АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (ОСТРАЯ)

В хирургической клинике лечат преимущественно больных с гнойными плевритами. Поскольку при гнойном плеврите накопление гноя происходит в анатомически предуготовленной полости, его называют эмпиемой плевры.

Этиология ведущим этиологическим фактором эмпиемы плевры является проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.) В зависимости от источника инфицирования различают- первичные эмпиемы плевры, когда имеет место первичное инфицирование плевры при проникающих ранениях или трансплевральных операциях, а также бактериемия и б) вторичные, при которых источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в организме.

Эмпиемы подразделяют на А. Острые (длительность заболевания до 8 нед) и Б.

Хронические (длительность заболевания более 8 нед).

Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют на следующие группы

I По характеру экссудата: а) гнойныe; б) гнилостные.

II По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, актиномикотические и др); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др),в) вызванные смешанной флорой

III По происхождению: а) первичные; б) вторичные.

IV По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы), б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).

V По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные)эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (вмеждолевой борозде), апикаль ные (над верхушкой легкого), медиастинальные (прилежащие к средостению) и многокамерные (когда гнойные скопления вплевральной полости разделены между собой спайками

Патологическая анатомия гноеродная бактериальная инфекция, попавшая вплевральную полость, вызывает ответную реакцию. Начинается слущивание мезотелияс поверхности плевры, гибель ее клеточных элементов, поверхность плевры становится шероховатой, тусклой В ответ на повреждение разви ваются гиперемия,нарушения микроциркуляции (атония капилляров, застой крови в капиллярах,повышение проницаемости их стенки, экссудация), в зоне воспаления появляется вбольшом количестве экссудат На месте слущенного эндотелия образуются фиброзные наложения, а в толще плевры возникает типичная воспалительная лейкоцитарнаяреакция.

В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасывается. Наповерхности плевры остается лишь фибрин. Лимфатические щели, "всасывающие" люкипариетальной плевры, как бы закупориваются свернувшимся фибрином, сдавливаются всвязи с отеком Всасывание из плевральной полости резко сокращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органысредостения.

В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки и оставляет их всоприкосновении, происходит склеивание плевральных поверхностей за счетвыпавшего фибрина Вскоре в спайках начинают развиваться соединительнотканныеэлементы Так происходит образование осумкованных и многокамерных эмпиемК концу 1-й--началу 2-й недели процессы продуктивною воспаления в плевренарастают, усиливается коллагенизация воло кон молодой соединительной ткани,прорастающей фибринные пленки.

Эти процессы распространяются на грудную стенку и легочную ткань – формируется своего рода пиогенная мембрана,отраничивающая воспалительный очаг в плевре.

Если накопление экссудата происходит быстро, спайки могут не образоваться и гнойный экссудат заполняет большую часгь плевральной полости.

На 3-й неделе начинается оформление грануляционной ткани идет интенсивное развитие коллагеновых волокон в поверхност ных и глубоких слоях плевры, нарушается архитектоника ее слоев. Фиброзные рубцовые наложения уплотняются, сдавливаюг легкое, ограничивают дыхательные движения. Межуточная легочная ткань также уплотняется В этом периоде острая эмпиема переходит в хроническую В рубцово-измененной плевре в поздней стадии болезни появляется отложение солей.

Гнойно-деструктивный процесс в плевре (своевременно не леченный) обусловливает развитие в организме ряда тяжелых изменений со стороны сердца, печени, почек, характерных для длительной гнойной интоксикации.

При разрушении пиогенной оболочки бактериальными ферментами гной может выйти за пределы плевральной полости, образуя гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей или вскрывается наружу (empyema necessitatis). Возможен также спонтанный прорыв гнойного скопления в полость перикарда, пищевод, через диафрагму.

Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие черты--для них типичны интоксикация, кашель, нерейко с выделением мокроты, одышка, боли в груди, пов ышение температуры тела. Жалобы больного не всегда можно связать с началом воспалительного процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания, осложнением которого является эмпиема плевры.

Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением мягкихтканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной половине груднойклетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, кашле, переменеположения тела.

Обычно больные отделяют небольшое количество мокроты. Длительные и частыеприступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило,свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большоеколичество мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку.

Одышка обусловлена рядом факторов (см. "Патогенез"). Необходимо отметить, чтоона может быть резко выраженной и при малом количестве гноя в плевральнойполости, как это бывает, например, при базальных плевритах, когда глубокоедыхание невозможно из-за резких болей.

