АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез. Инфекция может проникать в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим, или уриногенным, путем; 3) восходящим по стен мочевых путей

Инфекция может проникать в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим, или уриногенным, путем; 3) восходящим по стен мочевых путей. Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечник настоящее время клиническими и экспериментальными исследованиями казано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим сосудам, попадая в общий кровоток, а затем поступают снова| в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушеннном лимфооттоке из почки (например, при педункулите) происходит задержка и

размножение микроорганизмов в почечной паренхиме, т.е. создаются условия для развития пиелонефрита.

Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит. кариес, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых орган! (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит).

В интактных почках после введения в ток крови экспериментального животного кишечной палочки, протея и синегнойной палочки воспалительного процесса не возникает, т.е. кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из почки и расстройства крово- и лимфообращения в ней. Исключение составляют лишь высокопатогенные виды плазмокоагулирующих стафилококков, которые способны вызва ть ос трый гематогенный пиелонефрит и в здоровых почках.

Ранее существовало мнение о том, что при наличии бактериемии здоровы почки могут выделять бактерии с мочой (физиологическая бактериурия). Временными исследованиями этот факт не подтверждается: здоровые почки бактерий в мочу не пропускают.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением его проницаемости, вплоть до полного разрушения, проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые 2 суток заболевания пиелонефритом может быть его единственным симптомом.

В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани. Начиная с этого момента в моче (наряду со значительным количеством микроорганизмов) определяется большое число лейкоцитов. Лейкоцигурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изменениями стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев, а затем в мочу.

Признаки острого воспаления при благоприятном течении острого пиелонефрита к 7—10-му дню заболевания начинают стихать. Инфекции в клубоч­ках, как правило, нет. После лейкоцитарной инфильтрации межуточной ткани почки происходит постепенная пролиферация клеточных элементов: появляются лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, фибробласты. К концу 3 -й недели обнаруживается разрастание соединительной ткани типа грануляционной с преобладанием молодых форм соединительнотканных элементов и капилляров как в коре, так и мозговом веществе почки. К окончанию 6-й недели на месте воспаления формируется рубец (грануляционная ткань становится бедной клеточными элементами, сосудами, уплотняется и сокращается). У детей существует тесная связь между наличием пиелонефрита и пороками развития клубочков и канальцев. Врожденная незрелость нефронов (энзимопатии, наследственные иммунодефицитные состояния) создает благоприятный фон для развития инфекции.

К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к развитию пиело­нефрита у детей, относят нарушение уродинамики мочевых путей. У детей обструктивный пиелонефрит наблюдается в 92% случаев заболевания пиело­нефритом. Он сопровождается повышением внутрилоханочного давления, вследствие этого создаются условия для резорбции инфицированной мочи форникальным аппаратом с проникновением микроорганизмов в кровоток или лимфатическую систему с блокадой ее и конечным поражением интерстиция. Восходящий, или уриногенный, путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен лишь при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, частота которого у детей составляет до 80% среди других причин восходящего пути развития пиелонефрита (удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, уролитиаз и др.). Чаще этот путь отмечается при проникновении инфекции из лоханки в паренхиму почки (пиелоинтерстициальный рефлюкс). В моменты повышения давления в лоханке почки воз­будители заболевания путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови. Таким образом, и в этом случае поражение почки происходит по существу гематогенным путем, и дальнейший механизм развития воспали­тельного процесса в почке аналогичен описанному выше. Инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевым канальцам (тубулярный рефлюкс). Существенное значение в уриногенном пути инфицирования имеет феномен бактериальной адгезии, т.е. способность некоторых микроорганизмов прочно фиксироваться на эпителии мочевых путей. В этих условиях также становится возможным проникновении инфекции в почку из мочевого пузыря по просвету мочеточника путем рефлюкса.

Для возникновения пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку, необходимы предрасполагающие общие и местные факторы.

Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вялотекущие процессы любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабовирулентной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита.

Из местных факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, самыми частыми являются нарушения уро- и гемодинамики и лимфооттока.

Классификация.

Классификация разработана в урологической клинике Российского государственного медицинского университета.

Острый пиелонефрит представляет собой воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе.Вбольшинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. О первичный пиелонефрите говорят, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и о вторичном, если он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящее к нарушению оттока мочи, либо расстройству крово – и лиьфообращения в почке.

В зависимости от морфологической картины различают две стадии острого пиелонефрита: серозное и гнойное воспаление.

К тяжелым гнойным воспалительным процессам в почке относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

Клиническая картина.

Заболевание начинается внезапно, с резкого повышения температуры тела до 39-40С. Появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 518 | Нарушение авторских прав