АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

У3И печени и забрюшинных лимфатическизх узлов

Диагностическая лапаротомия в сомнительных случаях оправдана, как заключительный этап диагностики.

Дифференциальная диагностика рака желуд­ка проводится с:

• Неэпителиальными опухолями (лейомиомы, фибромы, ли­помы).

• Безоаром.

• Туберкулезом (в анамнезе ТБС легких, диагностика трудна; бывает сочетание рака и туберкулеза желудка и легких).

• Сифилисом - (а) несоответствие величины опухоли, выяв­ляемой рентгенологически, и хорошим состоянием пациента, б) при сохраненной кислотности желудка гумма должна быть отвергнута, в) более молодой, чем при раке, возраст па­циентов, г) наблюдается исключительно редко.

• Хроничесой язвой желудка.

Чрезвычайно важную роль в диагностике ранних форм рака имеют профилактические осмотры с использованием эндоскопии.

Лечение рака желудка. С современных позиций лечение рака желудка является комплексным. Однако, следует отме­тить, что основным методом лечения является хирургический. Опера­ция показана во всех случаях, если нет явных признаков неоперабельности (отдаленных метастазов кахексии, асцита). Она может быть противопоказана при старческой декомпенсации, предельной кахексии с грубым нарушением белкового и электролитного обменов, не поддающихся коррекции. С современных онкологических позиций основ­ную опухоль следует удалять во всех случаях, даже при наличии мета­стазов. Одиночные метастаза также следует по возможности удалять либо специальным образом обрабатывать (инъекции спирта, криохирургия и др.). Исключением может являться непереносимость расши­ренного объема операции больным либо недостаточная квалификация хирурга. Во всех случаях больных следует консультировать в онкосоветах клиник для осуществления преемственности и выбора (по пока­заниям) методов химио- и радиолечения.

К радикальным операциям относятся гастрэктомия (рис.1) (при всех локализациях, начиная от угла желудка и выше) и субтотальная резекция (лишь при дистальных экзофитных опухолях пилорического и антрального отделов до угла желудка) (рис.2), либо проксимальная субтотальная резекция при небольших опухолях кардии (рис.3), а также комбинированная субто­тальная резекция желудка или гастрэктомия (с удалением органов, в которые врастает опухоль).

При всех инфильтративных формах рака, скирре, а также опухолях с низкой степенью дифференцировки независимо от локализации всегда выполняется гастрэктомия, частота которой, по данным НИИ онкологии им.П.А. Герцена, составляет 48%.

.

Расширенная гастрэктомия - это тотальная резекция с удалением лимфатических коллекторов (лимфаденэктомия). Большой и малый сальник, вместе со связками желудка должны удаляться обя­зательно при всех локализациях опухоли. Отказ от удаления лимфати­ческих коллекторов с современных позиций должен рассматриваться как грубая ошибка (частота ее, к сожалению, достигает 20-30% клини­ческих наблюдений в общехирургическитх клиниках РФ). Частота не­состоятельности эзофагогастроанастомоза после гастрэктомий нахо­дится в пределах 5,5-8%.

Первая гастрэктомия при раке выполнена в 1897 году Шлаттером, а в России в 1910 году - В.М.Зыковым. Н.Н.Петров выдвинул принцип "малая опухоль - большая операция, большая опухоль - малая операция". Е.Л.Березов считал, что этот принцип при раке желудка не точен и выдвинул другой девиз: "Малая опухоль - большая операция, большая опухоль - еще большая операция". Он, как и Бруншпиг в Америке, пропагандировал комбинированные гастрэктомий с удалением при необходимости нескольких органов. К настоящему времени остается дискутабельным вопрос об обширных лимфодиссециях при раке желудка.

ß Рис.3. Операция проксимальной субтотальной резекции при раке желудка.

К паллиативным операциям относятся экономные ре­зекции желудка, обходные анастомозы, питательные гастростомы и еюностомы, интубация кардии через опухоль. Необходимо отметить, _что по данным патоморфологического исследований истинное прорастание опухоли желудка в рядом расположенные органы отмечается только в 42,2% клинических наблюдений, поэтому отказ от радикальной и выполение паллиативной операции нередко является неоправданным.

Определенный интерес представляют сведения НИИ онкологии им. Герцена, согласно которым имеются определенные различия в подходах, объеме операций и полученных презультатах в зависимости от того где оперируются больные раком желудка. Так, отмечено, что если в хирургической клинике выполняется менее 15 операций в год по поводу рака желудка, то операбельность составляет 23 %. В то же время при операциях более 50 в год операбильность увеличивается до 59 %. Кроме указанного выявлено, что комбинированные операции (в т.ч. с применением лапаро-торакотомии) в 2,5 раза реже используются в общехирургических клиниках, по сравнению со специализирован­ными онкологическими. В итоге 5-летняя выживаемость в онкоклиниках в 3, 5 раза выше, чем в общехирургических. Т.о. опыт хирургов и клиники в целом является во многом определяющим в оценке распро­страненности опухоли и возможности радикального лечения.

