АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема №15. Ведение больного с декомпенсированными формами сахарного диабета ( кетоацидозом)

Модуль 3. Современная практика внутренней медицины. СРС.

Контрольные вопросы:

1. Критерии диагностики сахарного диабета и других категорий гипергликемий (ВОЗ, 1999 г.)

2. Клиническая семиотика сахарного диабета (неосложненного).

3. Лабораторная диагностика сахарного диабета (показатели гликемии, глюкозотолерантный тест, гликолизированный гемоглобин, фруктозамин, глюкозурия, кетонурия). Диагностическая ценность определения С-пептида.

4. Программа лечения при сахарном диабете: диетотерапия, режимы физической активности.

5. Программа лечения при сахарном диабете: пероральные сахаропонижающие препараты центрального действия (производные сульфонилмочевины): группы, показания, тактика назначения, побочные действия.

6. Программа лечения при сахарном диабете: пероральные сахаропонижающие препараты периферического действия. Группы, показания, тактика назначения, побочные действия.

7. Клиническая семиотика диабетического кетоацидоза.

8. Кетоацидотическая кома: причины развития, патогенез, критерии диагноза. Программа лечения.

9. Лактацидоз при сахарном диабете: причины развития, патогенез, клиническая семиотика, диагностика. Программа лечения.

10. Программа образования больных сахарным диабетом. Обучение методам самоконтроля.

Тесты:

1. У мужчины 28 лет через два дня после операции по поводу доброкачественной опухоли мозга появились жажда, частое обильное мочеиспускание до 7 литров в сутки. Результат какого из пересичленных показателей будет наиболее вероятно изменен?

А. Глюкоза крови натощак.

В. Гликемия после приема глюкозы.

С. Глюкоза в моче.

Д. Относительная плотность мочи.

Е. Калий плазмы.

2. Больной госпитализирован в отделение реанимации в связи с развившейся кетоацидотической комой. Проведены необходимые неотложные мероприятия. Несмотря на значительное улучшение лабораторных показателей (гликемия – 10,8 ммоль/л, при поступлении – 29,8 ммоль/л; рН – 7,42. при поступлении – 7,08; калий – 3,8 ммоль/л, при поступлении – 2,1 ммоль/л) больной находится в состоянии глубокой комы. Какова наиболее вероятная причина бессознательного состояния?

А. Кетоацидоз и гипокалиемия.

В. Гипогликемическое состояние.

С. Сопутствующая нейроинфекция.

Д. Отек головного мозга.

Е. Нарушение мозгового кровообращения.

3. Больная 68 лет, в иечение 10 лет страдает сахарным диабетом на фоне ожирения Ш ст. Диету не соблюдала. Принимала метформин по 0,85 2 раза в день. После обострения бронхита стали беспокоить головные боли, тошнота, слабость, боли в мышцах. Накануне проспала целые сутки, затем потеряла сознание. При осмотре: Дыхание шумное, тахикардия, АД – 90/60 мм. рт. ст. Гликемия – 10,6 ммоль/л. Аглюкозурия. Диагноз?

А. ИЗСД, тяжелая форма, стадия декомпенсации, кетоацидоз.

В. ИЗСД, тяжелая форма, стадия декомпенсации, диабетическая нефропатия.

С. ИЗСД, тяжелая форма, стадия декомпенсации, лактацидоз.

Д. ИНСД, средней тяжести, стадия декомпенсации, кетоацидотическая кома.

Е. ИНСД, средней тяжести, стадия декомпенсации, лактацидемическая кома.

4. Больной 46 лет, страдает ИНСД, средней тяжести. Отмечает наростание жажды, сухости кожи и слизистых оболочек, снижение аппетита, появление тошноты, рвоты, выраженной слабости, ароматического запаха изо рта. Заподозрен кетоацидоз. Все перечисленные нарушения за исключением одного выявляются при кетоацидозе:

А. Снижение утилизации глюкозы.

В. Повышение протеолиза.

С. Снижение липолиза.

Д. Увеличение диуреза.

Е. Увеличение дефицита буферных оснований.

5. Больная 38 лет, страдающая ИЗСД госпитализирована в связи с ухудшением состояния. Экспресс-методом выявлена ацетонурия.

Какие жалобы могут свидетельствовать о развитии кетоацидоза?

