. Для предварительной штамповки исполь­зуется металлический штамп под № 2.

Кроме штампа, необходима металлическая заго­товка в виде гильзы, из которой штампуется корон­ка. Для изготовления коронок из нержавеющей стали используют стандартные гильзы различного диаметра и толщины (0,20-0,28 мм), выпускаемые промышленностью.

Для штамповки коронок из сплава золота или платины применяют диски диаметром 23—30 мм и толщиной 0,25—0,28 мм.

Подготовка гильз к штамповке состоит в следу­ющем. Подбирают гильзу соответственно диаметру

коронки зуба с таким расчетом, чтобы она с неко­торым трудом натягивалась на металлический штамп.

Если нет гильз подходящего диаметра и они больше диаметра металлического зуба, то их протя­гивают через аппарат «Самсон» (рис. 172) или «Шарп».

Таким же методом получают гильзы из дисков (золото, платина). Конструктивной особенностью аппаратов «Самсон» и «Шарп» является наличие отверстий постепенно увеличивающегося диаметра на одной половине аппарата и соответственно им металлических стержней (пуансонов) несколько меньшего диаметра (на толщину металла). Последние

Рис. 171. Получение гипсового контрштампа сразу для нескольких зубов, то есть в виде гипсового блока.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

являются подвижной частью аппарата и приводятся в движение вручную, пневматическим или гидрав­лическим устройством,

Для получения гильзы соответствующего диа­метра стандартную заготовку или диск устанавлива­ют против данного отверстия матрицы и протягива­ют с помощью пуансона. Переводя гильзу от одного отверстия к другому, добиваются нужного диамет­ра, чтобы гильза надевалась на металлический штамп с некоторым усилием.

Многократное протягивание гильзы через отвер­стия приводит к изменению структуры металла и его свойств (он становится менее пластичным, жестким и плохо поддающимся штамповке, то есть обра­зовался так называемый «наклеп»). Поэтому для восстановления прежней структуры металла и его свойств гильзу после протягивания и в процессе работы необходимо неоднократно подвергать терми­ческой обработке. Так, гильзу из золота прокаливают до покраснения в пламени газовой горелки или спиртовки. Стальную гильзу прокаливают в печи или впламени паяльного аппарата до температуры 1100°С (появляется соломенно-желтый цвет) и быстро ох­лаждают ее в воде или на воздухе. Этим достигается фиксация наиболее устойчивой структуры стальной гильзы, так называемой аустенитной, представляю­щей твердый раствор углерода в железе.

Теперь приступают к предварительной штам­повке. Следует подчеркнуть, что независимо от метода штамповки (внутренняя, наружная или ком­бинированная) всегда есть окончательная и предварительная, Для последней используют нако­вальню (рис. 173, б), свинцовое основание и моло­точки: медный - для стали, роговой - для сплава золота. Ориентировочную форму будущей коронке придают вначале на наковальне. Затем надев гильзу на штамп из легкоплавкого сплава № 2, ее оббивают молоточком, приближая к форме штампа; удары молоточка нужно направлять на наиболее выпук­лые участки гильзы, постепенно сгоняя их в сторону шейки зуба, иначе на металле могут появиться складки. Можно в свинцовом бруске создать ложе и вколачивать штамп в гильзу молотком (рис. 173, а) до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной поверхности или режущего

края зуба. Если продвижение гильзы встречает пре­пятствие со стороны выступа на штампе около шейки зуба, то гильзу снимают и подрезают. Можно вместо свинца использовать для формирования окклюзионной поверхности легкоплавкий сплав, залив его в формочку, как показано на рис. 173, в. Ударами молотка гильзе придают ориентировочную форму будущей коронки, добиваясь более плотного ее прилегания ко всей поверхности металлического штампа. На этом заканчивается предварительная штамповка коронки, которая проводится на втором штампе. Перед окончательной штамповкой предва­рительно сделанную коронку снимают путем рас­плавления штампа и вновь подвергают термической обработке по тому же режиму.

Золотую гильзу после предварительной штам­повки перед термической обработкой необходимо кипятить в 40—50% растворе хлористо-водородкой или азотной кислоты для удаления следов свинца, который придает золоту хрупкость и способствует образованию трещин при штамповке.

После предварительной приступают к оконча­тельной штамповке, которая может быть внутрен­ней, наружной и комбинированной. Наиболее рас­пространенным методом, хотя и не самым точным является наружная штамповка, производимая в ап­парате Паркера.

Наружная штамповка. Аппарат Паркера состоит из двух частей - пустотелого цилиндрического ос­нования (рис. 174, а) и входящего в него цилиндра (рис. 174, б), наружный конец которого представля­ет собой массивную гладкую площадку. Полость основания заполняется мольдином (смесь белой глины и глицерина) или невулканизированным ка­учуком. Основание укреплено в нижней части прес­са (рис. 175,1), а другой цилиндр (рис. 175,2) связан с верхней частью пресса.

Металлический штамп зуба с надетой на него предварительно отштампованной коронкой обер­тывают полотняной материей или плотной бумагой (для предупреждения попадания мольдина между коронкой и штампом) и после установления его строго по центру жевательной поверхностью вниз ударами молотка или прессовкой в специальном прессе (рис. 175) вколачивают в массу.

а б

Рис. 173. Предварительная штамповка (объяснение в тексте).

J

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Рис. 175. Винтовой пресс для штамповки коронок.

За ручку (рис. 175, 3) раскручивают пресс и резко отпускают, при этом цилиндр, входя в осно­вание, ударяет в штампик, а мольдин или каучук выполняют роль контрштампа, равномерно переда­ющего давление во всех направлениях и способ­ствующего плотному прилеганию коронки к поверх­ности металлического штампа.