Послеоперационный период. Послеоперацион­ное ведение больных, перенесших операции на желудке, должно быть строго индивидуальным и заключаться в наиболее быстрой нормали­зации нарушенных функций организма и профилактике послеопераци­онных нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой и выделитель­ной систем.

Основные лечебные мероприятия после операции на желудке состоят в следующем:

Послеоперационное дренирование желудка (в первые 2-3 суток после операции производится постоянная аспирация желудочного со­держимого через назогастральный зонд).

Питание, В неосложненных случаях после резекции желудка Давать питье можно разрешать со вторых суток после операции (за ^сутки полстакана воды чайной ложкой с интервалами); на третьи сутки количество жидкости можно увеличить до 500 мл (вода, чай, крепкий бульон); с четвертых суток объем жидкой пищи доводится до 4-5 ста­канов, которые нужно разделить на 6-8 приемов. В состав пищи кроме воды может входить кисель, 1-2 сырых яйца, бульон, слизистый суп, сметана.

С пятых суток прием жидкости разрешается в неограниченном количестве, добавляют манную кашу, творог, протертые супы. На 6-7 сутки можно добавлять протертое, нежирное мясо. С восьмых суток больных переводят на обычный противоязвенный стол с 6-8 разовым питанием.

После гастрэктомии. предварительно на 6-7 сутки перед нача­лом кормления проводится рентгенологический контроль пищеводно-кишечного анастомоза (прием воднорастворимого контрастного пре­парата перорально). При отсутствии признаков несостоятельности раз­решают питание.

Профилактика легочных осложнений заключается в активном ведении больных. С первого дня после операции больному назначается дыхательная гимнастика и движения в постели. В течение 3-4 суток проводится адекватное обезболивание наркотическими средствами для устранения болей, затрудняющих глубокое дыхание. Садиться в кро­вати допустимо со 2-х суток; вставать - с 3 суток после операции.

Лекарственная терапия в раннем послеоперационном периоде направлена на поддержание ОЦК, коррекцию электролитных наруше­ний (особенно дефицита калия, который необходим для восстановле­ния нормальной перистальтики кишечника и функции миокарда), ане­мии (если таковая есть), нормализацию реологических свойств крови (низкомолекулярными декстранами), лечение сопутствующей патоло­гии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилатику тромбо­эмболии (лучше - фракционированными низкомолекулярными гепаринами и дезагрегантами). Объем инфузионной терапии должен воспол­нять физиологические потери (диурез, истечение по дренажам и желу­дочному зонду, потерь с перспирацией и потоотделением при гипер­термии и др.) и составлять не менее 2 литров в сутки.

Если больной оперирован по поводу рака, осложненного крово­течением, со 2-3 суток послеоперационного периода повторными очи­стительными клизмами толстая кишка должна быть освобождена от излившейся измененной крови, что бы избежать вредного влияния продуктов ее распада на функциональное состояние печени.

При отсутствии осложнений швы снимаются на 8-10 сутки, у ослабленных больных - на 10-12 сутки.

При неосложненном послеоперационном течении больные вы-1 писываются из хирургического стационара на 14-15 сутки (под наблюдение онколога). Выход на инвалидность определяется индивидуально

Послеоперационная летальность. По свод­ной статистике России (2000 г) после радикальных чрезбрюшинных стрэктомий _{летальность} составляет 15,2%, после проксимальных резекций - 14,7%. Общая послеоперационная летальность достигает 13 7%- После субтотальных резекций - летальность составляет 5-6 %. Основной причиной летальных исходов является гнойный перитонит вследствие недостаточности швов соустий (30%), недостаточности культи 12-перстной кишки, тромбоэмболии и др. Немаловажным явля­ется тот факт, что широкое применение комбинированнызх и расши­ренных операций не привело к статистически достоверному, по срав­нению со стандартными, увеличению послеоперационной летальности, хотя отмечено определенное изменение структуры послеоперацион­ных осложнений (в частности, после лимфодиссекции увеличилось количество поддиафрагмельных абсцессов и послеоперационных пан­креатитов).

Лучевая терапия при раке желудка чаще использует­ся в комбинацими с оперативным вмешательством. Предоперационное облучение целесообразно проводить при поражении проксимальных отделов желудка, особенно в случаях кардиоэзофагеальных раков, низкодифференцированных аденокарцином. К лучевой терапии можно прибегать и в других ситуациях.