При объективном исследовании обращает внимание положение больного. В первыеднизаболевания до начала лечебных пункций плевры, если имеется тотальная эмпиема,больные из-за резких болей не могут лежать и принимают полусидячее положение.

Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с цельюфиксировать плечевой пояс и тем самым включить в акт дыхания вспомогательныемышцы. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные непринимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине груднойклетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этимуменьшает боли. Несмотря на дачу кислорода, У большинства больных имеется одышкав покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и ацидозе. Иногда больной бледен, покрыт липким потом, что также являетсяпризнаком ацидоза.

Пульс обычно учащен до 110--120 в минуту. Температура, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостных инфекциях, имеет гектический характер.

Отсутствие температурной реакции свидетельствует обычно об ареактивностиорганизма, однако может быть и при развитии эмпиемы на фоне лечения пневмонииантибиотиками.

При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной ее половины придыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давленияэкссудата и расслабления межреберных мышц. Ощупывание позволяет дополнить данные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых насимметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что напораженной стороне кожная складка несколько толще, а исследование болееболезненно.

При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие тканигрудной клетки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятсяплотными, пальпация в этой области болезненна. Впоследствии появляется симптомфлюктуации.

Исследование голосового дрожания помогает провести дифференциальный диагнозмежду ограниченными формами гнойного плеврита и пневмонией. Ослабление илиотсутствие голосового дрожания всегда соответствует скоплению экссудата.

Перкуссией выпот в плевральной полости с полной уверенностью можно определитьпри содержании в ней не менее 250-- 300 мл экссудата. Если содержимым плевральнойполости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линииЭллиса--Дамуазо--Соколова Очень большие скопления гноя в плевре приводят ксмещению средостения в здоровую сторону. Поэтому внизу у позвоночника нанепораженной стороне определяется треугольной формы участок укороченияперкуторного звука (треугольник Грокко--Раухфусса). По мере накопления вплевральной полости жидкость постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушноелегкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкоговыражается появлением над линией Дамуазо при перкуссии тимпанического звука(феномен Шкода). При открывании рта этот звук усиливается и приобретаетхарактерный звук разбитого горшка.

При небольших ограниченных эмпиемах скопления гноя перкуторно установить иногдаочень трудно. При пневмотораксе перкуторные данные типичны -- тупость с верхнейгоризонтальной границей и тимпанический звук над ней соответственно скоплениювоздуха.

Аускультация выявляет ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумовв местах наибольшего скопления экссудата. У больных с эмпиемой плевры приналичии бронхоплеврального свища, если полость хорошо дренируется через бронх,можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что

обусловлено резонансом, который создается в большой полости при прохождении

воздуха через бронхиальный свищ.Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса;количество лейкоцитов обычно превышает 10 • 109 (10000), отмечаются резкий сдвиглейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко у больных имеет местоанемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50--60 г/л (5--6 г%) главнымобразом за счет альбуминовой фракции; увеличивается количество а1- иа2-глобулинов.

Нередко изменяется иммунореактивность. Понижение фагоцитарной активностилейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов, трансформированных в бласты,свидетельствуют о ее снижении, в то время как увеличение этих показателейявляется признаком достаточно активной мобилизации защитных сил организма.Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ееимеют свои особенности.

Пиопневмоторакс. Различают три формы пиопневмоторакса:острую, мягкую и стертую.

Острая форма б ывает тогда, когда в плевральную полость вскрывается большой

абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. При этом развивается шок, нередковследствие образования клапанного механизма -- напряженный пневмоторакс стипичной для него картиной.

Мягкая форма пиопневмоторакса возникает при прорыве небольшого абсцесса, неимеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этих случаях несопровождается явлениями шока и резкими расстройствами дыхания. Больногобеспокоят усиление одышки и болей в груди. При объективном исследовании выявляютзону укорочения перкуторного звука с участком тимпанита над ней.

Стертая форма пиопневмоторакса наблюдается обычно у пожилых людей, перенесшихранее заболевания легких. Она обусловлена вскрытием в ограниченный спайкамиотдел плевральной полости небольшого субплеврального абсцесса.

Ограниченные эмпиемы. Помимо общих симптомов, для них характерно наличиеболезненности и укорочения перкуторного звука в области скопления гноя. Приверхушечной эмпиеме нередко отмечаются отек руки и надключичной области,явления плексита, в застарелых случаях -- синдром Горнера. При базальном плевритеболи локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередкоиррадиируют в лопатку, плечо. Глубокий вдох невозможен.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав