СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО СПИННОГО МОЗГА (СЕГМЕНТАРНЫЙ АППАРАТ); СЕГМЕНТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
На поперечном срезе спинного мозга (рис. 16) центрально расположенное серое вещество ясно отличается от окружающего его белого. Серое вещество имеет форму бабочки с распростертыми крыльями или буквы Н; в центре его расположен узкий центральный канал, выстланный эпендимой, который и в норме часто оказывается облитерированным.
Та перемычка серого вещества, которая расположена кпереди от центрального канала, называется comissura grisea anterior, расположенная кзади от него — comissura grisea posterior (передняя и задняя серые спайки).
Остальная часть серого вещества делится на передние и задние рога спинного мозга. В латеральном отделе переднего рога намечается выступ серого вещества, именуемый боковым рогом (отчетливый в нижнешейном и верхнегрудном отделах); от него в направлении к заднему рогу отходит сетка тонких перекладин серого вещества — formatio reticularis, или сетчатое образование.
Серое вещество состоит из нервных клеток с их отростками и нейроглии. Основными группами клеток в сером веществе являются:
1) двигательные, или моторные, клетки передних рогов, дающие волокна передних корешков (периферические двигательные нейроны) (рис. 16, d);
2) чувствительные клетки — вторые нейроны болевой и температурной чувствительности, расположенные в заднем роге (рис. 16, а);
3) клетки (вторые нейроны) проприоцепторов мозжечка, расположенные в основании заднего рога (рис. 16, б);
4) клетки симпатических (и парасимпатических) спинальных центров (сосудодвигательные, потоотделительные и др.), разбросанные группами в различных отделах серого вещества, но, главным образом, сосредоточенные в боковых рогах (рис. 16, с). Аксоны их выходят из спинного мозга преимущественно в составе передних корешков;
5) ассоциационные клетки, относящиеся к «собственному аппарату» спинного мозга, устанавливающие межсегментарные связи и находящиеся преимущественно на периферии серого вещества.
Рис. 16. Поперечный срез спинного мозга.
1 — основной (боковой) пирамидный путь; 2 — текто-спинальный пучок; 3 — рубро-спинальный пучок; 4 — спино-таламический путь; 5 — дорсальный спино-церебеллярный путь (Флексига); 6 — вентральный спино-церебеллярный путь (Говерса); 7 — вестибуло-спинальный путь; 8 — прямой (неперекрещенный) пирамидный пучок; 9 — задний продольный пучок; 10 — пучок Голля; 11 — пучок Бурдаха. а — чувствительные клетки заднего рога; b — клетки мозжечковых проприоцепторов; с — клетки бокового рога; d — двигательные клетки переднего рога.
К сегментарному аппарату спинного мозга относится не только серое его вещество, но и входящие в область заднего — рога чувствительные задние корешки и выходящие из переднего рога двигательные, или передние, корешки. При поражении сегментарного аппарата расстройства функций наблюдаются только в пределах поврежденных сегментов 1. При этом могут наступать двигательные, чувствительные, рефлекторные, сосудистые, секреторные и трофические расстройства.
I. Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для решения вопроса о локализации и распространении процесса необходимо знать схему иннервации движений и мышц (табл. 5). Коротко соотношение между сегментами и мышцами представлено следующим образом:
I — IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;
V — VIII шейные и I — II грудные иннервируют мышцы верхних конечностей;
III — XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;
II — V поясничные и I — II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей;
III — V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы. Детальнее эти соотношения представлены в табл. 7 (по М.И. Аствацатурову).
II. Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) заднего рога и в) передней серой спайки.
Каждая мышца и каждый сегмент (дерматомер) иннервируются двигательными и чувствительными волокнами не одного сегмента, а по меньшей мере еще 2 — 3 соседних сегментов. Поэтому при ограниченном поражении 1 — 2 сегментов заметных расстройств обычно не наступает. При сегментарных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна была бы быть соответственно числу пораженных сегментов: граничащие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезии своими заходящими в нее волокнами.
Опыт советских нейрохирургов (при грыжевидных выпячиваниях межпозвонковых дисков) и наши наблюдения (при ранениях торакальных нервов) показали, что иногда поражение и одиночного корешка может обусловить ослабление соответствующего уровню поражения кожного брюшного рефлекса или возникновение узкой полоски относительного понижения кожной чувствительности (гипестезию).