А. Боли в животе.

В. Жажда.

С.Тошнота, рвота.

Д. Одышка.

Е. Все перечисленное выше.

6. Больная 38 лет, страдающая ИЗСД госпитализирована в связи с ухудшением состояния. Экспресс-методом выявлена ацетонурия. Развернутая клиника кетоацидоза может развиться:

А. Практически молниеносно.

В. В течение 30 – 60 минут.

С. В течение 24 – 48 часов.

Д. Все приведенное выше соответствует.

Е. Все приведенное выше не соответствует.

7. Больная 60 лет. Доставлена СМП с жалобами на сильную жажду (до 4 л в сутки), головную боль, тошноту, выделение большого количества мочи. За 2 дня до госпитализации отмечала смазанную речь, кратковременно теряла сознание. Объективно: Заторможена. Пониженного питания. Кожа сухая. Температура тела 37,8 оС. Запаха ацетона нет. ЧДД 22 в 1 мин. ЧСС/пульс 108 в 1 мин, АД 105/70 мм. рт. ст. Отмечается нистагм, судорожные подергивания. Цито глкемия – 39 ммоль/л, глюкозурия – 4%, ацетона нет. Чем объясняется тяжесть состояния больной?

А. Сахарный диабет, кетоацидотическая кома.

В. Сахарный диабет, гиперосмолярная кома.

С. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Д. Опухоль головного мозга.

Е. Ни одним из перечисленных состояний.

8. Больная 46 лет. Доставлена СМП без сознания. Со слов родственников – страдает сахарным диабетом 6 лет. В течение последнего года переведена на инсулин 46 ед в сутки. За 20 минут до потери сознания была возбуждена. Потеря сознания наступила быстро. Объективно: Сознание отсутствует. Кожные покровы влажные, тургор сохранен. Температура тела 36,8оС. Дыхание поверхностное. ЧСС/пульс 72 в 1 мин. Тоны сердца ясные. Живот без особенностей. Судорожные подергивания мышц. Какое мероприятие необходимо выполнить в первую очередь?

А. Ввести в/в 5% раствор глюкозы.

В. Ввести в/в 40% раствор глюкозы.

С. Ввести в/в 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Д. Ввести в/в 6 ед инсулина.

Е. Ни один ответ не подходит.

9. Больной обратился к участковому врачу с жалобами на жажду, увеличение количества мочи, боли в животе, снижение аппетита, тошноту. В течение 12 лет страдает сахарным диабетом. Часто нарушает диету. При осмотре острая абдоминальная патология не выявлена. Что следует сделать врачу?

А. Рекомендовать голодание.

В. Рекомендовать прием антацидов.

С. Исследовать сахар крови, ацетон мочи.

Д. Направить на консультацию к хирургу.

Е. Исследовать кал (клинический анализ).

10. Больной 71 года доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии. Со слов сына выяснили: 17 лет страдает сахарным диабетом, получал глюренорм, 1,5 года переведен на метформин, 1 год тому перенес инфаркт миокарда, 10 лет – ХОЗЛ. За неделю до поступления стали беспокоить боли за грудиной, в мышцах ног, тошнота, вялость. Объективно: Дыхание глубокое. Кожа бледная. Над легкими жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца глухие. ЧСС/пульс 112 в 1 мин., АД 80/50 мм. рт. ст. Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Экспресс-методом определена глюкоза крови – 6,8 ммоль/л, рН – 7,0. Какое коматозное состояние развилось у больного?

А. Кетоацидотическая кома.

В. Гиперосмолярная кома.

С. Гипогликемическая кома.

Д. Лактацидемическая кома.

Е. Первично-мозговая кома.

