АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Причина (ошибка)

Травма десневого края или зубо-десневого соединения: 1) при со­здании уступа; 2) неправильно припасованным кольцом; 3) не­правильно изготовленной временной коронкой; 4) неров­ным острым краем фарфоровой коронки.

Случайное вскрытие пульпы в процессе препарирования из-за несоблюдения зон безопасности. Термический ожог пульпы при нарушении режима пре­парирования.

Химический ожог пульпы при изготовлении временной коронки с использованием самотвердеющей акриловой пластмассы.

Недостаточное препарирование тканей зуба при создании межок-клюзионного пространства. Неровная поверхность коронко-вой части зуба и уступа, поднут­рения в результате некачествен­ного препарирования. Неправильное окклюзионное со­отношение.

Неточное изготовление платино­вого колпачка.

Недостаточная конденсация фар­форовой массы.

Нарушение режима обжига фар­форовой массы.

Неправильное определение или нарушение условий определе­ния цвета зуба в клинике (speiv / суток, освещенность и др.)

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

цовкой. Название «керамика» появилось, по-видимо­му, еще с доисторических времен, когда человек, подвергая воздействию огня изделия из глины обра­тил внимание на их прочность и сохраняемость фор­мы. Греки довели мастерство работы с глиной до совершенства. Начиная с VII века до н.э. в особой части Афин, называвшейся Keramikos, жили гончары, которых именовали kerameus, а их изделия keramos. Отсюда и возникло понятие «керамика» (Breustedt A., 1963). Следующей стадией совершенствования кера­мики было изготовление китайскими умельцами фар­фора — одной из лучших керамических масс. Впервые мысль о возможности соединить неподатливый и прочный металл с фарфором возникла около двух с половиной веков назад у Пьера Фошара (Франция, 1728). Он проводил опыты по соединению керамичес­кой массы с металлом (золотом и платиной), приме­няя метод эмалирования.

Для изготовления металлокерамических проте­зов применяют сплавы благородных и неблагород­ных металлов. Условием соединения сплава с фар­фором является идентичность коэффициента термического расширения. Из существующих тео­рий соединения фарфора с металлом наиболее ве­роятной считается теория взаимного проникнове­ния металла в фарфор и наоборот под действием высоких температур.

В настоящее время используется около 100 раз­личных сплавов для металлокерамических проте­зов. К ним предъявляются следующие требования:

— температура плавления сплава выше темпера­
туры обжига фарфора;

- разница коэффициентов термического расши­
рения сплава и фарфора в пределах 10xlO~⁷°~'C:

- способность к соединению с фарфором;

- удовлетворительные прочностные качества;

- Удовлетворительные литейные свойства;

- коррозийная стойкость;

— совместимость с тканями полости рта.

Сплавы для металлокерамических протезов де­лятся на две основные группы — благородные и неблагородные. Небольшую промежуточную груп­пу составляют полублагородные сплавы, то есть сплавы с низким содержанием золота.

1. Благородные сплавы (Au-Pt, Ag-Pd). Золото и
платина составляют в этих сплавах до 97%. Напри­
мер, «Дегудент» и «Дегудент-универсал».

2. Неблагородные сплавы (основа Ni-Cr, Co-Cr).

2.1. Никель-хромовые сплавы - НХС-1, ХН 82
ЮДС, Wiron-77, 88, 99.

2.2. Кобачьтохромовые сплавы - КХС, Witallium,
целлит. В 1960 г. Джонстон впервые описал небла­
городные сплавы для металлокерамики и показал их
преимущества над благородными. У неблагородных
сплавов лучше механические свойства (твердость,
упругость), меньше удельный вес, незначительное
термическое расширение, невысокая стоимость.
Недостатки неблагородных сплавов: трудность об­
работки; большая твердость; более высокая темпе-

ратура плавления, чем у благородных сплавов (при­мерно на 500°С); химически более реактивны; хуже литейные свойства.

Металлокерамические протезы в высокой сте­пени отвечают эстетическим и функциональным требованиям. Эти свойства обеспечиваются тем, что с помощью фарфора удается воспроизвести есте­ственный цвет зубов пациента. Благодаря возмож­ности восстановления оптимальных взаимоотно­шений между высотой и формой коронки зуба предотвращается разрушение тканей пародонта или возникновение пришеечного кариеса зубов.

Показания к изготовлению металлокерамичес­ких протезов в большинстве случаев совпадают с показаниями к фарфоровым коронкам, так как основной целью их применения также является достижение высокого эстетического эффекта. В то же время, благодаря преимуществу цельнолитой основы протезов — высокой прочности комплекса металла и керамики, показания к их применению значительно расширяются. Металлокерамические протезы можно широко использовать для устране­ния дефектов зубных рядов в области как фронталь­ных, так и жевательных зубов, с учетом особеннос­тей и возможности препарирования.