После штамповки, если имеются складки на поверхности коронки, то их разбивают молотком, удаляют коронку со штампа путем его расплавле­ния, держа коронку пинцетом. При необходимости повторной штамповки изготавливают новый штамп, коронку термически обрабатывают и подвергают повторной штамповке. На этом заканчивается ла­бораторный этап.

Одиночные коронки перед направлением в кли-

нику отбеливают, кипятят, протирают; если ж коронка предназначена для якорного креплени мостовидного протеза, то ее не отбеливают из-; опасности истончения. Такие коронки отбеливак после окончательного изготовления мостовиднот протеза,

Если штампуется коронка из золотого сплава, i для предупреждения проникновения в него легког лавкого сплава в процессе штамповки, металличес кий штамп необходимо смазать тонким слоем ма(ла. При этом создается изоляционный слой мела золотом и металлом и облегчается отделение коро! ки от штампа. При отделении золотой коронки с металлического штампа путем расплавления посл< днего необходимо при появлении первых же капе; металла резким ударом о край ложки выбить штам из коронки и бросить последнюю в холодную вод Оставшиеся в коронке части сплава очень остороа но удаляют инструментом или кипятят в воде, г; сплав расплавляется,

Таким образом, при наружной штамповке штаа пом является приготовленный нами зуб из легко! лавкого сплава, а контрштампом - мольдин иг невулканизированный каучук. Кроме наружной, настоящее время применяется комбинированнь способ штамповки. Он сочетает в себе элемет наружной штамповки и внутренней. Последняя настоящее время не применяется, но чтобы пг--.. комбинированную штамповку, необходимо зна внутреннюю.

Метод внутренней штамповки коронок. Этот м ход применялся раньше при наличии сильно разр шенных зубов, на которые нужно было изготови коронки, а гипсовый оттиск не мог точно переда отпечаток шейки зуба. Поэтому после препар рования диаметр шейки разрушенного зуба изм рялся тонкой мягкой (бронзоалюминевой) пров локой, так называемым биндратом (рис. 176, Затем проволоку разрезают в одном месте и соотве ственно ее длине вырезают (рис. 176, б) пластин из красной меди толщиной 0,25-0,30 мм, nporpei ют над пламенем горелки и, согнув в виде коль (рис. 176. в), спаивают ее края серебряным припо (состав припоя: 2 части серебра и 1 часть латун!

Можно также пользоваться кольцемером Tej ста, состоящего из 22 колец и шкалы с делени (рис. 177), на каждом кольце отмечен объем миллиметрах.

Отбелив кольцо в спирте, припасовывают ел зубу в полости рта, придав ему контурными щига ми форму, соответствующую форме будущей i ронки. Край кольца должен заходить под десну 0,5 мм.

Кольцо должно иметь контакт с соседнн зубами и не мешать жевательным движениям т ней челюсти. Припасовав кольцо, на жевательЕ или небную поверхность зуба кладут немного т мопластической оттискной массы типа №3 i Керра, в том числе можно воск и предлагают бс

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 173

ному сомкнуть челюсти в центральной окклюзии, чтобы получить отпечаток зубов-антагонистов. За­тем кольцо осторожно снимают с зуба вместе с оттискной массой.

В лаборатории кольцо заполняют гипсом и по­гружают в небольшое количество густоватого гипса, налитого на стол так, чтобы жевательная поверх­ность и обращенная к ней часть кольца были сво­бодны от гипса. Когда гипс несколько затвердеет, его подрезают, придавая модели удлиненную фор­му, как при изготовлении гипсового штампа. С обеих сторон кольца на гипсе делают нарезки глу­биной в 4—5 мм. После этого модель вместе с кольцом погружают на 2—3 минуты в воду или смазывают маслом поверхность гипса там, где име­ются нарезки. На эту поверхность, а также и на оттискную массу наливают гипс для того, чтобы воспроизвести жевательную поверхность зубов-анта­гонистов, то есть, иными словами, получают час­тичный гипсовый окклюдатор. Обе гипсовые моде-

ли (с кольцом и с антагонистами) должны быть достаточно прочными и поэтому размер каждой следует довести до 5—7 см длины и 3—4 см высоты. После полного затвердения гипса модели осторож­но разъединяют и удаляют слепочную массу, нагрев ее в горячей воде. При моделировке жевательной поверхности обе модели легко могут быть составле­ны в центральной окклюзии, так как ориентиро­ваться можно по нарезкам на нижней модели и соответствующим им выступам на верхней. Затем, под действием горячей воды удаляется термоплас­тическая оттискная масса, а на ее место в кольцо наливают немного жидкого гипса и обе модели быстро соединяют в центральной окклюзии. Затем моделируют гипсовую окклюзионную поверхность (модель антагонирующей челюсти предварительно смазывают маслом или опускают в воду). Модели-, ровка на гипсе отличается, тем, что добавлять из­лишне срезанный гипс не представляется возмож-

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

ным, поэтому срезать его надо постепенно и осто­рожно.

Когда моделировка жевательной поверхности окончена, кольцо вместе о гипсовым основанием отделяют от модели и шпателем углубляют на гипсе линию соответственно краю кольца. Таким обра­зом, получается копия зуба, покрытого кольцом с гипсовой жевательной поверхностью.

Для внутренней штамповки применялся аппа­рат, состоящий из трех частей: массивной медной или стальной кюветы (рис. 179, 2) с выступами внутри для облегчения раскалывания контрштампа из легкоплавкого металла, подставки для удаления легкоплавкого металла из кюветы и резинового конуса (рис. 179, 1), составляющего дно кюветы с металлическим штифтом для укрепления гипсового зуба. К аппарату прилагается пестик и зубило для раскалывания и удаления из кюветы металлической формы. В собранном виде (рис. 178) аппарат для внутренней штамповки по внешнему виду напоми­нает «паровозик» и хотя в настоящее время он значительно изменен, у зубных техников осталось жаргонное название «паровозик».