Клинические задачи:

Задача №1

Больная 50 лет, досталена в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС: острый Q-передне-перегородочный, верхушечный инфаркт миокарда Больная жалуется на резкие сжимающие боли в области сердца, за грудиной, отдающие в межлопаточное пространство, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, жажаду, кожный зуд. Стенокардия в течение 3 лет, лечилась амбулаторно. Ухудшение возникло 2 дня тому назад после эмоционального перенапряжения. 15 лет страдает сахарным диабетом, наблюдается у районного эндокринолога, в течение последних 6 месяцев получает инсулин «Актропид» и инсулин средней продолжительности действия «Фармаинсулин» в суммарной дозе 60 ед. Сахар крови за этот период был в пределах 9,8 – 14,8 ммоль/л. При осмотре больной в стационаре: состояние тяжелое. Апатична, сознание временами спутано, дезориентирована во времени и пространстве. Лицо гиперемировано. Кожа конечностей сухая, холодная, тургор снижен, следы расчесов. Губы сухие, покрыты корочками. Черты лица заострены, глазные яблоки мягкие, зрачки сужены. Дыхание шумное, глубокое, с ароматическим запахом выдыхаемого воздуха. Над легкими: перкуторно – легочный звук, дыхание – везикулярное. Выражены зоны гипералгезии слева от грудины во П – 1У межреберье. ЧСС/пульс – 100 в 1 мин., АД – 90/60 мм. рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости – на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, экстрасистолия. Живот вздут, резко напряжен по всей поверхности, болезненный в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Симптом Щеткина отсутствует. Цито определен сахар крови – 33,3 ммоль/л, ацетон мочи - +++.

Вопросы:

1. Выделите синдромы (клинические, лабораторные)

2. Какие изменения ЭКГ Вы ожидаете?

3. О чем свидетельствует и как называется вариант диспное у больной?

4. Очем свидетельствует выслушиваемый ритм галопа?

5. Сохранение печеночной тупости какую патологию органов брюшной полости позволяет исключить?

6. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

7. Программа обследования. Какие показатели требуют мониторирования?

8. Программа лечения.

Задача №2

Больная 22 лет, болеет сахарным диабетом 10 лет. Получает 70 ед инсулина в два приема: «Протафан»- 46 ед, «Актрапид» - 24 ед. К врачам давно не обращалась, гликемию не контролировала 3 месяца. 7 дней назад переболела гриппом, после чего отмечает усиление жажды, тошноту, была рвота съеденной пищей. При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Дыхание глубокое, шумное, с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. ЧСС/пульс – 130 в 1 мин., АД – 95/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичны. Язык сухой. Живот напряжен по всей поверхности, болезнен в правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Реакция на ацетон в моче экспресс-методом ++++.

Вопросы:

1. Чем обусловлено состояние больной?

2. Что явилось причиной резкого ухудшения состояния?

3. Обоснуйте и сформулируйте прдварительный диагноз.

4. Программа обследования. Что Вы ожидаете получить при исследовании гликемии, глюкозурии, КОС?

5. Программа лечения.

6. Рекомендации больной.

Задача №3

Больная 23 лет, страдает с детства ИЗСД (ювенильная форма), получает инсулин средней продолжительности действия 2 раза в сутки. В суммарной дозе 68 ед. Утром ввела инсулин, однако в связи с ссорой в семье, не поела. Днем была обнаружена в бессознательном состоянии. Госпитализирована. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, покрыты холодным потом. Тонус глазных яблок сохранен. Дыхание поверхностное, учащенное до 24 в 1 мин., выдыхаемый воздух без определенного запаха. ЧСС/пульс 116 в 1 мин., АД – 140/85 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, деятельность ритмичная. Язык розовый, влажный. Живот мягкий. Печень не увеличена. Определяются мышечные подергивания в области передней брюшной стенки. Ургентно экспресс-методом определены сахар крови, сахар мочи, ацетон мочи.

Вопросы:

1.Какое состояние развилось у больной? Приведите семиотические признаки.

2. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

3. Что Вы ожидаете от экспресс-лабораторных методов?

4. Программа обследования.

5. Неотложная помощь в данном случае.

6. Какие варианты инсулинотерапии в данном случае более целесообразны?

Литература:

Литература для студентов

1. Ендокринологія. / За ред. А.С.Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – с.186-193.

2. Юрлов В.М. Критерии диагностики, современные классификации и лечение заболеваний внутренних органов. Справочное пособие. Одесса: Печатный дом, 2003. – сю 273-283

3. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина. – 1987. Учебная литература. Для студентов медицинских институтов. – с. 256-276

Литература для преподавателей

1. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 9: Перевод с англ. / Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина. – 1997. с. 205-213

2. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. – Клиническая диабетология. – К.: Здоровье, 1998. – 320 с.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 801 | Нарушение авторских прав