С учетом выше описанных показаний к изготов­лению любых коронок, показания к применению металлокерамических могут быть определены сле­дующим образом:

1. Нарушения анатомической формы и цвета
коронок естественных зубов вследствие как приоб­
ретенных патологических состояний (кариес, трав­
ма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов
при флюорозе, после пломбирования или приема
лекарств — «тетрациклиновые зубы» и др.), так и
врожденных (аномалии величины, формы, положе­
ния зубов, структуры твердых тканей — наслед­
ственные поражения эмалевого покрова (несовер­
шенный амелогенез), болезнь Капдепона и др.).

2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.

3. Наличие металлических несъемных протезов,
нуждающихся в замене.

4. Небольшие включенные дефекты в передних
и переднебоковых отделах зубных рядов.

5. Явления аллергии к пластмассовым облицов­
кам несъемных протезов.

6. Во всех вышеперечисленных случаях Металло­
керамические коронки показаны при условии дос­
таточной толщины стенок зубов (опорные зубы
должны иметь выраженные по размерам клиничес­
кие коронки, когда сошлифовывание их твердых
тканей на толщину металлокерамической коронки
возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Абсолютно противопоказано применение ме­таллокерамических протезов в следующих случаях:

1) протезирование недепульпированных зубов
детей и подростков;

2) низкие, мелкие или плоские клинические
коронки зубов с тонкими стенками, при которых

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 213

невозможно сошлифовывать твердые ткани на тол­щину металлокерамической коронки без вскрытия полости;

3) большие дефекты зубных рядов (при отсут­ствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мосто-видного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям, по мне­нию В. И. Буланова с соавторами (1991), могут быть отнесены:

1) аномалии прикуса с глубоким резцовым пере­
крытием;

2) резцы нижней челюсти с живой пульпой и
невысокой клинической коронкой;

3) повышенная стираемость твердых тканей зубов;

4) парафункции жевательных мышц.

Вряд ли следует недооценивать шинирующие свойства металлокерамических протезов.

В специальной литературе обсуждается и весьма важный вопрос о показаниях к деггульпированию зубов перед наложением металлокерамических проте­зов. Дело в том, что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровожда­ется удалением достаточно большого слоя твердых тканей. Подготовленная культя оказывается су­щественно ослабленной по двум причинам. Во-пер­вых, полость зуба заполняется пломбировочным ма­териалом, уступающим в прочности дентину. Во-вторых, после депульпирования резко снижается прочность твердых тканей зуба, поскольку нарушает­ся нормальное течение в них обменных процессов.

Даже у молодых пациентов целесообразно сохра­нять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить ме­таллокерамическую искусственную коронку. Однако при подготовке зубов у этой группы пациентов осо­бенно тщательно следует соблюдать режим препари­рования, избегая возможных ошибок. Большую роль здесь играет правильно подобранный метод обезболи­вания. После подготовки зубов обязательно примене-

ние временных искусственных (провизорных) коро­нок, защищающих оперированные твердые ткани от воздействия окружающей среды и предупреждающих развитие воспалительных изменений пульпы.

Ортопедическое лечение с применением метал­локерамических коронок состоит из ряда клиничес­ких и лабораторных этапов, которые включают следующие манипуляции: препарирование зубов, получение оттисков, изготовление провизорных ко­ронок на препарированные зубы, получение раз­борных комбинированных моделей, изготовление пластмассового колпачка, моделирование и отлив­ка металлического каркаса; его припасовка во рту, облицовка каркаса керамикой, припасовка и нало­жение готового протеза.

Подготовка зубов под металлокераммческие корон­ки. Многие авторы сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба одинакова для фарфоро­вой, пластмассовой и литой комбинированной, в том числе и металлокерамической, коронок. Таким обра­зом, при протезировании металлокерамическими ко­ронками может быть использована методика полго­товки естественных зубов под фарфоровые коронки, подробно описанная выше (гл. 5). Здесь же полезно привести некоторые особенности подготовки зубов с учетом возраста пациента и конструкции протеза в зависимости от величины обрабатываемой поверхно­сти. Следует помнить, что контактные поверхности препарируются на конус под углом не более 5—7 градусов. Для быстрого определения конусности пре­парируемого зуба можно использовать предложенный Г. И. Рогожниковым (1994) «Шаблон для определения конусности апроксимальных поверхностей при одон­топрепарировании». Пользоваться данным устрой­ством просто: препарирование аппроксимальных по­верхностей осуществляется до появления плоскостного контакта с боковой поверхностью шаблона при нали­чии точечных соприкосновений в пришеечной обла­сти и на апроксимальной поверхности соседнего зуба (рис. 228).

Приступая к протезированию, важно точно пред-

Рис. 228. Схема определения конусности апроксимальных поверхностей при одонтопрепарировании с помощью шаблона.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

ставить объем вмешательства, который зависит не только от толщины колпачка (она всегда примерно одинакова), но и от места расположения фарфоро­вой облицовки (рис. 229).