Подготовленный гипсовый штамп с кольцом укрепляют на штифтике резинового конуса. С этой целью в основании гипсового зуба просверливают отверстие и укрепляют его на штифтике (рис. 179, 1). На резиновый конус устанавливается кювета (рис. 179, 2).

В кювету до уровня краев наливают легкоплавкий сплав. После затвердевания его удаляют с помощью пестика и зубила и раскалывают. Таким образом получают контрштамп. Подобрав подходящую гильзу (так же как и при наружной штамповке), вкладывают ее между частями контрштампа и помещают обратно в кювету. При этом требуется некоторое усилие, то есть несколько ударов молоточка. Штамповку начи­нают с жевательной поверхности, постепенно вбивая внутрь гильзы кусок елового или березового дерева. После того как окклюзионная поверхность отштам­пована, гильзу заполняют мягким каучуком или дро­бью. Штамповка считается законченной, когда ко­ронка плотно прилегает ко всем участкам контрштампа, что можно проверить, постепенно разобрав его на части. После термической обработки края коронки подрезают по шейке зуба.

Таким образом, при внутреннем методе коронка выштамповывается по металлическому контрштампу.

Метод комбинированной штамповки коронок. Этот метод включает элементы наружной и внутренней штамповки и поэтому называется комбинирован­ным, а именно: из наружной штамповки заимство­ван способ изготовления металлического штампа, а из внутренней — металлического контрштампа. Его еще называют штамповкой по методу ММСИ (Мос­ковский медицинский стоматологический институт).

Аппарат состоит из стальной кюветы (рис. 180, а, правая часть), внутренние поверхности которой све­дены на конус и имеют по средней линии два выступа, облегчающих раскалывание контрштампа. Кювета имеет подставку в виде металлического кольца (рис. I 180, б). Дно кюветы имеет отверстие диаметром 1 см для удаления контрштампа из кюветы, В некоторых аппаратах вместо выступов в кювете используется металлический стержень с тремя трехгранными зуб­цами, имеющими расходящееся направление (рис. 180, а, левая часть). Это обеспечивает получение треугольных выемок в отливке из легкоплавкого спла­ва и облегчает ее раскалывание.

Для центрирования металлического штампа в кювете прилагается держатель, который, фиксируя штамп, устанавливается в центральные вырезки ее верхней поверхности (рис. 180, г).

Металлический штамп зуба готовят абсолютно I так же, как и при наружной штамповке. После этого поверхность металлического штампа обертывают I одним слоем липкого пластыря (рис. 180, в) остав­ляя свободной окклюзионную поверхность или ре­жущий край. Это соответствует толщине металли­ческой коронки. Для этого же можно смазать | поверхность штампа маслом и обсыпать тальком.

Установив держатель со штампом по центру 1 кюветы, в нее наливают расплавленный легкоплав­кий сплав, после затвердевания которого кювету устанавливают на подставке кверху дном, удаляют вату из отверстия дна кюветы и, вставив в отверстие пестик, ударами молотка удаляют контрштамп. Рас­калывание контрштампа и освобождение из него металлического штампа осуществляют с помощью зубила или гипсового ножа, которые вставляют в получившееся углубление на боковой поверхности штампа. При использовании стержня с трехгранными зубцами раскалывание контрштампа происходит в момент его освобождения из кюветы.

С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, надевают предварительно от-

Рис. 180. Кюветы и последовательность комбинированной штамповки.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

штампованную коронку и, установив в углублении контрштампа, вставляют последний в кювету при легком постукивании молоточкам, чтобы он занял прежнее положение (рис. 180, д).

Для этого можно использовать пестик полой стороной. После этого ударами молотка по штампу и пестику производят штамповку. Штамп с корон­кой освобождают от контрштампа описанным выше способом, то есть выбиванием контрштампа, его расплавлением и освобождением коронки. Неболь­шие складки и неровности на поверхности коронки устраняют путем разбивки на наковальне или штам­пе. В некоторых случаях целесообразно подвергнуть такую коронку повторной штамповке.

Проверка качества изготовления штампованной коронки и требования, предъявляемые к ней. Каче­ство изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяется в полости рта на ' подготовленном естественном зубе. Предваритель­ная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту задачу.

В первую очередь необходимо проверить каче­ство штамповки. Гладкая, ровная поверхность ко­ронки свидетельствует о высоком качестве выпол­нения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхности металла, напротив, говорит о недобро­качественной штамповке. На это указывает и пло­хой охват шейки гипсового штампа краем коронки. Наличие щели между краем коронки и гипсовым штампом проявится прежде всего в том, что корон­ка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, которые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимаются с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следу­ет соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клинику. При получении широ­ких коронок, которые плохо удерживаются на гип­совом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удержи­ваться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит ко­ронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении нескольких коронок для одного па­циента следует позаботиться о маркировке гипсо­вых штампов. На них карандашом обозначают фор­мулу зуба, для которого изготовлена искусственная коронка, В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верх­ней и нижней челюсти. Выполнение этих правил поможет врачу быстро и легко соориентироваться в принадлежности изготовленных коронок соответ­ствующим им естественным зубам.

Оценив качество штамповки, переходят к про­верке длины коронки, На гипсовом штампе край

коронки должен перекрывать линию клинической шейки зуба на 0,3—0,5 мм, то есть минимально. Однако вопрос следует решать индивидуально в соответствии с клиническими показаниями. Если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациен­та, коронку осторожно укорачивают карборундо­вым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штам­пе и подготовленном зубе, подлежит переделке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, соответствующую данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жеватель­ная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Проведя оценку качества изготовления штампо­ванной коронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подготовленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снима­ют с гипсового штампа, тщательно промывают пе­рекисью водорода, дезинфицируют спиртом и на­кладывают на опорный зуо. Если коронка не накладывается, необходимо прежде всего прове­рить качество подготовки зуба. Расширение культи сошлифоваиного зуба в сравнении с периметром шейки не позволит наложить штампованную ко­ронку. В этом случае требуется дополнительное сошлифовывание твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. При правильно подго­товленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной грави-ровкя шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металли -ческого штампа. Однако независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка должна про­двигаться вдоль подготовленного под нее естествен­ного зуба, а при полном наложении коронки край ее должен минимально погружаться в зубодесневую бо­роздку. Глубину погружения обычно проверяют угло­вым зондом ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки зуба, Особенно внимательно надо обследовать положение края коронки в области межзубных дешевых сосочков. Чрезмерное погруже­ние коронки в этом месте наблюдается довольно часто, что обусловлено неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой модели и укорочением метал­лической коронки на металлическом или гипсовом штампе в связи о крутым изгибом края коронки в этом месте. Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевого пародонта на уд­линение коронки.

Глубину залегания края коронки под десной можно проверить на оттиске, который снимают, например, для изготовления мостовидного протез?

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Вставив коронку в оттиск, можно определить сте­пень погружения ее края в десневой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответ­ствовать ширине пришеечной части коронки, высту­пающей над отпечатком десны.

После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не нал сжиться. Последнее проявится в возникновении преждевре­менного окклюзионного контакта, препятствующе­го смыканию зубных рядов.

Восстановление анатомической формы проте­зируемого зуба предполагает сохранение непрерыв­ности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Искусственная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Пожалуй, лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной кгтонки по отношению к соседним зубам может быть признано целесообразным. У большинства же больных искусственная коронка должна иметь плот­ный контакт с рядом стоящими зубами.

Коронка является несъемным протезом, восста­навливающим форму зуба и предупреждающим его дальнейшее разрушение. Одновременно она явля­ется инородным телом, оказывая вредное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и всякого другого протеза, может быть усилено плохим качеством ее, несоблюдением пра­вил изготовления.

Поэтому коронка должна отвечать определен­ным требованиям:

1. Она должна иметь анатомическую форму,
свойственную данному зубу. Правильное модели­
рование бугров и экватора позволяет коронке иметь
нормальное взаимоотношение о зубами противопо­
ложной челюсти и соседними. Экватор коронки не
только создает межзубные контакты, защищающие
межзубной сосочек, но и оберегает вестибулярный
и оральный край десны от повреждения пищей.
Межзубные контакты восстанавливают также не­
прерывность зубной дуги, что является одним из
главных условий ее существования.

2. Искусственная коронка должна плотно охва­
тывать шейку зуба, погружаясь в десневой карман
не более чем на 0,3—0,5 мм. Когда коронка шире
шейки зуба, она раздражает и оттесняет десну,
вызывая ее атрофию. Одновременно между такой
коронкой и зубом имеется просвет. Вначале он
заполняется цементом, но в дальнейшем слюна
растворяет его и в образующуюся щель проникает
пища. Продукты ее разложения вызывают некроз
тканей зуба, чему благоприятствует нарушение це­
лостности эмали во время препарирования. Следует
еще раз подчеркнуть, что край искусственной ко­
ронки должен плотно прилегать к шейке зуба.
Невыполнение этого требования ведет, во-первых,

к оттеснению и травме десны, во-вторых, к увели­чению просвета между краем коронки и зубом. Утолщение же слоя цемента способствует его расса­сыванию. Известно, что при уменьшении толщины пленки цемента надежность фиксации протезов увеличивается, так как связь цементирующихся поверхностей возрастает.

Особые требования предъявляются к длине ко­ронки. Глубокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт, и в первую очередь -зубодесневое прикрепление. При этом быстро раз­вивается острый краевой пародонтит с характерными симптомами — гиперемией и отеком десны, болью при накусывании, ощущением давления края ко­ронки на десну. Появляющееся впоследствии стой­кое хроническое воспаление поддерживает гипере­мию и отечность десны, приводит к появлению атрофии костной ткани лунки с обнажением шейки зуба и края искусственной коронки. Длинные ко­ронки могут явиться источником сенсибилизации

По поводу требований к размещению края ко­ронки в десневом кармане существуют разные мне­ния. Например, Е. И, Гаврилов, А. К. Недергин и Д. А. Калвелис считают, что погружение края ко­ронки в десневой карман должно быть минималь­ным. Того же мнения придерживаются В. С. Пого­дин и В. А. Пономарева, которые полагают, что погружение должно составлять не более 0,2 мм. Другие авторы (А. И. Бетельман, В, И. Курляндский \ и В. Н. Копейкин) допускают погружение края I коронки в десневой карман до 0,5—1 мм. А. Я. Катц, напротив, рекомендует доводить край коронки толь­ко до десны.

Как показывают клинические наблюдения, оп­тимальный вариант можно выбрать лишь при инди­видуальном подходе. При плотном прилегании дес­ны к зубу, как это бывает у молодых пациентов, £-продвижение края коронки под десну нарушает целостность зубодесневого прикрепления и цирку­лярной связки. Особенно опасным является рас­сечение краем коронки межзубных связок (lig interdentale), обеспечивающих непрерывность зуб­ной дуги и имеющих особое значение для устойчи­вости зуба в лунке. Последствием травмы зубодес­невого прикрепления может быть хроническое воспаление десны и образование патологических десневых и костных карманов. Таким образом, у молодых людей со здоровым пародонтом продви­жение края коронки под десну должно быть мини­мальным (0,1—0,2 мм).

У больных пожилого возраста, когда появляют­ся признаки синильной (старческой) атрофии аль­веолярного отростка, или у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта, погружение края корон­ки в десневой карман может быть большим - до 0,3—0,5 мм. При этом следует иметь в виду, во-первых, форму и стадию болезни пародонта, а во-вторых, возможные исходы. Однако независимо от

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

выбранной длины, край коронки должен быть тон­ким и иметь специальный фальц, соответствующий, хотя бы приближенно, форме и глубине десневого кармана.

При припасовке коронки надо учитывать топог­рафию эмалево-цементной границы. Эмалево-це-ментная граница на контактных поверхностях ис­кривляется в сторону коронки, а на вестибулярной и оральной — в сторону корня, причем это искрив­ление больше выражено на мезиальной и вестибу­лярной, чем на дистальной и оральной поверхнос­тях. Степень искривления эмалево-цементной границы зависит от функции, которую несет дан­ный зуб. Она резче выражена на передних зубах, чем на боковых. Наибольшее искривление имеется у верхних клыков, а у верхних и нижних моляров, эмалево-цементная граница выравнивается, пре­вращаясь в почти горизонтальную линию (рис. 181).

3. Искусственная коронка, вступая в контакт со своими антагонистами, не должна повышать ме­жальвеолярную высоту. Если это происходит, то во время центральной окклюзии вся сила сокращаю­щихся мышц падает лишь на зуб, покрытый корон­кой и его антагонисты. Такая окклюзия будет пато­логической, травмирующей, что сразу же проявится в виде болей в зубе при накусывании и даже подвиж­ности его. Как только повышение будет устранено, явления травматического периодонтита быстро про­ходят.

При моделировке бугров жевательных зубов нужно учитывать возрастные особенности, У моло­дых людей бугры хорошо выражены, у пожилых,

наоборот, вследствие физиологической стираемое -ти они представлены слабо и по этой причине боковые движения нижней челюсти становятся бо­лее плавными. Красивые, хорошо выраженные буг­ры, например премоляров, при боковых движениях будут блокировать нижнюю челюсть, а сами зубы окажутся в состоянии функциональной перегрузки.

Исходя из указанных требований и производят припасовку коронки. Делают это следующим обра­зом. Коронку накладывают на зуб без особого уси­лия и постепенно доводят до десневого края.

Если край ее плотно охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее продвигают в десне-вой желобок. После этого зондом проверяют глуби­ну залегания краев коронки и, если они глубоко заходят в десневой карман или раздвигают его, что видно по резкому побледнению десневого края, производят соответствующие исправления. Если коронка шире шейки зуба, края ее нельзя подги­бать. Этим обычно добиваются лучшей фиксации, но основной недостаток не устраняется. Лучше будет, если коронку перештампуют. Если коронка узка и не полностью накладывается на зуб, края ее не следует укорачивать. Укорочение коронки при­ведет к одновременному ее расширению, что может снова сделать ее несоответствующей шейке зуба.

Кроме оценки смыкания искусственной штам­пованной коронки с зубами-антагонистами в поло­жении центральной окклюзии необходимо убедить­ся в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях. Для этого больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов. Искусственная корон­ка не должна мешать окклюзионным взаимоотно­шениям при движениях нижней челюсти. Выявле­ние возможных преждевременных контактов должно основываться на характере смыкания боковых зу­бов до протезирования.

При проверке искусственной коронки следует стремиться к восстановлению типа смыкания боко­вых зубов, свойственного данному инДивидууму. Если искусственная коронка нарушает привычный характер смыкания, ее следует исправить или пере­делать. Следует избегать появления преждевремен­ных контактов также и при передней окклюзии,

Отбеливание, шлифовка и полировка коронки. Проверенную в полости рта пациента коронку вновь передают в зуботехническую лабораторию для отбе­ливания, шлифовки и полировки.

В процессе изготовления зубных протезов про­изводят термическую обработку металлических ча­стей, что повышает и ускоряет их химическое вза­имодействие с кислородом воздуха. В результате такого воздействия на поверхности металла образу­ется окисная пленка (окалина), ухудшающая вне­шний вид металла, затрудняющая процессы обра­ботки, шлифовки и полировки поверхности.

Удаление окисной пленки со всей поверхности металлических частей, в данном случае коронкг

12 — 3176

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

осуществляется при помощи различных химичес­ких реактивов, именуемых отбелами. Взаимодей­ствие отбелов с окисной пленкой по существу явля­ется реакцией восстановления, В качестве отбелов применяют водные растворы многих кислот (соля­ной, серной, азотной и др.) и их смеси,

Для отбеливания протезов, изготовленных из сплавов золота и серебряно-палладиевых, применя­ют 40% водный раствор соляной кислоты. Изделие нагревают докрасна, а затем опускают в сосуд с раствором соляной кислоты и закрывают крышкой. Через 1—2 мин изделие извлекают из раствора и промывают в проточной воде.

Все работы с соляной кислотой следует проводить в вытяжном шкафу, так как пары ее оказывают вредные влияния на слизистую оболочку дыхатель­ных путей. Нельзя допускать попадания ее на одежду, кожу и инструменты. Следует иметь в виду, что после штамповки коронок из сплавов золота в формах, изготовленных из легкоплавких металлов, на корон­ках остаются их частицы в виде налета. Этот налет снимают путем погружения коронки в соляную кис­лоту на 2—3 минуты. Затем коронку тщательно про­мывают водой и протирают. В противном случае легкоплавкий металл при подогревании вступает в химическое соединение с золотом, в результате чего образуется отверстие в изделии или полное его сгора­ние. В качестве отбелов для обработки коронок, изготовленных из нержавеющей стали, применяют смесь, наиболее часто состоящую из 6 частей азот­ной кислоты, 47 частей соляной кислоты, 47 частей воды. В этом растворе стальные изделия кипят в течение 1—2 минут.

