 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Эталоны рецептов
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1 Участковый врач вызван к больному Н., 52 лет, рабочему мясокомбината, 30 августа. Больной жаловался на повышение температуры тела до 39,0оС, сильную головную и мышечную боль, тошноту, периодическую рвоту и сильную слабость. Заболел 25.08 остро с озноба, повышения температуры тела до 39,5оС, резких болей в мышцах затылка, шеи, спины и живота. Особенно сильно болели икроножные мышцы. Плохо спал, болела голова, аппетит отсутствовал, была рвота. При объективном обследовании констатированы тяжелое состояние, вялость, заторможенность, желтушность кожи и склер, кровоизлияния под конъюнктиву обоих глаз, склерит. Лицо одутловато, гиперемировано, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки. Пульс 110 ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Печень выступает из подреберья на 2-3 см, безболезненна при пальпации. Боли при мочеиспускании нет, но мочится редко и скудно. Имеются ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига. 1. Поставить диагноз. Задача № 2 Больной А., 19 лет, вызвал врача поликлиники 25.08. Жаловался на сильную головную боль, боль во всем теле и чувство жара. Заболел 5 дней тому назад, внезапно повысилась температура до 39,0оС, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства, но лучше не стало: сохранялись слабость, повышенная температура и боль в икроножных мышцах. При осмотре выявлены гиперемия лица и конъюнктивит. Пульс – 102 ударов в минуту, АД – 95/70 мм рт. ст. Язык густо обложен у корня, печень – увеличена, край чувствителен при пальпации, пальпируется край селезенки. Мышцы, в особенности икроножные, болезненны при пальпации, моча более темного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингеальных явлений нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением (работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой). Направлен на госпитализацию с диагнозом “грипп”. 1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? 2. Что надо сделать для подтверждения диагноза? 3. Тактика ведения больного?
Задача № 3 К больному П., 32 лет 26.10 повторно вызван участковый врач. У больного в течение 4 дней держатся высокая температура и сильная головная боль; находится на больничном листе с диагнозом “грипп”. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Катаральных явлений нет. Слизистая ротоглотки гиперемирована. В легких – дыхание везикулярное, сегодня было носовое кровотечение. Пульс – 96 ударов в минуту, АД – 105/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, болезненный при пальпации в боковых отделах. Поколачивание по пояснице болезненно. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. В начале октября был на кладбище, где убирал опавшие листья. Направлен на госпитализацию с диагнозом “грипп”. 1. Согласны ли Вы с поставленным диагнозом? 2. Назовите период болезни и возможные осложнения? 3. Какова тактика ведения больного?
Задача № 4 Больной Ц., 30 лет, наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с диагнозом “грипп”. Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния и усилением головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 20.08; появился озноб, температура тела – 39,0оС, отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить. Принимал различные препараты, в том числе тетрациклин (2-3 таблетки), температура снизилась до 37,8оС, решил, что выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращают на себя внимание выраженная болезненность при пальпации мышц, увеличение печени и отчетливый менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом “менингит”. 1. Поставьте диагноз. 2. С чем связано ухудшение состояния больного? 3. Составьте план обследования. 4. Какие изменения спинномозговой жидкости характерны для менингита при лептоспирозе? Задача № 5 Больная В., 32 лет, свинарка из пригородного свиносовхоза, госпитализирована в инфекционную больницу на 6-й день болезни с диагнозом “сыпной тиф”. Заболела 17.07. – недомогание, слабость, боли в ногах и в пояснице. Температуру не измеряла, продолжала работать. С 20.07 температура – 38,0оС, головная боль, частая рвота, резкие боли в ногах и пояснице; наблюдалась участковым врачом с диагнозом “ОРЗ”. 23.07 в связи с ухудшением состояния и наличием сыпи на коже госпитализирована с подозрением на сыпной тиф. При поступлении состояние больной тяжелое, температура – 40оС, кожа и склеры субиктеричные, инъекция сосудов склер, на груди единичные петехиальные элементы. Пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД – 120/90 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Печень на 1 см ниже реберной дуги, чувствительна при пальпации. Менингеальных симптомов нет. Пальпация икроножных мышц резко болезненна. 1. О каком заболевании следует думать? 2. Есть ли данные за сыпной тиф? Продифференцируйте. 3. Дайте оценку действиям участкового врача.
Задача № 6 Больной Т., 41 года, поступил в терапевтическое отделение 7.09. с диагнозом “острый пиелонефрит”. Заболел 5.09 остро, температура поднялась до 40оС, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и животе с первого дня болезни, плохой сон и отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечалась гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки и спине – обильная петехиальная сыпь, в местах инъекций – обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких – везикулярное дыхание, пульс – 88 ударов в минуту, ритмичный, мягкий, АД – 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, живот мягкий, безболезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей и другими стройматериалами. Лечащий врач собрал консилиум. 1. Ваше предположение о диагнозе? 2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать? 3. Какие лабораторные исследования следует провести для уточнения диагноза? 4. Тактика ведения больного.