Важное значение имеет формирование края ме-таллокерамической коронки, его расположение, тол­щина и конфигурация, а следовательно препарирова­ние зуба без уступа или с уступом в пришеечной области, его форма, ширина и протяженность по периметру. Толщина и длина края коронки, вводимой в зубодесневой желобок, должны соответствовать физиологическим параметрам последнего, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности. Для создания соответствующих парамет­ров края коронки и зубодесневого желобка возможны два варианта. При препарировании зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» за счет керамического покрытия на участке погружения. Второй путь — обработка зуба с созданием уступа, уровень которого определяется в зависимости от глубины желобка, а ширина адекватна состоянию свободного края десны. Может быть и компромиссное решение, а именно уступ создается не круговой, а частичный, в ряде случаев целесообразна подготовка уступа неодинаковой ширины на всем протяжении шейки зуба (рис. 230).

Решение о формировании кругового уступа или частичного (только с вестибулярной и сходящего на нет с контактных сторон) решает врач, исходя из клинической картины. Причем уступ может быть прямой, скошенный, с выемкой и комбинированный. Клиницисты предлагают различные виды уступов -под углом 90° и 135°, желобообразный, под углом 90° со скосом в 45° и символ уступа (рис. 231). Чаще всего применяют уступ, скошенный под углом 135 градусов по отношению к продольной оси зуба. Начало скоса находится на уровне края десны, а окончание - на уровне середины десневой щели. На апроксимальных поверхностях зубов уступ-скос может создаваться ча­стично, повторяя контуры десневого сосочка, и нахо­дится на уровне половины глубины десневого желоб­ка. Ширину уступа определяют в зависимости от анатомических особенностей и толщины стенок по­лости препарируемого зуба. Ширина может колебать­ся в пределах 0,5—1,0 мм. Надо учитывать, что созда­вая уступ, можно повредить пульпу. Следует помнить, что создание уступа уменьшает возможность раздра­жения тканей десны краем коронки, увеличивает прочность последней и улучшает эстетические требо­вания, исключая просвечивание края металлического каркаса. В зависимости от клинической картины уступ может не делаться на боковых зубах при нали­чии пришеечного каркаса, недостаточной высоте кли­нической коронки, незначительной толщине стенок полости зуба, что характерно для лиц молодого возра­ста. Все более широкую популярность получает под­готовка естественных зубов без уступа. Это прежде всего связано со стремлением упростить методику

Рис. 230. Размеры к протяженность уступа:

а — уступ одинаковой ширины вокруг всей коронки; б — уступ только на губной и оральной поверхностях зуба; в — уступ, суженный с контактных сторон.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 215

подготовки зубов под металлокерамичесюге коронки. Препарирование зубов с уступом требует от врача высокого профессионального мастерства. Однако уро­вень практической подготовки и таланта врачей-специалистов может существенно различаться. По­этому овладение методикой препарирования зубов с уступом требует от врача максимального напряжения его индивидуальных способностей. В то же время считаем необходимым отметить, что и методика под­готовки зубов без уступа считается упрощенной весь­ма условно, так как снятие твердых тканей в прише-ечной области требует достаточно ясного представления о поставленной задаче. Нужно снять именно такое количество твердых тканей зуба, которое необходимо для размещения металлокерамической коронки без искусственного увеличения ее объема.

Большое значение имеет режим препарирова­ния зуба. Эмаль и поверхностные слои дентина сошлифовывают турбинной бормашиной. Однако с увеличением толщины слоя снимаемых тканей ско­рость вращения бора должна уменьшаться. Форми-

-рование уступа и окончательное оформление поверхности

проводят на минимальных оборотах с применением мелкозернистого инструмента (рис. 232) или, как советуют некоторые авторы, даже вручную с помощью специальных скребков. Это предохранит пульпу зуба от ожога. Как показали исследования, проведенные В. С. Погодиным (1968), препарирование зуба, даже при соблюдении правил обработки, вызывает раздражение пульпы в виде расширения сосудов, небольшого отека и выхода из капилляров в окружающую соединительную ткань единичных лейкоцитов. Е. И. Гаврилов назывз?-это состояние «начальной фазой асептического к ~ паления» и считает его обратимым.

После завершения препарирования приступают к снятию двойного оттиска или по кольцу, методика которых была описана выше, на опорные зубы изготавливают защитные коронки.

Методика получения оттисков. Оттиск для изго­товления металлокерамической коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и переда­вать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика получения двойного от­тиска.

В лаборатории по оттискам изготавливают раз­борные модели и приступают к моделированию каркаса коронки. Вначале гипсовую модель препа­рированного зуба покрывают специальным лаком (можно использовать лак для ногтей), который позволяет в последующем компенсировать усадку сплава, применяемого для литья протеза. Первый слой лака наносят на опорный зуб ниже уступа на 2—3 мм, второй — не доходя до уступа 1 мм. Затем по этой культе для предотвращения деформации восковой модели каркаса коронки изготавлив'.ют пластмассовые колпачки. Для этого используют полимерные пластинки из беззольной пластмассы