В объем облучения включают большую часть желудка так, что­бы границы "мишени" отстояли от видимых краев опухолевой ин­фильтрации не менее чем на 5 см. Помимо желудка облучению под­вергают зоны регионарного метастазирования.

При вовлечении в патологический процесс абдоминального или наддиафрагмального сегментов пищевода облучению следует подвер­гать вышележащие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи.

При заведомо резектабельных небольших опухолях можно ис­пользовать схемы динамического фракционирования. Суммарное по­глощение дозы должно быть эквивалентны 36-40 Гр. Операцию вы­полняют через 2-2,5 недели после завершения курса лечевой терапии.

У больных с резектабельными опухолями, отказавшихся от опе­рации, и при наличии противопоказаний к ней показано лучевое лече­ние в радикальных дозах, которое лучше проводить по расщепленному Курсу. Такой же может быть лечебная тактика при рецидиве рака в культе желудка.

Химиотерапия целесообразна при диссеминации про­цесса. Применяются следующие схемы лечения:

• 5-фторурацил - 15 мг на 1 кг веса через 1 сутки внутривенно (разовая доза 750-1500 мг), суммарная доза - 4000-7000 мг;

• фторафур - 50 мг на 1 кг веса, курс лечения - 30-50 г. Химиотерапия противопоказана при кахексии, поражениях пе­чени и нарушениях ее функции.

Осложненные формы рака желудка. Клиническое течение рака желудка в ряде случаев может осложниться профузньш кровоте­чением, перфорацией опухоли или непроходимостью, что обусловли­вает проведение неотложных хирургических мероприятий.

Профузные кровотечения могут осложнить течение рака желудка и могут быть непосредственной причиной смерти больного. Они могут возникнуть в любом периоде ракового процесса, но чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровотечение является результатом рас­пада или изъязвления опухоли, а также следствием разрыва кровенос­ного сосуда, пораженного опухолевыми клетками. Наиболее интен­сивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Не всегда удается добиться гемостаза консервативными средствами. Следует учитывать, что кровотечение из опухоли желудка, как правило, возни­кает на фоне выраженной интоксикации и анемии у ослабленных больных. Определяя лечебную тактику при кровоточащем раке желуд­ка, хирург должен учитывать состояние больного, величину кровопотери, интенсивноть кровотечения и свои возможности. Большую по­мощь в определении тактики врача при желудочном кровотечении на протяжении всего лечения с момента поступления больного оказывает динамический эндоскопический контроль.

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству яв­ляются:

• неостанавливающееся под влиянием консервативной тера­пии кровотечение;

• прекратившееся кровотечение, при угрозе его возобновле­ния;

• рецидив кровотечения после остановки его в условиях ста­ционара;

• сочетание кровотечения с перфорацией.

Операцией выбора при кровоточащем раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка, которая радикально устраляет источник кровотечения, хотя часто является паллиативной в он­кологическом отношении. Однако такой объем оперативного вмеша­тельства возможен только при общем удовлетворительном состоянии.

К паллиативным оперативным вмешательствам при кровоточа­щем раке желудка, кроме резекций, относятся первязка магистральных сосудов желудка (рис.4), чаще всего левой желудочной артерии, про­шивание сосудов вокруг опухоли или непосредственно в опухоли (рис.5). Последние вмешательства проводят после гастротомии со сто­роны просвета желудка. Кровотечение из обширных распадающихся опухолей с зияющими сосудами нередко удается остановить только путем перевязки основных сосудов, питающих ее, и прежде всего ле­вой желудочной артерии. При кровоточащих опухолях кардиального отдела и дна желудка приходится дополнительно перевязывать и ко­роткие желудочные сосуды.

ß Рис.4. Схема операции деваскуляриза-ции желудка при кровоточащей опу-холи.

Рис.5. Прошивание кровоточащих сосудов в самой опухоли.

Прободной рак желудка характеризуется тяжестью кли­нического течения, трудностью диагностики и высокой летальностью. Прободение может встречаться не только при запущенных раках, но и ^в ранних стадиях опухолевого процесса (даже в I стадии). Перфорация Раковой опухоли желудка в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита, обычно гнилостного. Прободение возможно при любой локализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка. Обычно перфорация бывает одиночной, но может быть и множественной.

Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообрази­ем клинических проявлений, изменчивавостью и непостоянством сим­птомов. Она может характеризоваться типичной клинической карти­ной перфорации полого органа, но может протекать атипично, скрыто без обычных признаков прободения (особенно малосимптомно проте­кает перфорация стенки желудка при асците). Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободением язвы и в большинстве слу­чаев так и расценивается.