Таблица I
Сегменты
| Мышцы
| Сегменты
| Мышцы
| CIV
| Диафрагма
| LI
| M. ilio-psoas
| CV
| M. deltoideus
| LIII
| «M. Quadriceps
| CVI
| M. biceps
| LIV
| Аддукторы бедра
| CVII
| M. triceps
| LV
| M. tibialis anterior
| CVIII
| Сгибатели пальцев руки
| SI
| M. gastrocnemius
| DI
| M. hypothenaris
| SII
| Мелкие мышцы стопы
| DIII — DXII
| Межреберные мышцы
| SIII—SV
| Мышцы промежности
|
1. Симптомами поражения заднего корешка являются корешковые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или понижение рефлексов.
2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; расстройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства[6]. Рефлексы также угасают или ослабляются.
3. При поражении передней серой спайки выпадают симметрично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сторонах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства). Соотношение между сегментами спинного мозга и зонами кожной чувствительности указано на рис. 4. Коротко оно резюмировано в табл. 8.
Таблица 8
Сегменты
| Область
| Сегменты
| Область
| CI — CIII
| Затылок, шея
| DX
| Уровень пупка
| CIV
| Надплечье
| DXII — LI
| Уровень пупартовой связки
| СV — СVII
| Радиальная половина кисти, предплечья, плеча
| LI — LV
| Передняя поверхность нижней конечности
| CVIII — DII
| Ульнарная половина кисти, предплечья, плеча
| SI — SIII
| Задняя поверхность нижней конечности
| DV
| Сосковая линия
|
|
| DVII
| Край нижних реберных дуг
| SIV — SV
| Внутренняя поверхность ягодиц, промежность, anus, genitalia
|
III. Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата рефлексов) возникают при поражении заднего корешка, заднего и переднего рогов, переднего корешка. Для определения уровня сегментарного поражения по существующим рефлекторным расстройствам может служить таблица, приведенная в главе о рефлексах (глава II).
IV. Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные расстройства возникают при поражении симпатических и парасимпатических спинномозговых центров, расположенных в сером веществе, преимущественно в его боковых рогах. Может наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вызываемого раздражением кожи острием булавки), другие сосудистые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделения (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаждении); трофические изменения кожи, ногтей и т.д. (глава IX).
Дополнительно рассмотрим некоторые центры серого вещества спинного мозга.
В боковом роге VIII шейного и I грудного сегментов находится группа клеток, называемая centrum cilio-spinale. Отсюда через передние корешки выходят симпатические волокна, направляющиеся через систему шейных симпатических ганглиев, симпатический нерв и симпатическое сплетение сонной артерии через ganglion ciliare (ресничный узел) к глазу. Эти волокна иннервируют три гладкие мышцы («непроизвольные»):
1) dilatator pupillae — расширяющую зрачок,
2) tarsalis superior — расширяющую глазную щель,
3) orbitalis — обусловливающую своим напряжением известную степень выстояния глазного яблока из глазницы.
При поражении centrum cilio-spinale или выходящих из него симпатических волокон наблюдается симптомокомплекс Горнера, или Горнера — Клода Бернара: сужение зрачка (за счет действия антагониста dilatatoris — m. sphincteris pupillae, иннервируемого волокнами n. oculomotorii), сужение, уменьшение глазной щели и некоторое западение глазного яблока (enophtalmus)[7] (рис. 17).
На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации — centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная автоматическая деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннервация названных центров — двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются, и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации. В этих случаях чаще всего наблюдаются следующие явления.
Рис. 17. Симптом Горнера — Клода Бернара (справа).
Периодическое недержание мочи, или incontinentio intermittens; произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих случаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре.
Легкая степень периодического недержания мочи выражается так называемыми императивными позывами на мочеиспускание. В таких случаях, при наличии позыва, больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.
При центральных расстройствах мочеиспускания возможна и задержка мочи — retentio urinae. Она характерна особенно для первых дней поперечного поражения спинного мозга, когда процесс развивается остро (травма, воспаление) и позднее сменяется обычно типичным для такого рода поражений периодическим недержанием мочи.
Наиболее типичным для поражения спинномозговых центров в области conus medullaris или соответствующих корешков является истинное недержание мочи, или incontinentio vera. При периферическом типе расстройств мочеиспускания наблюдается расслабление и сфинктеров и детрузора. Моча непрерывно выделяется по каплям по мере поступления ее в мочевой пузырь, не накапливаясь в нем. Если шейка пузыря остается достаточно эластичной, она может оказывать сопротивление давлению мочи и задерживать выделение. В этих случаях мочевой пузырь переполнен, растянут и моча выделяется по каплям, механически растягивая шейку (ischuria paradoxa). Возможна при поражении спинномозговых центров и задержка мочи (retentio urinae).
Следовательно, и при центральном и при периферическом поражении пузыря и сфинктеров возможны и задержка и недержание мочи. Наиболее характерным для центрального поражения является incontinentio intermittens и для полного поражения спинномозговых центров — incontinentio vera.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|