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

толщиной 0,1 и 0,6 мм. Первая, обращенная к культе зуба, пластинка (0,1мм) частично компенси­рует объемную усадку металла. Вторая (0,6мм) по­вышает чистоту отливаемого изделия, придает воско­вой модели жесткость и уменьшает возможность деформации последней. Обе пластинки укрепляют в специальном зажиме и разогревают на газовой (спиртовой) горелке (заготовка толщиной 0,6 мм обращена к пламени) до появления прозрачности по всей поверхности пластмассы (рис. 233). Разог­ретые пластинки штампуют в виде колпачка, ис­пользуя гипсовую культю зуба как штамп, а техни­ческий вазелин или мольдин, которые помещены в кювету, как контрштамп. Колпачки снимают со штампа и подрезают на 0,5—1 мм выше уступа, контролируя степень подрезания на гипсовой моде­ли зуба (рис. 234). Колпачок из тонкой пластинки (0,1 мм) дополнительно подрезают на 2—3 мм выше уступа зуба. Затем оба колпачка устанавливают на гипсовую модель зуба и моделируют каркас корон­ки воском «Модевакс». Последний состоит из 3 видов воска: красного низкой твсппости — для мо­делирования пришеечной части коронки, зеленого твердого — для моделирования остальной части каркаса коронок, синего средней твердости — для моделирования промежуточной части, если речь идет о мостовидном протезе. Пришеечную часть культи восстанавливают красным воском заподли­цо с уступом, а зеленым создают анатомическую форму коронки с учетом толщины будущей фарфо­ровой облицовки. Средняя толщина отмоделиро-вакных коронок должна составлять около 0,4— 0,5 мм (необходимо учитывать, что пластмассовая пластинка при изготовлении колпачка растягивает­ся и становит сятоньше, примерно 0,3 мм). Рассто­яние от поверхности смоделированной восковой композиции каркаса до зубов-антагонистов должно быть не более 2 мм.

Остов колпачка может быть целиком смоделиро­ван из воска по следующей методике. После нанесе­ния на культю зуба двух слоев компенсационного лака ее покрывают тонким слоем вазелинового масла и несколько раз опускают б расплавленный моделиро-вочный воск в специальной емкости. Воск наслаива­ют до получения необходимой толщины так, чтобы он полностью покрывал культю вместе с уступом. Кор­рекция толщины и формы воскового колпачка осуще­ствляется путем наслоения или снятия воска специ­альным моделировочным инструментом, например, глазным скальпелем.

Моделирование колпачка, выполняющего роль металлического каркаса и несущего на себе керами­ческое покрытие, имеет ряд особенностей. Для улуч­шения теплоотдачи и сокращения площади керами­ческого покрытия на колпачке необходимо моделировать место перехода металла в облигавоч-iryro часть. Этот участок называют по-разному, но чаще всего он обозначается как «воротничок» или «гирлянда». Ширина и толщина его определяются у

каждого больного индивидуально перед протезирова­нием.

Поверхность восковой репродукции колпачка долж­на быть гладкой, не иметь плоских граней. В придесне-вой части колпачка и в месте перехода керамического покрытия в каркас на оральной и боковых поверхностях моделируется небольшой скошенный уступ. Следует избегать формирования уступа в месте соединения кера­мики с каркасом на окюпозионных поверхностях в зоне контакта зубов-антагонистов.

На восковой или пластмассовой заготовке колпачка моделируется литниковая система и по общепринятой методике конструкция заменяется на металл.

Затем абразивными головками обрабатывают все его поверхности, одновременно проверяя плав­ность их переходов и толщину стенок (она должна

Рис. 233. Изготовление пластмассового колпачка: вдавливание модельной культи препарированного зуба в пластмассовые диски.

а 6 в

Рис. 234. Изготовление колпачка:

а — двуслойный пластмассовый колпачок на модели; б — наружные колпачок укорочен и восстановлен в обласпи уступа моделировочным воском; в — моделировка восковой репродукции колпачка после предварительною нанесения компенсационною лака на модель культи препарированного зуба.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 217

быть не менее 0,3 мм). При высоком качестве литья обработанная поверхность не имеет литьевых пор, раковин или недоливов. Если же подобные дефекты обнаружены, каркас подлежит переделке. Попытка использовать недоброкачественный каркас для об­лицовки керамикой приводит, как правило, к отка­лыванию покрытия, а переделка уже готового про­теза вызывает большие затруднения.

Отвечающие всем требованиям колпачок тща­тельно припасовывается на рабочей модели до тех пор, пока он не будет плотно прилегать к ней. Ориентиром является точное установление края каркаса на уступе в пришеечной части модельной культи зуба. Зазор между колпачком и зубом-анта­гонистом должен быть 1,5—2 мм. Качество изготов­ления металлического колпачка проверяется в кли­нике. Для этого рабочую модель вместе с колпачком передают врачу. Следующий этап клинический, то есть припасовка металлического каркаса во рту.

Припасовка литого колпачка. Литой колпачок тщательно осматривают на модели, обращая внима­ние на качество отливки и обработки его наружной поверхности. Здесь же проверяют точность припа­совки к гипсовой модели зуба. После этого оцени­вают положение колпачка по отношению к антаго­нистам и рядом стоящим зубам, исходя из толщины будущего керамического покрытия. Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7—2,0 мм. На гипсовых моделях челюстей, фиксированных в артикуляторе, определяют пространство между колпачком и окру­жающими его зубами — рядом стоящими и антаго­нистами. В тех случаях, когда щель между кол­пачком и соседними зубами, включая и антагонисты, явно недостотачна для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорного зуба, когда слой удаляемых тканей не соответствует толщине метал-локерамической коронки. Во-вторых, толстый ли­той колпачок также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики. И в-третьих, существенно сокращает место для обли­цовки неточная припасовка литого колпачка на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин решается вопрос о спо­собе устранения дефекта. Колпачок, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на зубе в полости рта.

Исключительно редко литой колпачок сразу, без предварительной припасовки, накладывается точно на подготовленный зуб. Не всегда мелкие неточно­сти можно легко и быстро обнаружить. Именно в этих случаях приходится прибегать к кропотливой процедуре последовательной припасовки литого колпачка. Для этого влажную копировальную бума­гу подкладывают под колпачок (красящим слоем к внутренней его поверхности) и накладывают на опорный зуб. Получив отпечатки участков внутрен­ней поверхности, препятствующих наложению, их

сошлифовывают алмазными головками (цилиндри­ческими или в форме усеченного конуса). Манипуля­цию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой колпачок не будет точно устанавливаться на место. После этого необходимо проверить точность прилегания колпачка к пришеечной части зуба. После припасовки колпачок возвращают в лабора­торию для нанесения фарфорового покрытия.

Технология фарфорового покрытия. Поверхность металлического колпачка тщательно шлифуют ал­мазными головками и обрабатывают в пескоструй­ном аппарате. При этом частицы абразива очищают поверхность металла и делают ее шероховатой, что значительно увеличивает площадь контакта с кера­микой. Колпачок из кобальтохромового сплава об­рабатывают корундом с диаметром частиц 200-300 мкм при давлении в 5—6 атм в течение 1 мин. Затем колпачок очищают от частиц песка кипячением в дистиллированной воде 3—5 мин и обезжиривают этиловым эфиром уксусной кислоты (этилацетат). После обезжиривания каркас удерживают специ-альным зажимом. Касание металлической поверх­ности руками нарушает чистоту металла. Высушен­ный колпачок подвергают обжигу с целью создания окисной пленки, которая необходима для прочного соединения металла с фарфором. Для этого метал­лический каркас коронки помещают в печь для обжига фарфора и выдерживают при температуре 980— 1000°С в течении 10-15 мин. Кроме того, термическая обработка способствует снятию внут­ренних напряжений в металле и одновременно является показателем качества механической и хи­мической обработки каркаса. После термической обработки металлический каркас из сплава КХУ покрывается разномерным слоем темно-зеле ой или почти черной окисной пленки. При образова­нии неравномерной окисной пленки каркас необ­ходимо вновь подвергнуть пескоструйной обработ­ке, промывке, обезжириванию и термическому обжигу. Всегда следует иметь в виду, что для каждо­го вида сплава и керамической массы существует свой режим термообработки.

Рекомендуется следующая методика нанесения и спекания керамического покрытия. Порошок ба­зисной или грунтовой массы для получения так называемого опакового слоя смешивают с дистил­лированной водой до сметанообразной или каши-цеподобной консистенции на специальной керами­ческой пластинке с ячейками. Кисточкой или шпателем приготовленную смесь наносят на повер­хность колпачка ровным слоем, конденсируя ее рифленым шпателем. Для этого шпатель с рифле­ной поверхностью ручки (рис. 223) перемещают по инструменту, удерживающему каркас (пинцет, кор­нцанг). Лишнюю влагу удаляют фильтровальной бумагой или косметическими салфетками. Толщи­на нанесенного грунтового слоя должна быть мики-мальной. Колпачок с грунтовым слоем у,та-навливают на керамическую подставку (тре*,р) и

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

проводят предварительный прогрев' у входа печи при 980110°С в течении 4—5 мин. Вакуумный обжиг осуществляется дважды с контрольным осмотром между ними для предотвращения просвечивания металлического каркаса. Каркас выдерживают еще 30 сек и затем вынимают из печи, медленно охлаж­дая на воздухе до комнатной температуры.

Обязательно повторное нанесение грунтового слоя, направленное на закрытие трещин, усадочных впадин и предотвращение просвечивания металла. В целом же следует стремиться к выполнению всех перечис­ленных требований при минимальной толщине грун­тового слоя, имея в виду и экономию места для нанесения других слоев керамического покрытия. Убедившись в высоком качестве грунтового покры­тия, переходят к моделированию и обжигу дентинно-го слоя керамики, нанося небольшими порциями, уплотняя ее рифлением и удаляя избыток влаги фильтровальной бумагой. Моделирование вестибу­лярной поверхности имеет некоторые особенности. Дентинную массу наносят до восстановления анато-

ют от режущего края к шейке зуба с таким расчетом, чтобы наслоение прозрачной (эмалевой) массы дава­ло плавный переход в дентинный слой. Восстанавли­вая дентинный слой прозрачной и стекловидной массой и определяя место перехода одной массы в другую, следует ориентироваться на цветовую гамму естественных зубов.

Вакуумный обжиг проводят при температуре в интервале, указанном в инструкции для каждой соответствующей массы.

