Діагностична пункція абсцесу
Диференційна діагностика абсцесу і гангрени легені:
Абсцедуюча пневмонія.
Бронхоектатична хвороба.
Злоякісне новоутворення легень.
Туберкульоз легенів.
Кіста легені, що нагноїлася.
Обмежена емпієма плеври.
Лікувальна тактика у хворих з абсцесом і гангреною легень:
При гострому абсцесі:
консервативне лікування:
- антибактеріальна терапія;
- корекція дегідратації (відновлення електролітного гомеостазу, кислотно-лужної рівноваги);
- забезпечення дренажу порожнини деструкції в легені (постуральний дренаж для відхаркування, бронхолітики);
- парентеральне харчування, введення білкових препаратів (альбумін);
- призначення піримідинових похідних (метилурацил, оротат калію), внутрішньовенні вливання 1% розчину хлориду кальцію (400-800 мл);
- оперативне лікування при легеневій кровотечі, яку не вдається зупинити консервативними методами;
місцеве лікування:
- санаційні бронхоскопії, ендобронхіальні заливки;
- відхаркуючі засоби;
- ферментотерапія;
- ендобронхіальне введення муколітиків;
- мікродренування абсцесу легені через пункційну голку.
Емпієма плеври - це запалення плевральних листків з нагромадженням гнійного вмісту у плевральній порожнині, яке супроводжується ознаками гнійної інтоксикації.
Стадії розвитку емпієми плеври (виділяють 3 стадії розвитку емпієми плеври):
Перша стадія - ексудативна (поява серозного ексудату у плевральній порожнині):
- при адекватній протизапальній терапії процес може купіруватись і набути абортивного перебігу.
Друга стадія - фібринозно-гнійна:
- в ексудаті збільшується кількість бактерій, поліморфно-ядерних лейкоцитів і детриту;
- ексудат стає каламутним і швидко набуває гнійного характеру;
- під дією фібробластів на поверхні парієтальної і особливо вісцеральної плеври утворюються фібринозні плівки;
- між листками плеври виникають зрощення - спочатку пухкі, а потім все щільніші, які обмежують поширення гною по порожнині плеври і сприяють виникненню внутрішньоплевральних осумкувань (гнійний ексудат стає густим і самостійно розсмоктатися не може).
Третя стадія- стадія фіброзної організації:
-утворюються щільні шварти, що покривають колабірувану легеню;
- колабірувана легеня стає нерухомою і перестає функціонувати, піддаючись, в подальшому, фіброзним змінам;
- виникає так званий плеврогенний цироз легені.
Види емпієми плеври:
Гостра емпієма плеври - до 1 місяця з моменту втрати легені здатності до розправлення.
Хронічна емпієма плеври - більше 1 місяця з моменту втрати легені здатності до розправлення.
Клінічні ознаки емпієми плеври: визначити початок гнійного плевриту вдається не завжди, тому що його симптоми можуть бути завуальовані симптоматикою плевриту, який викликав захворювання. Підозрою до виникнення емпієми плеври є зміни у перебігу основного захворювання: поява стійкої лихоманки, озноби, посилення болю у грудях, інтоксикація.
Скарги:
- біль у грудній клітці на боці ураження, що посилюється при диханні;
- задишка;
- кашель, іноді з відходженням гнійного мокротиння;
- підвищення температури тіла, що іноді супроводжується лихоманкою.
Анамнез захворювання (важливо визначити причину та основне захворювання, що призвело до розвитку емпієми плеври):
- запальні захворювання легенів;
- травми грудної клітки;
- запальні процеси в черевній порожнині;
- оперативні втручання на органах грудної клітки і черевної порожнини.
Об’єктивні ознаки захворювання (на перший план виступають симптоми гострого гнійного процесу):
огляд:
- вимушене (напівсидяче) положення хворого в ліжку;
- загальна слабкість;
- акроціаноз;
- задишка (більш ніж 24 дихальних рухи на хвилину);
- підвищення температури тіла до 39-40oС;
- втрата апетиту;
- порушення сну;
- периферичні набряки на кінцівках;
- збільшена печінка;
пальпація:
- пастозність грудної клітки, згладженість міжреберних проміжків при великій емпіємі (на боці ураження);
- відставання в диханні грудної клітки на боці ураження;
- болісність на боці ураження;
- слабке голосове тремтіння;
перкусія:
- результати перкусії залежать від поширеності процесу - притуплення перкуторного звуку над скупченням гною;
- тимпаніт над ділянками скупчення газу (при піопневмотораксі);
аускультація:
- дихання різко послаблене або не вислуховується (залежно від поширеності емпієми).