Операцией выбора при прободном раке желудка следует счи­тать субтотальную дистальную резекцию желудка, которая может быть произведена только при общем удовлетворительном состоянии больного, подвижной опухоли и отсутствии явлений перитонита. При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и непод­вижной опухоли показано ушивание прободного отверстия с дрениро­ванием брюшной полости. При прободном раке желудка края перфоративного отверстия, как правило, инфильтрированы, ригидны, хрупки и кровоточивы. Наложение швов на такие ткани, особенно при распа­дающейся опухоли, неэффективно, швы прорезаются, что не обеспе­чивает надежной герметизации прободного отверстия. В этих случаях применяют пластику прободного отверстия сальником на ножке (по методу Оппеля-Поликарпова). В отдельных случаях при невозможно­сти произвести ушивание перфоративного отверстия из-за ригидности и ломкости его краев, а также прорезывания швов выходом из положе­ния является использование образовавшегося дефекта стенки желудка в качестве свища - гастростомии (операция Наумана). С этой целью в перфоративное отверстие вводят катетер типа Нелатона или Фолея такого диаметра, чтобы он плотно примыкал к стенкам отверстия. Ка­тетер обвертывают сальником, который сшивают с желудком и парие­тальной брюшиной и выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку. При невозможности воспользоваться сальником во­круг катетера размещают марлевые салфетки.

Показания к неотложному оперативному вмешательству могут возникнуть при нарушениях проходимости пищевода и желуд­ка. Чаще приходится прибегать к оперативной ликвидации непрохо­димости пищевода и желудка при тяжелом состоянии больного и раке III-IY стадии, характеризующейся большой, неподвижной, распадаю­щейся опухолью, что является противопоказанием к резекции.

В этих условиях накладывают обходные анастомозы или фор­мируют питательные свищи. Наилучшим вариантом этих операций является наложение обходных анастомозов, которые избавляют боль­ного от тягостных симптомов стенозирующего рака желудка и значи­тельных неудобств, связанных с наружным искусственно наложенным свищем. При локализации опухоли в дистальном отделе желудка со стенозированием накладывают впередиободочный анастомоз с меж­кишечным соустьем по Брауну (рис.6). Если опухоль занимает перед­нюю стенку желудка, то на заднюю, свободную от опухоли стенку же­лудка накладывают позадиободочный анастомоз на короткой петле без межкишечного анастомоза (операция Гаккера).

При поражении раковым процессом задней стенки желудка на переднюю, свободную от опухоли стенку его накладывают впередио-бодочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным анатомозом по Брауну (операция Бельфлера). При неоперабельных опухолях желудка, в случае проксимальной локализации их, наклады­вают свищи (чаще всего по Витцелю). При небольших размерах сво­бодной от опухоли желудочной стенки может быть произведено нало­жение свища по способу Кадера. При непроходимости желудка, обу­словленной злокачественным ростом, особенно при обширном пора­жении показана еюностомия. Считают, что из всех методов энтеростомий наилучшие результаты дает наложение тонкокишечного свища по Майдлю.

ß Рис.6. Впередиободочный гастроеюнальный анастомоз с соустьем по Брауну при раке желудка.

Немаловажным является вопрос о лечении больных с реци­дивами рака желудка. Повторные операции прирецедивах опу­холи являются уделом самых опытных хирургов не только с позиций сложности оперативной техники, но главным образом для решения вопроса о возможности радикальной операции. Помочь в решении данного вопроса, особенно для выявления внутриорганных метастазов в печени, может также интраоперационная ультрасонография (УЗИ).

С современных позиций хирургическая тактика при рецидивах рака должна быть активной. Так, повторные операции при рецидивах рака позволяют добиться 50% пятилетней выживаемости (в первый _Г0д выживают 75%). Отмечено, что при рецидивах в зоне 12-перстной _кишки течение процесса более благоприятное, что позволяет в некото­рых ситуациях воздержаться от операции. Наоборот, рецидив рака в области пищеводноеюнального соустью прогностически неблагоприя­тен и практически всегда требует повторного оперативного вмеша­тельства.

Прогноз и результаты радикального лечения в от­даленные сроки. Все зависит от стадии и формы рака. При опухолях I стадии 5-летняя выживаемость состаляет 90%, при II стадии - до 50%, при III стадии - 15,6%. Общая пятилетняя выживаемость - 35,7%. Лучшие результаты достигнуты при экзофитном раке, так 5-летняя выживаемость составляет 40,2%; при инфильтративном раке результа­ты значительно хуже - выживаемость достигает 3,2%, при смешанной форме рака -12,5% (по данным онкоцентра АМН России - 1987 г.).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 342 | Нарушение авторских прав