Проверка металлокерамической коронки. Рабо­чую модель с металлокерамической коронкой пере­дают в клинику для проверки в полости рта. Оценка качества изготовленной коронки начинается с ос­мотра ее на гипсовой модели. В первую очередь обращают внимание на точность восстановления анатомической формы, на наличие межзубных кон­тактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами. Полезно еще раз оценить прилега­ние края коронки к придесневой части зуба.

Продезинфицированную металлокерамическуш коронку накладывают на зуб. Обращают внимание на точность начожения. После проверки металли­ческого колпачка препятствовать наложению ко­ронки может только керамическая масса при ее избытке на контактных поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического колпачка, прилегающем к уступу или шейке зуба. В первом случае участки излишка керамики выявля­ются с помощью копировальной бумаги, помешен­ной в межзубные промежутки и обращенной крася­щим слоем к керамике. Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаруже­на при осмотре этого участка коронки или при проверке плотности прилегания к пришеечной ча­сти зуба также с помощью копировальной бумаги. Независимо от причины лишняя керамика сошли-

фовывается фасонными алмазными головками до тех пор, пока искусственная коронка не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тща­тельно выверяется окклюзионный контакт с зуба­ми-антагонистами как при центральной, так и при других видах окклюзии.

Добившись точного установления коронки на препарированной культе зуба, обращают внимание на сходство ее с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответствую­щие исправления. Для этого алмазными фасонны­ми головками удаляют часть керамического покры­тия или наносят дополнительный слой керамики лабораторным способом.

Особое внимание уделяется соответствию цвета фарфора и естественных зубов при дневном осве­щении, без ярких солнечных лучей. В отдельных наиболее сложных случаях при необычной цвето­вой гамме естественных зубов применяются краси­тели для коррекции цвета. После этого коронка передается в лабораторию для глазурования.

вание направлено на придание керамическому по­крытию блеска, характерного для эмати естествен­ных зубов. Поверхность керамики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде. Высу­шенный протез при необходимости подкрашивают с помощью специачьных красителей, например, из набора «Колорит».

Глазурование проводят без вакуума при темпе­ратурном режиме, характерном для каждой массы. Протез медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую фарфором, полируют обычным механи­ческим способом, удаляют окатину внутри коронки и передают протез в клинику.

При глазуровании различают три стадии блеска. В первой блеск выражен нерезко. Для получения большего эффекта необходимо увеличить темпера­туру или время обжига. При второй стадии он соответствует блеску естественных зубов и считает­ся в связи с этим оптимальным. При третьей стадии блеск достигает максимальных величин и может быть сравним с отражением блестящего шарика. Наблюдающееся при этом чрезмерное оплавление керамики приводит к закруглению краев или углов, что нарушает анатомическую форму искусственной коронки. В этом случае необходимо понизить тем­пературу обжига.

К некоторым видам керамики прилагаются спе­циальные прозрачные массы, предназначенные для усиления блеска фарфора после глазурования. Эти массы или красители, нанесенные на керамику, могут затекать ннутрь коронок и после обжига мешать наложению готового протеза. Во избежание подобных ошибок протез после глазурования тщательно осмат­ривают, и если внутри коронок обнаруживаются зате­ки керамики, их осторожно удаляют, сошлифовывая алмазными фасонными головками.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 219

Рис. 235. Обработанный и полированный металлокерамический протез.

Наложение металлокерамической коронки. Это

последний клинический этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб (рис. 235). После проверки качества ее вновь де­зинфицируют и высушивают воздухом под давлени­ем. Зуб изолируют от слюны ватными или марлевы­ми тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его из-под края коронки. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения коронки. Цементом заполняют примерно треть коронки, об­мазывая им ее стенки и поверхности культи зуба. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Если контакт недостаточен, то иногда прокладыва­ют тонким ватным тампоном для более сильного смыкания. Затвердевший цемент осторожно удаля­ют через 20—30 минут, избегая повреждения краево­го пародонта. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в первые 2-3 часа после кристал­лизации цемента.

Восстановление разрушенных зубов штифтовыми конструкциями

При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования, с целью профилак­тики дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждения атрофии альвеолярных отростков. Особенно актуально оно в случаях, когда удаление корней далеко не всегда обоснованное, приводит к образованию концевого дефекта зубного ряда. При­чиной этого является, прежде всего, незыблемость и однозначность укоренившихся требований к ос­тавшейся культе зуба, в частности, необходимость

ее выстояния над уровнем десны. В определенной степени это можно объяснить сложностью и трудо­емкостью некоторых известных штифтовых конс­трукций, требующих иногда многократного посе­щения врача пациентом. Часто, однако, имеет место некомпетентность и неадекватный методический подход врача к судьбе корней при санации, особен­но по отношению к премолярам и молярам.

Особую ценность представляют корни передних зубов в связи с требованиями эстетики. Использо­вание корня - это последний шанс микропротези-ровакия.

Неминуемое разрушение десневой части корня и глубокое его расположение может быть компен­сировано ортодонтическим выдвижением его из лунки. При этом возможна внутрикостная фикса­ция штифта.

Титановые штифты, помимо типичных опера­тивно-восстановительных одонтологических задач, могут в комплексе с ними решать и эндодонтичес-кие (заполнять канал и заапикальную область), и пародонтологические (Фиксировать подвижные зубы выведением штифта в кость на 7-10 мм, так назы­ваемая эндодонто-эндоссальная или трансденталь­ная имплантация).

Штифтовый зуб представляет собой такую конст­рукцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации дру­гих несъемных протезов, например, моетовидных. Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял этот вид протеза, причем он сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков морского коня, покрытых эмалью.

Показания:

1. Чаще всего штифтовые зубы применяют для
замещения дефектов верхних передних зубов, раз­
рушенных до такой степени, что они не могут быть
восстановлены пломбами, вкладками или полными
коронками, полноценными в эстетическом отно­
шении. Следовательно, штифтовые конструкции
применяют в основном для восстановления коро­
нок зубов с большими дефектами.

2. Иногда применяют для замещения некраси­
вых или расположенных вне дуги передних зубов,
но предварительно их депульпируют и срезают ко­
ронки до такого уровня, который требуется в соот­
ветствии с конструкцией протеза.

3. Штифтовая культовая вкладка с последую­
щим изготовлением коронки, которую называют
«покрывной».

4. Штифтовый зуб в качестве опоры мостовид-
ного протеза.

5. Штифтовые конструкции в комбинации с
другими элементами для шинирования зубов лри
заболеваниях пародонта.

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

6. Штифтовая конструкция для фиксации внут-
риальвеолярных переломов корня.

7. Штифты для реплантированных зубов.

Различными авторами предложено много моди­фикаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.

1. Штифтовые конструкции, в которых надкор-
невая часть только соприкасается с культей зуба;

а) пластмассовый штифтовый зуб;

б) стандартные штифтовые конструкции (Лога-
на, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

в) паянный штифтовый зуб;

г) литой штифтовый зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсут­ствия герметичности.

2. Штифтовые зубы, при которых устье корнево­
го канала герметично закрывается вкладкой:

а) по Ильиной-Маркосян:

б) по Цитрину;

в) штифтовая культевая вкладка;

г) по Штейнбергу;

д) по Константинову.

3. Штифтовые конструкции, которые гермети­
чески закрывают культю зуба не только надкорне-
вой пластинкой, но дополнительно кольцом или
полукольцом:

а) по Ричмонду;

б) по Катцу;

в) по Ахмедову;

г) по Шаровой с соавторами;

д) по Ортону.

Существует много разновидностей штифтовых коронок, являющихся производными описанных конструкций, например штифтовая коронка Ричмон­да II или штифтовый зуб по Катцу. Она отличается от классического варианта штифтовой коронки Ричмонда I тем, что в опорной каппе отсутствует вестибулярная часть кольца. Такая опорная часть обеспечивает достаточно надежную фиксацию и более выгодна в эстетическом отношении. Весьма популярна многие годы была штифтовая коронка по Ахмедову. Она представляет собой штампован­ную окончатую коронку с корневым штифтом и облицовкой из пластмассы, или коронка по Я. Бел­кину в сочетании с корневым штифтом.

Показания к этой коронке те же, что и к штиф­товой коронке по Ричмонду, но она значительно проще в исполнении. К недостаткам следует отне­сти возможность сморщивания пластмассы над кор­нем и связанное с этим нарушение краевой точно­сти прилегания.

Любые другие конструкции или модификации имеющихся обязательно вписываются в эту класси­фикацию. Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня, опыта и искусства врача. Ос­новным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня, поэтому суще-

ствуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к состоянию последнего:

—корень должен выстоять над десной или быть
на одном уровне (это требование относительно, так
как в других случаях следует избрать иную штифто­
вую конструкцию, позволяющую провести лечение
при наличии культи ниже уровня десны);

—устойчив в лунке;

—не иметь патологических изменений в периа-
пикальных и других окружающих его тканях; стен­
ки корня должны иметь достаточную толщину и не
быть поражены кариесом или другим патологичес­
ким процессом;

- корневой канал должен быть проходим на дли­
ну, не меньшую чем высота коронки;

- не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;

— иметь не поврежденную циркулярную связку
зуба;

- корневой канал должен быть обтурирован плом­
бировочным материалом не менее чем на одну
треть от верхушечного отверстия;

— если сохранились остатки коронковой части
зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть
обработана так, чтобы не задерживать штифт после
его моделирования.

Отсутствие условий является противопоказани­ем. Следует учитывать характер прикуса, то есть при глубоком или глубоком травмирующем необходимо предварительное ортодонтическое лечение, а при наличии дефектов зубного ряда в боковых отде­лах — их замещение.

Исчерпывающую информацию в соответствии с названными требованиями можно получить лишь на основании комплексного обследования, включа­ющего знание анатомо-топографических и возрас­тных особенностей корневого канала, клиническое и рентгенологическое.