Діагностична програма у хворих з підозрою на емпієму плеври:
Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, зрушення формули вліво, збільшення ШОЕ, лімфоцитопенія, анемія;
- клінічний аналіз сечі -у початкових стадіях захворювання зміни відсутні, і залежать вони від стадії захворювання;
- біохімічний аналіз крові - гіпопротеїнемія, збільшення g-глобулінів, електролітні зрушення, водно-електролітні порушення;
- дослідження пунктату із плевральної порожнини і мокротиння - наявність патогенної мікрофлори.
Додаткові методи обстеження:
- Оглядова рентгенографія грудної порожнини у двох проекціях - виявляє наявність рідини, повітря у плевральній порожнині, наявність і локалізацію осумкування рідини. При рентгенологічному обстеженні може бути виявлене гомогенне затемнення з косою верхньою межею (лінія Дамуазо) при великій емпіємі, локальне затемнення (апікальне, парамедіастинальне, пристінкове, міждольове, наддіафрагмальне) при обмеженій емпіємі, зміщення органів середостіння у здоровий бік при тотальній емпіємі і горизонтальний рівень рідини - при піопневмотораксі
- Плеврографія (введення водорозчинного контрасту в порожнину емпієми через дренаж або пункційну голку) - дозволяє визначити розміри та розташування залишкової порожнини, їїсполучення з бронхами, навколишніми тканинами і при затіканні контрасту в бронхіальне дерево - можна виявити наявність бронхоплевральної нориці.
- Комп’ютерна томографія - визначення порожнинних утворень, збільшених лімфовузлів середостіння для диференційної діагностики зі злоякісними новоутвореннями, структурних змін у плеврі та легенях, деструктивних процесів у легенях.
- Пункція плевральної порожнини - виявляє наявність гною у плевральній порожнині, виконується в місці найбільш близького розташування вмісту плевральної порожнини відносно грудної стінки.
- Торакоскопія - дає можливість більш точно встановити поширеність, причину патологічного процесу і наявність ускладнень. Також при торакоскопії можна виконати санацію, видалення сторонніх предметів, ультразвукову кавітацію плевральної порожнини.
7. Диференційна діагностика:
Плевропневмонія.
Деструкції легені (абсцес, гангрена).
Злоякісні новоутворення легенів з розвитком гнійно-запальних ускладнень.
Кісти і новоутворення середостіння з розвитком нагноєння.
Ателектаз легенів.
Післятравматична діафрагмальна грижа.
Ускладнення емпієми плеври:
Кровотеча - внутрішньоплевральна або легенева в результаті арозії стінки судини.
Формування бронхіальної або торакальної нориці - прорив гною з легеневої тканини (ускладнення гострого абсцесу) або назовні через грудну стінку.
Перехід у хронічну стадію - формування залишкової порожнини в результаті розвитку процесів ригідності, пневмосклерозу.
Аспірація вмістуу дихальні шляхи, асфіксія, сепсис.
Амілоїдоз нирок.
Лікувальна тактика у хворих з емпіємою плеври:
При гострій емпіємі - консервативне лікування:
- діагностична плевральна пункція в VII міжреберному проміжку по задній пахвовій лінії;
- при обмежених емпіємах - пункція в точці, обумовленій при рентгенографії грудної клітки в прямій, бічній, правій або лівій косій проекціях;
- торакоцентез із дренуванням плевральної порожнини;
- активна аспірація;
- промивання порожнини емпієми (до 3 разів на добу);
- корекція показників гомеостазу, в тому числі імунної недостатності.
При хронічній емпіємі - оперативне лікування:
- декортикація легені, плевректомія;
- ушивання бронхоплевральної нориці;
- плевропневмонектомія;
- торакопластика;
- пластика залишкової плевральної порожнини м’язами грудної стінки.
Бронхоектатична хвороба -захворювання, анатомічною основою якого є формування порожнинних розширень бронхів внаслідок органічних змін усіх шарів бронхіальної стінки, проявляється клінічно кашлем з виділенням гнійного мокротиння через наявність інфекційного процесу, який періодично загострюється гнійним ендобронхітом і фіброзом легень.
Причини розвитку бронхоектазів:
Порушення прохідності бронхів (середніх і дрібних), що призводить до формування обтураційного ателектазу.
Уроджена схильність до спадання стінок бронха (недорозвинення хрящових кілець і гладком’язових волокон), зниження активності сурфактанта, підвищена в’язкість мокротиння, що призводить до формування щільних слизових пробок, які обтурують порожнину бронха.
Бронхолегеневабактеріальна інфекція, що викликає некротизуючий процес у бронхах.
Стадії розвитку бронхоектатичної хвороби:
Перша стадія:
- помірне розширення дрібних бронхів, які заповнюються слизовим бронхіальним секретом без зміни епітелію стінок бронха.
Друга стадія:
- розвиток запалення в оклюзійному відділі бронхіального дерева;
- запальний процес поширюється на стінку бронхів, у яких при цьому відзначається плоскоклітинна метаплазія циліндричного епітелію та ерозування слизової оболонки;
- при прогресуванні патологічного процесу запальні зміни поширюються на шари, що знаходяться глибше, відбувається рубцеве переродження гладких м’язів і підслизового шару бронха.
Третя стадія:
- ураження всіх шарів бронхіальної стінки і поширення запального процесу за межі бронхіального дерева;
- різке розширення бронхів, що містять у просвіті гнійний ексудат;
- хрящовий кістяк бронхів зазнає сполучнотканинного переродження, а в місцях виразок слизової оболонки утворюється грануляційна тканина;
- зниження резистентності бронхів до підвищення внутрішньобронхіального тиску при кашлі, розтягнення бронхів мокротинням, яке накопичується, що обумовлює появу мішкоподібних розширень ділянок бронхіального дерева;
- виникнення і прогресування системних змін, що формують хронічну легенево-серцеву недостатність, розвиток дифузного хронічного гнійного бронхіту, емфіземи легень, дистрофії паренхіматозних органів.
Клінічні ознаки бронхоектатичної хвороби:
Скарги:
- постійний кашель, особливо вранці;
- наявність домішків крові в мокротинні;
- задишка;
- підвищення температури;
- загальна слабкість, швидка стомлюваність.
Анамнез захворювання:
- часті простудні захворювання;
- початок захворювання в дитячому віці;
- періодичні загострення кашлю з відходженням мокротиння;
- кількість мокротиння може змінюватися залежно від положення хворого;
- тривалість перебігу із частими загостреннями.
Об’єктивні ознаки захворювання:
огляд:
- землистий колір шкірних покривів;
- деформація грудної клітки (ознака давності захворювання);
- відставання однієї з половин грудної клітки при диханні (при наявності плевральних зрощень);
- пальці у вигляді "барабанних паличок";
- нігтьові пластинки у вигляді "годинникового скла";
пальпація:
- болісність при пальпації міжреберних проміжків (ураження вісцеральної і парієтальної плеври);
перкусія:
- притуплення звуку над ураженими відділами легені (пневмофіброз, ателектаз);
аускультація:
- вислуховується послаблене дихання, грубі сухі і великопухирчасті вологі хрипи, кількість яких зменшується після відкашлювання.
Ускладнення бронхоектатичної хвороби:
легенево-плевральні (ексудативні та адгезивні плеврити);
легеневі кровохаркання і легеневі кровотечі;
дегенеративно-склеротичні процеси в легеневій паренхімі (фіброз, емфізема легень, розвиток легеневого серця);
дегенеративні зміни у внутрішніх органах, амілоїдоз паренхіматозних органів.
Діагностична програма у хворих з підозрою на бронхоектатичну хворобу:
Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - гіпохромна анемія, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, лімфоцитопенія;
- клінічний аналіз сечі -протеїнурія;
- біохімічний аналіз крові - зменшення альбумінів, збільшення гамма-глобулінів, сіалових кислот, фібриногену, серомукоїду;
- аналіз мокротиння дозволяє судити про активність бронхо-легеневого процесу, оцінюється по об’єму мокротиння, його кольору, клітинному складу, бактеріальній контамінації - гнійне, тришарове, багато нейтрофілів, еластичних волокон, еритроцитів.
Додаткові методи обстеження:
Оглядова рентгенографія грудної клітки у двох проекціях і КТ грудної клітки (рентгенологічні ознаки бронхоектазів):
-посилення легеневого малюнка і його деформація, а також тяжистість легеневого малюнка в нижніх долях легень;
- кістоподібні розширення бронхів;
- компенсаторна емфізема здорової долі легені;
- зміщення середостіння та міждольових щілин у зв’язку зі зміною архітектоніки бронхіального дерева;
- ознаки склерозу легеневої тканини: зменшення об’єму паренхіми, підвищення рівня стояння купола діафрагми, звуження синусів, зближення ребер.
Бронхографія обов’язково проводиться в 3-х проекціях (пряма, бічна і коса):
- дозволяє встановити локалізацію, поширеність, форму бронхоектазів, наявність характеру ураження інших бронхів, виявити деформуючий бронхіт, оцінити функціональні порушення бронхіального дерева, виявити наявність пневмосклерозу;
- відмічаються циліндричні або мішкоподібні розширення бронхів III-IV порядку, їх зближення, деформація, інколи конфігурація у вигляді "грон винограду", "ластівкових гнізд";
- при ателектатичних формах бронхоектазів сегментарні бронхи різко зближені і однотипні, а в сусідніх відділах легень відмічається гіперпневматизація паренхіми.
Бронхоскопія виконується для оцінки стану слизової оболонки бронхів, поширеності і характеру запального процесу, дозволяє знайти точну локалізацію джерела утворення гнійного секрету, частково евакуювати гній, провести лаваж бронхів, взяти вміст бронхів на цитологічне і бактеріологічне дослідження.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|