Отбелы взаимодействуют не только с окисной пленкой, находящейся на поверхности металла, но частично растворяют и сам металл, Поэтому во избежание порчи коронки необходимо строго со­блюдать режим отбеливания.

После отбеливания коронку шлифуют эластич­ным кругом, затем на жесткую щетку или фильц (укрепленные в шлифмашине) наносят полировочную пасту в зависимости от материала, из которого сделана коронка и заканчивают полировку мягкой нитяной щеткой «пушок». В качестве полировочных масс при­меняют нижеследующие. Окись железа или крокус (Fe₂O₃) получают при взаимодействии железного ку­пороса и щавелевой кислоты. Представляет собой порошок бурого цвета. Используется для приготовле­ния полировочной пасты, в состав которой входит 35— 45 частей окиси железа, 20 частей олеина, 15 частей стеарина и 6 частей парафина. Эта паста применяется для полировки протезов из сплавов золота и не рекомендуется для полировки изделий из нержавею­щей стали, так как крокус понижает антикоррозий­ные свойства стали.

Окись хрома — мелкозернистый порошок зеле­ного цвета. Получают путем прокаливания двухро-мовокислого калия и серы в соотношении 5: 1. Используется для изготовления полировочных паст.

Широкое распространение получили пасты, разра­ботанные Государственным оптическим институ­том (ГОИ) (табл. 11). Последние и применяются для полировки протезов из нержавеющей стали.

Фиксация искусственной коронки назубе. Перед нало­жением коронки в полости рта ее тщательно промывают перекисью водорода и дезинфицируют спиртом. Опор­ный зуб обкладывают ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке. В первую очередь его тща­тельно очищают от зубного налета, кошрьш досшючыо быстро откладывается на препарированных твердых тканях. Целесообразно производить механическую очи­стку до обкладывания зуба ватными тампонами. Это позволяет тщательно удалить зубной налет, заканчивая каждую процедуру полосканием. Остатки зубного налета можно смыть перекисью водорода. Поверхность зуба тщательно дезинфицируют спиртом и высушивают эфи­ром, если зуб не имеет пульпы. Лучшие результаты могут быть достигнуты высушиванием теплым воздухом, пода­ваемым через специальный наконечник бормашины или пустером. На заранее приготовленной стеклянной пластинке замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки. Так, в одних случаях, когда например, укрепляют коронку, плотно охватыва­ющую шейку зуба, следует замешивать цемент более жидкой консистенции, имеющий умеренную скорость затвердевания. При опасности смещения протеза, как это бывает, например, при низких клинических корон­ках естественных зубов или повышенной стираемости, цемент следует готовить более густой консистенции и выбирать быстро схватывающиеся сорта.

Приготовленный цемент вносят в коронку клини­ческим шпателем, заполняя ее примерно на одну треть. Внутренние стенки обмазывают до края корон­ки. Узкие коронки для резцов нижней челюсти запол­няют цементом с помощью гладилки. Коронку с цементом накладывают на зуб, наблюдая за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. Для этого полезно фиксировать их пальцами левой руки на определенном расстоянии от шейки зуба, а правой рукой накладывать штампованную коронку.

После наложения коронки с цементом необходи­мо сразу же проверить окклюзионные взаимоотноше­ния при центральной окклюзии. Если коронка нахо-

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

дится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят держать зубы сомкнутыми 10 — 15 минут, пока не затвердеет цемент. При применении восстановительных коронок необходимо контроли­ровать их положение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы. Антагони­сты продвигают коронку на нужное место и по мере схватывания цемента удерживают ее от смещения. Если восстановительную коронку сразу прижать к зубу, то можно получить разобщение с антагониста­ми, так как полая часть коронки с цементом над опорным зубом не будет удерживать ее на нужной высоте. Лишь при применении восстановительных коронок с литой жевательной поверхностью или цель­нолитых коронок можно не опасаться излишнего погружения их в десневой желобок. Однако способ укрепления следует продумать уже при конструирова­нии искусственной коронки.

Для лучшей фиксации штампованной коронки некоторые врачи пользуются ватными тампонами или деревянными палочками. На наш взгляд, это может привести к смещению фиксируемых цементом проте­зов из-за появления опосредованного контакта между зубами-антагонистами, нарушающего привычные окклюзионные взаимоотношения. При фиксации штампованной коронки не следует сразу проверять характер окютюзионных контактов при боковых окк-люзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного затверде­вания цемента необходимо проверить точность вос­становления окклюзионных взаимоотношений. Ос­татки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубные про­межутки. Во избежание травмы десны движение ин­струмента должно быть направлено от десны к режу­щему краю или жевательной поверхности. Не следует при этом прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки, если цемент схватился еще недостаточно прочно. Остатки цемента на повер­хности полированной коронки легко смываются ват­ным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента. Однако после применения этого средства необходимо тщательное полоскание полости рта содо-

вым раствором или обычной теплой водой с добавле­нием марганцовокислого калия. После удаления ос­татков цемента с поверхности зуба больному рекомен­дуют держать зубы сомкнутыми еще в течение 1-2 часов до полного затвердевания фиксирующего мате­риала.

Изготовление шовной коронки. Шовные коронки применяются крайне редко, в тех случаях, когда изготовить штампованную коронку невозможно ввиду необычной формы зуба (резко выраженный экватор или большая разница в размерах в области шейки и режущего края).

Шовные коронки обычно изготавливают из золо­та или платины. Они состоят из двух частей: для передней группы зубов — из губной и оральной, для боковых — из кольца и жевательной поверхности. Для изготовления штампованных частей коронки делают штамп и контрштамп из легкоплавкого сплава и отштампованные части коронки спаивают припоем.

Изготовление коронок с литой жевательной поверх­ностью. Чаще всего, когда не были разработаны мето­дики точного (прецизионного) литья, их применяли на боковые зубы. Это значительно увеличивало срок пользования, особенно при патологической стирае-мости зубов и гипертонусе жевательных мышц. Тех­ника изготовления заключалась в следующем. После изготовления и припасовки золотого кольца на жева­тельную поверхность зуба наносят размягченный моделировочный воск и получают отпечаток зубов-антагонистов. Сняв кольцо с зуба, направляют его в лабораторию для загипсовки и отливки. При этом жевательная поверхность монолитно соединяется с кольцом. Однако для большей прочности этого соеди­нения место шва следует пропаять. При значительном разрушении коронки зуба и трудности получения отпечатка шейки с помощью обычного слепка, а также для максимального восстановления ана­томической формы зуба коронку можно изготовить следующим образом. Измерив диаметр шейки зуба с помощью дентиметра, изготовляют кольцо из золота или стали, которое припасовывают на зубе. При этом уточняют рельеф шейки зуба, глубину продвижения в десневой желобок и окклюзионные соотношения. Затем кольцо наполняют синим воском, получают отпечаток зубов-антагонистов и снимают гипсовые

а б в

Рис. 182. Изготовление коронки по кольцу с литой жевательной поверхностью:

а — незначительное разрушение зуба; б — значительное разрушение зуба; в — установка литника; 1 — синий воск; 2 — кольцо; 3~ промежуточный слой воска; 4 — культя зуба.

12*

J

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

слешей с обеих челюстей. На рабочей модели, куда перешло кольцо, выплавляют воск, снимают кольцо и, смазав вазелином или маслом гипсовую культю зуба, снова надевают кольцо на прежнее место. Затем моделировочным воском, соблюдая соотношения с зубами-антагонистами, моделируют жевательную и боковые поверхности зуба, восстанавливая его анато­мическую форму (рис. 182). Кольцо осторожно сни­мают с модели вместе с отмоделированной восковой частью, устанавливают литник и формуют в кювету для замены воска металлом. При этом расплавленный металл монолитно соединяется с кольцом и образует коронку, у которой все поверхности имеют значитель­ную толщину, за исключением придесневой части.

Таким образом, резюмируя, следует отметить, что при изготовлении металлической штампован­ной коронки проводится ряд клинико-лаборатор-ных этапов в определенной последовательности. Клинических этапов может быть 3—4 и лаборатор­ных 2—3 в зависимости от метода определения

центральной окклюзии, то есть посредством воско­вых шаблонов с прикусными валиками или без них. Разновидностью штампованных являются корон­ки с литой жевательной поверхностью, применяемые при необходимости увеличения межальвеолярной высоты; например, при патологической стираемости. В этом случае коронки штампуются без моделировки культи зуба по высоте, а жевательная поверхность делается литой и соединяется со штампованной ко­ронкой (колпачком) путем паяния, лучше бесприпой-ным способом. Возможны и другие варианты, в час­тности, с изготовлением металлического каркаса по типу окончатой коронки или колпачка с решетчатой жевательной поверхностью (рис. 183, б) и последую­щим их покрытием пластмассой(рис. 183, в, г). Метал­лическая основа может быть изготовлена и методом литья с последующим нанесением пластмассы (рис. 183, д). Особенностью препарирования зуба под ли­тую металлическую коронку или металлопластмассо-вую является большее сошлифовывание твердых тка­ней зуба. Такие коронки могут доходить только до

Рис. 183. Коронки, применяемые при сниженной межальвеолярной высоте (например, при патологической стираемости):

а — каркас окончатой коронки из металла; 6 — штампованный колпачок с отверстиями на жевательной поверхности; в, г — те же конструкции (а, б) с нанесенной пластмассой; д — цельнолитой каркас металлопластмассовой коронки. На средней и нижней части рисунка несъемные протезы типа штифтовых и колпачковых с литой окклюзионной частью для восстановления коронки зуба.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Рис. 184. Процесс изготовления коронки и капп гальваническим путем: а — заготовка гипсовой модели коронки зуба; б — нерабочая часть модели изолирована лаком; в — модели коронок зубов укреплены на подвески для погружения в ванну; г —металлическая коронка после отложения металла.

десны в том случае, если сохранена пришеечная часть и делается уступ, а если нет, то она заходит под десну на 0,3 мм, но не более 0,5мм.

Изготовление коронки гальваническим путем. После­довательность изготовления коронки гальваническим путем: изготовление металлической формы, монтаж формы для укрепления на подвеске, обезжиривание, меднение формы, осаждение основного сплава, выплав­ление коронки из легкоплавкого металла, теплообработ-ка готовой коронки, электрополировка коронки.

Металлический штамп изготовляют по техноло­гии, принятой в зубопротезной технике: воском восстанавливают коронку в гипсовой модели, затем вырезают ее, образуют гипсовую форму, из которой удаляют заготовку, в форму заливают легкоплавкий металл. В последний до затвердения устанавливают контактный винт (рис. 184). Форму из легкоплавко­го металла извлекают из гипсового ложа. Поверх­ность металлической формы зуба, на которую не нужно откладывать металл, покрывают изоляци­онным лаком. После этого укрепляют форму на подвеске. На одной подвеске можно укреплять большое количество коронок. После укрепления на подвеске ее вместе с формами обезжиривают в растворе эмульгатора ОП7 или в каком-либо мою­щем растворе. Обезжиренную подвеску помещают в ванну для меднения, меднением сглаживают повер­хность формы. После осаждения меди (10—20 мкм) подвеску извлекают из ванны и промывают в горя­чей воде, а затем ее снова вывешивают в ванну для наращивания основного сплава. После осаждения слоя нужной толщины (0,25-0,30 мм) подвеску

извлекают из ванны, промывают в горячей воде и отделяют коронки от подвески, затем на пламени горелки выплавляют легкоплавкий металл, обреза­ют излишки металла по краю коронки и подвергают коронку электрополировке. Если коронка изготов­лена из сплава, подвергающегося коррозии, то ее хромируют.

По описанному методу можно изготовить кап­пу, колпачки для изготовления коронок из фарфора и коронки со штифтом.

Пластмассовые коронки

Говоря о показаниях к применению вообще искусственных коронок, мы частично обсуждали и вопрос о показаниях к применению пластмассовых коронок. В дополнение к этому считаем необходи­мым отметить следующее. Отличаясь хорошими эстетическими свойствами, пластмассовые корон­ки уступают в прочности другим видам подобных протезов. Однако при правильной оценке клини-

зуба и хорошем техническом исполнении протеза можно добиться высокого качества.

Общим показанием к их применению являются эстетические требования, но должны быть определен­ные клинические условия, при отсутствии которых лучше не делать этот протез. В частности, при низкой широкой клинической коронке, патологической сти-

б г

Рис. 185. Слой твердых тканей, снимаемый при подготовке зубов под штампованные и пластмассовые коронки: а, б — центральный резец верхней челюсти, подготовленный под штампованную коронку (вид спереди и сбоку). Черным цветом закрашены участки, восстановленные воском; в, г центральный резец, подготовленный под пластмассовую коронку (вид спереди и сбоку). Штриховкой показана пластмассовая коронка.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

раемости зубов, аллергии, глубоком прикусе и отсут­ствии боковых зубов, являющихся относительными противопоказаниями. Наличие дефектов в боковых отделах зубного ряда, особенно I-II классы по Кенне­ди, — тоже относительное противопоказание.

Особенности препарирования зуба. Учитывая не­обходимость изготовления более прочной пласт­массовой коронки, следует сошлифовать ткани зуба на большую толщину. Исходным ориентиром мо­жет служить зуб, подготовленный под штампован­ную коронку (рис. 185). При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом запол­няется фиксирующим цементом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически пол­ностью восстанавливается материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фик­сации искусственной коронки.

Лучше препарировать зуб с уступом. Однако этот метод требует большого искусства, поэтому ортопеды чаще делают без уступа. Хотя эта методи­ка показана тогда, когда пришеечная часть зуба поражена кариесом и уступ сделать невозможно.

С жевательной поверхности или режущего края снимают слой ткани зуба толщиной примерно до 1,5 мм. Особенно внимательно удаляют твердые ткани с небной поверхности передних зубов, где есть опасность вскрыть полость зуба. Разобщение с антагонистами должно быть в пределах 1—1,5 мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовыва-ют с таким расчетом, чтобы получить едва выражен­ный конус (наклон не более 3—5 градусов). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. В конце препарирования тщательно сглаживают острые утлы и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами как при центральной окклю­зии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Затем приступают к получению оттисков. При изго­товлении пластмассовых коронок наилучшие ре­зультаты дают оттиск из альгинатных материалов или двойной. Определяют цвет пластмассы и на этом заканчивается первый клинический этап.

Технология изготовления пластмассовой коронки. Полученные в клинике оттиски используют для приготовления рабочей модели. Точность пласт­массовой коронки во многом зависит от прочности материала, используемого для модели. Предпочте­ние отдают наиболее прочным сортам гипса — мра­морному, супергипсу и другим; а также цементам (комбинированная модель). Для изготовления пос­ледней из фосфат-цемента формируют в оттиске зубы, на которые планируются коронки. Затем встав­ляют в незатвердевший цемент изогнутую под углом проволоку толщиной 1,5 мм для лучшего соедине­ния с гипсом, которым и заполняют весь оттиск.

Оценивая качество полученной рабочей модели,

особое внимание уделяют точности отображения зубодесневой бороздки. Существующая практика гравировки шейки зуба любым способом приводит к повреждению гипса и нарушению точности полу­ченного отпечатка. В связи с этим следует признать наиболее перспективной методику не гравировки шейки, а срезания десневого края (рис. 186, б) до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороз­дке. После подготовки пришеечной части зуба, направленной на обеспечение минимального по­гружения края пластмассовой коронки в десневой желобок (не более 0,5 мм), осуществляют моделиро­вание анатомической формы с помощью бесцвет­ного воска. Восковую репродукцию будущей искус­ственной коронки делают увеличенной в объеме в расчете на отделку пластмассы после полимеризации, восстанавливая при этом плотный контакт с антаго­нистами и рядом стоящими зубами.

Опорный зуб с восковой репродукцией искусст­венной коронки вырезают из гипсовой модели вме­сте с рядом стоящими зубами в виде блока. Конусо-ооразно срезают примыкающие к боскобок модели гипсовые зубы (рис. 187), и весь гипсовый блок гипсуют в специальной кювете одним из способов,

а б в

Рис. 186. Подготовка гипсовой модели для

изготовления пластмассовой коронки: а — модель препарированного зуба с десневым краем; б — границы удаления десневого валика (закрашены черным цветом); в — моделировка восковой модели пластмассовой коронки и ее отношение к открытой десневой бороздке.

Рис. 187. Фрагмент гипсовой модели с восковой репродукцией пластмассовой коронки, подготовленный для гипсовки в кювете. Крайние зубы с внешних сторон конусообразно срезаны.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

в г

Рис. 188. Виды гипсовки восковой модели пластмассовой коронки в кювете:

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 952 | Нарушение авторских прав