Данные морфологического исследования фор­мы корневых каналов, а также результаты клини­ческих наблюдений позволяют высказать некото­рые соображения о применении штифтов наиболее рациональных форм и параметров. Штифт должен соответствовать по форме корневому каналу и быть достаточно прочным. Минимальная толщина штиф­та должна быть не менее 0,9 мм, В качестве штифта может быть использована нержавеющая кламмер-ная или ортодонтическая проволока толщиной 1-1,8 мм. При этом припасовка производится как за счет сошлифовывания штифта, так и за счет расши­рения канала при помощи сверл, разверток, боров (рис. 240). Могут быть фабричные стандартные штифты различных типоразмеров.

Конструктивная особенность стандартных штиф­товых коронок из фарфора состоит в том, что их монтируют в волости рта из двух стандартных элемен­тов — штифта и фарфоровой коронки (рис. 238).

Стандартные штифты имеют несколько разно-

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения..

Рис. 236. Выстоящая из корневого канала часть штифта для лучшей фиксации коронковой части может иметь различную форму.

Рис. 237. Два штифта, спаянные между собой таким образом, чтобы была штыкообразная форма.

Рис. 238. Стандартные штифтовые зубы: а — коронка Логана с фабрично фиксированным штифтом; б ~ коронка Дювеля разборной конструкции, обеспечивающая возможность более точного пришлифовывания ее к корню перед укреплением цементом на штифте; в — коронка «Витанорм» разборной конструкции со ступенеобразной формой коронковой части штифта.

видностей: ступенчатые штифты, круглые, гране­ные, винтообразные (рис. 236,237). Разновидностей стандартных коронок значительно больше, ибо они различны но фасону, цвету, величине и анатомичес­ким особенностям.

Штифты по-разному соединяются с коронкой. В коронках Логана образующий штифт с насечками одним концом цементируется внутри фарфоровой коронки, а другим, коническим, - в корне. Корон­ки Дюваля крепятся на штифтах со специальной шайбой, которая входит в соответствующее углубле­ние в опорной части.

Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементиро­вана в корневом канале, а коронковая -внутри коронки при условии точного прилегания основа­ния коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штиф-товый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припасовывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (ко­ронка Логана) укрепляются на корне цементом.

Все же припасовка готовой фарфоровой корон­ки, какой бы тщательной она не была, не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Для устранения этого недостатка Дюваль предлагает пришлифовывать коронку к культе особым обра­зом, создавая в пришеечной части зуба с оральной стороны место для манжетки-гирлянды. Покрывая воском культю и закрывая им ложе, сформирован­ное с оральной стороны, удается повысить точность прилегания коронки к культе корня и механи­ческую прочность. После отливки отмоделирован-ных воском участков из металла происходит надеж­ная фиксация штифта в фарфоровой коронке в нужном положении. Одновременно вся конструк­ция точно прилегает к корню (рис. 239).

Трудности в препарировании канала корня заста­вили искать способы достижения как можно более точного соответствия между формой штифта и кана­лом корня. Эту задачу в определенной степени решило создание специальных режущих инструментов (боров и фрез) для подготовки канала корня (рис. 240), применение которых обеспечивает достаточно надеж­ную фиксацию металлического штифта в корне.

Штифты еще различают ввинчивающиеся (актив­ные) или без резьбы (их называют еще цементируемы­ми или пассивными). Ввинчивающиеся, как правило, имеют внекорневую головку, которая выполняет не­сколько задач. Во-первых, она приспособлена для захвата или ввинчивания штифта с помощью отвертки в корень. Во-вторых, она обеспечивает прочностную роль; из нее с помощью карборундовых камней моделируется культя. Петербургской фирмой «Сири­ус» предложен штифт, в котором головка и внутрикор-,. невая часть разделены. На введений в канал штифт навинчивается головка — будущая культя. В-трет.их,

222 Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения...

Рис. 239. Уточнение стандартного штифтового зуба с фарфоровой коронкой:

а — сошлифовывание фарфоровой коронки с оральной стороны для создания манжетки-гирлянды; б — схематическое изображение штифтового зуба после коррекции воском оральной и торцевой части фарфоровой коронки со штифтом; в —готовый штифтовый зуб

а б в г д

Рис. 240. Стандартные штифты и режущий инструмент для подготовки канала корня:

а — ступенеобразный штифт и бор по Hollmann; б — ступенеобразный штифт и фреза по Роз; в -ступенеобразный штифт и бор по Steinberg; г — корневой штифт и бор по Gerlach; д — R-образный штифт и бор по Reichenbach.

сложная конфигурация головки обеспечивает связь между вне- и внутрикорневыми частями.

Попытки максимально упростить изготовление штифтовых зубов и в то же время обеспечить их надежную фиксацию и высокую эстетичность при­вели к разработке стандартных металлических заго­товок — якорей с винтовой нарезкой на корневой

части. Так, английская фирма «Cofrell Company» выпускает комплекты заготовок стандартной культи со штифтом с набором отверток, фрез, каналорасши-рителей и метчиков для создания винтовой нарезки на внутренних стенках канала корня (рис. 241).

После определения пригодности корня к протези­рованию приступают к разработке канала корня и его

L

Глава 5. Этиология, патогенез, классификация дефектов зубов, методы лечения... 223

Рис. 241. Анкерная система фирмы «Cotrell

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 819 | Нарушение авторских прав