АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послераневая эмпиема. При широко открытом пневмотораксе послераневая эмпиема

имеет бурное течение. Гнойный процесс нередко переходит на грудную стенку,развивается флегмона. Быстро нарастает интоксикация, обусловленная раневымсепсисом, от которого больной погибает.В более благоприятных случаях, когда удается закрыть широко открытыйпневмоторакс, послераневая эмпиема по своей симптоматике сходна со свободнымпиопневмотораксом другого происхождения.

Диагностика: основной метод диагностики -- рентгенологическое исследование. Дляполучения полной информации о локализации и распространении процесса оно должнобыть выполнено минимум в двух проекциях в положении стоя, а также налатероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловленная экссудатом,перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провестидифференциальный диагноз с пневмонией.

В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентгенологическая картинагрудной клетки при эмпиеме различна.

При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной полости определяется ввиде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей Большое скопление даетинтенсивное, гомогенное затемнение, верхняя граница которого представляет почтипрямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттесненакнизу и купол ее не дифференцируется.

При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних илинаружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеетполуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутреннийконтур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое.

Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать теньразличной формы (треугольную, полушаровидную и др.)Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическаякартина характеризуется затемнением с гори зонтальным верхним уровнем ипросветлением над ним в результате скопления воздуха, это особенно хорошовыявляется в латеропозиции.

Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении набронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений влегких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора методалечения.

Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследование, являетсярадиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степеньнарушения кровообращения в легком.

Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссудат, полученный припункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры иее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут бытьобнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрывенагноившейся кисты и др.).

При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом -седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укороченияперкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.

Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильнойиглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды,расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой пользуютсяшприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой,чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производятакуум-отсосом или шприцем Жане.

Во избежание геморрагии ex vacuo не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости. При появлении головокружения, учащении пульса откачиваниеплеврального содержимого должно быть прекращено.

Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении ее необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удалениеэкссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удалениеэкссудата быстро уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому расправитьсяи ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприятий, направленных наскорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебнаяфизкультура), чем достигается соприкосновение висцерального и париетальноголистков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведениерациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекциив плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса(пневмония, абсцесс, остеомиелит и др.), послужившего причиной развитияэмпиемы; 4) проведение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональноепитание, переливание крови и кровезаменителей, возмещающих потери белка;сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки идр.).

Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полостиявляются повторные пункции с отсасыванием максимально возможного количестваэкссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностьюфлоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вводитьканамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия илиантисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др).

С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика краствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной послеэтого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют жедневнодо тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью нерасправится.

При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свернувшегося гемоторакса,фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункцияминеэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферноговоздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара,которым делают прокол грудной стенки в месте скопления экссудата. Наилучшиерезультаты дает такое дренирование при одновременном использовании активнойаспирации с помощью вакуум-отсоса.

Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа поБюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостничнорезецировать на протяжении 5--6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полостьрану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметробеспечивает хорошие условия для дренированияПри свободных эмпиемах плевры получил распространение также метод постоянного

промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральныйлаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое -- восьмое межреберье)антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во второммежреберье) отсасывают После 2--3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваютсяполного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстросправиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища методпротивопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующимдренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустковкрови в плевральной полости, а также при анаэробной эмпиеме удаляют часть пораженного легкого. Гистологическое исследование уточняет диагноз.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 425 | Нарушение авторских прав