Задача № 7 В медпункт на вокзале обратился больной З., 26 лет, прибывший в Москву 5.04 Заболел в поезде 3.04, утром появились резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии и повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел домашние грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом “пищевая токсикоинфекция”. При поступлении состояние больного тяжелое, температура – 36,5оС, тошнота, частая рвота. Кожа и склеры желтушны. В легких – везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритмичные, АД – 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Определите врачебную тактику. Задача № 8 К больной Ш., 30 лет, вызван участковый врач. Заболела остро 4 дня тому назад – головная боль, озноб, температура – 39,5оС, болела поясница, ломота в мышцах, не могла ходить, спала плохо, со 2-го дня болезни появились тошнота и рвота. Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие; состояние не улучшалось, появились желтушность кожи и склер, кожный зуд, было носовое кровотечение, в связи с чем обратилась к врачу. При осмотре: состояние больной средней тяжести, температура – 37,8оС. Умеренная желтушность кожи и слизистых, выраженная инъекция сосудов склер. Точечные геморрагии в области правого плечевого сустава. Пульс – 92 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, пальпируется селезенка, болезненность при пальпации мышц. Менингеальных явлений нет. Работает уборщицей. При уборке мусоропровода 12 дней тому назад ее укусила за палец крыса. Врач направил больную в инфекционное отделение с диагнозом “вирусный гепатит”. 1. Проведите дифференциальный диагноз между лептоспирозом и вирусными гепатитами. 2. Какой вариант течения лептоспироза у больной? 3. Какие лабораторные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Задача № 9 Больная К., 53 лет, рабочая теплицы, заболела остро 5.01. Температура повысилась до 39,0оС, был озноб, мышечные боли, пропал аппетит, отмечала тошноту; на следующий день температура держалась на высоких цифрах, появились схваткообразные боли в животе, 3 раза кашицеобразный стул, заметила темную мочу. Вызванный врач поставил диагноз "грипп", назначил эритромицин и анальгин. К вечеру больная отметила отечность кистей рук и зуд, появилась обильная сыпь. На следующий день повторно вызвала врача. При осмотре: состояние больной средней тяжести, температура 38,8оС, слизистая ротоглотки гиперемирована, склеры субиктеричны, на коже – обильная пятнисто-папулезная сыпь, гиперемия кистей и стоп по типу “перчаток” и “носков”, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 120 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, кончик яркий, печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 1 см. Симптом поколачивания по пояснице слабо положителен. Менингеальных явлений нет. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Есть ли данные за лептоспироз? Продифференцируйте. 3. Какие исследования необходимо провести? 4. Какие дополнительные сведения из эпиданамнеза следует получить?
Задача № 10 Больной Ж., 34 лет, вызвал участкового врача 10.10. Заболел 3 дня тому назад во время работы на пригородной даче. Внезапно повысилась температура тела до 39,0оС, был озноб, болела голова, мучили жажда и сухость во рту, нарастала боль в животе и пояснице, появилась рвота. Обратил внимание на малое количество мочи. При осмотре выявлены гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки, точечные кровоизлияния на мягком небе, петехиальная сыпь на боковых поверхностях грудной клетки. Температура тела – 37,2оС. В легких – без патологии, пульс – 66 ударов в минуту, АД – 90/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен. Живот вздут, болезненный при пальпации, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице болезненно. Менингеальных явлений нет. При дополнительном изучении анамнеза выявлено, что больной в последнее время строил дом, укладывал бревна, работал с паклей. 1. Поставить диагноз. Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача № 1 1. Выраженные симптомы интоксикации, боль в мышцах, геморрагический синдром, признаки поражения печени и почек, наличие менингеального синдрома и данных эпидемиологического анамнеза типичны для лептоспироза.
Задача № 2 1. Данных за грипп нет. Учитывая выраженную интоксикацию в течение 5 дней, отсутствие катаральных явлений, гиперемию лица, склерит, выраженную боль в мышцах, особенно в икроножных, увеличение печени и селезенки, уменьшение количества мочи, а также данные эпиданамнеза (мыл руки в стоячей воде), можно предположить лептоспироз. 2. Для подтверждения диагноза следует сделать клинический анализ крови (характерны нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ). При исследовании мочи выявляются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Диагноз подтверждается положительной реакцией микроагглютинации с лептоспирами (положительна со 2 недели болезни). 3. Больной должен быть госпитализирован в инфекционный стационар, показаны дезинтоксикационная терапия, назначение антибиотиков (пенициллин 6 млн ЕД в сутки в течение 7-10 дней, тетрациклин до 1,5 г в сутки) и симптоматические средства.
Задача № 3 1. Данных за грипп нет. Учитывая острое начало заболевания, выраженную интоксикацию в течение 4 дней, гиперемию лица и верхней части туловища, геморрагические проявления, болезненность при пальпации и поколачивании в области проекции почек, уменьшение количества мочи и данные эпиданамнеза (уборка сухой листвы), можно предположить ГЛПС. 2. У больного – олигурический период ГЛПС, возможно развитие ОПН. 3. Необходима госпитализация в ближайший стационар, контроль за диурезом и уровнем азотистых метаболитов в крови. Назначается дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза, при развитии ОПН – перевод на гемодиализ.
Задача № 4 1. Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, продолжительность лихорадки, наличие сильных мышечных болей, особенно в мышцах ног, менингеальные симптомы, увеличение печени и факт купания в озере, можно предположить лептоспироз. 2. Ухудшение состояния больного связано с развитием лептоспирозного менингита. 3. Клинический анализ крови, мочи, исследование СМЖ, РМА с лептоспирами. 4. Наиболее типично развитие серозного менингита, в СМЖ регистрируется лимфоцитарный плеоцитоз, значительно реже развивается гнойный менингит.
Задача № 5 1. Учитывая острое начало заболевания, высокую лихорадку в течение 6 дней, резкие боли в ногах, наличие желтухи, петехиальную сыпь, увеличение печени, проявления интоксикации, работу в свиносовхозе, можно диагностировать лептоспироз. 2. Отсутствие характерной розеолезно-петехиальной сыпи и симптома Киари-Авцына, наличие желтухи и выраженных мышечных болей позволяют отказаться от диагноза “сыпной тиф”. Для полного исключения сыпного тифа следует включить в план обследования РСК и РНГА с риккетсиями Провачека. 3. Участковый врач поступил правильно, госпитализировав больную в инфекционное отделение, однако, учитывая наличие симптомов, характерных для лептоспироза, и данные эпиданамнеза, можно было диагностировать лептоспироз.
Задача № 6 1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с высокой температуры, выраженного геморагического синдрома, признаков поражения почек и данных эпиданамнеза. 2. Олигурический период ГЛПС. Малое количество мочи и признаки интоксикации позволяют предположить развитие острой почечной недостаточности. 3. Необходимо исследование мочевины и креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – серологические методы (нРИФ, ИФА, нПУР). 4. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушениях КЩС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на экстракорпоральный гемодиализ.
Задача № 7 1. Учитывая острое начало заболевания после употребления в пищу грибов домашнего приготовления с болей в эпигастрии, симптомов интоксикации, признаков поражения печени (желтуха) и почек (анурия), можно думать об отравлении грибами (бледной поганкой) с развитием острой печеночно-почечной недостаточности. 2. В связи с развитием острой печеночно-почечной недостаточности больной подлежит переводу в токсикологический центр.
Задача № 8 1. Наличие тошноты, рвоты, желтухи, геморрагических проявлений, увеличение печени и селезенки могут наблюдаться как при вирусных гепатитах, так и при лептоспирозе. Однако развитие желтухи на фоне высокой лихорадки, выраженные склерит, миалгии, данные эпиданамнеза позволяют предположить лептоспироз. 2. Наличие геморрагических проявлений и симптомов желтухи свидетельствуют об иктерогеморрагической форме лептоспироза. 3. Для уточнения диагноза необходимо исследование клинического анализа крови – для вирусных гепатитов характерны лейкопения с лимфоцитозом, нормальная или замедленная СОЭ, а при лептоспирозе отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови при лептоспирозе – повышение трансаминаз обычно значительно менее выраженное, чем при вирусных гепатитах. Для исключения вирусных гепатитов следует провести ИФА крови, иПУР (маркеры вирусов гепатитов), РМА с лептоспирами (со 2 недели болезни).
Задача № 9 1. Диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма (полиморфизм клинических симптомов – лихорадка, интоксикация, гиперемия слизистой ротоглотки, диспептические явления, боли в животе, обильная сыпь, симптомы “перчаток” и “носков”, увеличение печени, симптомы желтухи, положительный симптом поколачивания по пояснице). 2. Острое начало болезни с лихорадки и интоксикации, мышечные боли, увеличение печени, симптомы желтухи, положительный симптом поколачивания по пояснице и данные эпиданамнеза позволяют проводить дифференциальный диагноз с лептоспирозом. Однако наличие обильной зудящей пятнисто-папулезной сыпи, симптомов “перчаток” и “носков”, выраженных диспептических проявлений, а также зимнее время года позволяют отвергнуть этот диагноз. 3. Следует уточнить, где и как питается больная, выявить возможность употребления в пищу инфицированных продуктов.
Задача № 10 1. Интоксикация, признаки поражения почек, гиперемия лица и шеи, склерит, геморрагические проявления, эпидемиологический анамнез (работа с паклей) позволяют предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом в начале олигурического периода. Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 5680 | Нарушение авторских прав |