АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ИЗУЧИТЬ

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА. ВИДЫ ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Саратов 2007 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Лечебного факультета

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА. ВИДЫ ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Учебно-методическая разработка

Для самостоятельной работы

Студентов 6 курса

Медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

Медицинского университета

УДК: 616.34-007.272-036.11]

.001.33-07-08(075.8)

Методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 6 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов, а так же отделения «Сестринское дело» при изучении программы «Госпитальная хирургия».

Составители: Р.З.Лосев, И.В. Горфинкель, В.И.Тома, Ю.В.Чирков, А.В. Галкин, В.В. Савинов.

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.

Саратовский государственный

медицинский университет

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Занятие является итоговым в процессе обучения в медицинском вузе и ставит целью получить знания по классификации, патогенезу, диагностике и тактике при различных видах острой кишечной непроходимости и их осложнениях. По окончании занятия студент должен владеть физикальными методами обследования, определять показания к дополнительным методам обследования, тактике дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости и консервативной терапии и иметь представления о технике оперативных вмешательств.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ИЗУЧИТЬ

определение понятия; классификацию по основным видам кишечной непроходимости; методы обследования больных; диагностику и лечение острой кишечной непроходимости в зависимости от ее видов; знать этиологию и патогенез динамической кишечной непроходимости (спастической, паралитической); как проявление острых хирургических заболеваний органов брюшной полости; забрюшинного пространства и других органов и систем (травма ЦНС, инфекционные заболевания); принципы хирургической тактики при динамической кишечной непроходимости; комплекс консервативных мероприятий; классификацию механической кишечной непроходимости; различия в клинической картине при странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости; причины странгуляционной кишечной непроходимости – заворот; узлообразование; ущемление; ущемленную грыжу, как одну из причин развития острой кишечной непроходимости: тактику и варианты операций при странгуляционной кишечной непроходимости; причины обтурационной кишечной непроходимости; опухоли толстого кишечника, как основная причина обтурационной непроходимости; варианты тактики и оперативных пособий; отдаленные результаты и повторные операции при обструктивных резекциях толстой кишки; смешанные виды непроходимости: инвагинация, спаечная кишечная непроходимость; диагностику, дополнительные методы обследования; консервативная терапия как метод лечения и подготовки к операции; показания и виды оперативных пособий.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

1. Классификацию острой кишечной непроходимости, ее клинические проявления.

2. Лечебную тактику при различных видах непроходимости, способы борьбы с динамической непроходимостью.

3. Консервативная терапия как возможный вариант дифференциальной диагностики между динамической и механической непроходимостью.

4. Принципы оперативного вмешательства при механической непроходимости.

5. Особенности оперативных вмешательств при различных видах механической кишечной непроходимости.

6. Особенности нарушений гомеостаза при непроходимости кишечника и пути их коррекции.

7. Определение объема и характера консервативной терапии при кишечной непроходимости.

8. Сроки оперативного лечения при механической кишечной непроходимости.

9. Ведение послеоперационного периода.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

1. На основании данных анамнеза и осмотра больного предположить диагноз острой кишечной непроходимости.

2. Своевременно госпитализировать больного.

3. Владеть методом ректального обследования.

4. Правильно оценить результаты дополнительных методов обследования.

5. Обосновать тактику лечения динамической кишечной непроходимости.

6. Уметь использовать принципы лечения копростаза.

7. Назначить адекватную консервативную терапию.

НЕОБХОДИМЫЙ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ:

знания, полученные студентами на 4 - 5 курсах по патологической анатомии, патфизиологиии, топографической анатомии и оперативной, факультетской и госпитальной хирургии должны послужить базой для изучения и дальнейшего углубления знаний по острой кишечной непроходимости.

ОБЬЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ:

больные с различными видами острой кишечной непроходимости, изучение данных рентгенологического и ультразвукового исследований, анализ, интерпретация снимков органов брюшной полости и данных компьютерной томографии.

II. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

Острая кишечная непроходимость подразделяется на динамическую и механическую. Первая может быть паралитической (встречается наиболее часто) и спастической. Механическая, в свою очередь, может быть обтурационной и странгуляционной.

Обтурационная механическая кишечная непроходимость может возникнуть в результате закупорки просвета кишки опухолями, исходящими из просвета кишки (более 90 % причин), рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств; желчными камнями, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами; клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная непроходимость может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или большими кистами, исходящими из соседних органов.

Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками.

К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция).

Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость. При этом подчеркивается только этиологический момент возникновения непроходимости - наличие спаек в брюшной полости, которые могут быть результатом хирургических вмешательств или воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.

Различие в клинических проявлениях обтурационной и странгуляционной непроходимости заключается в сдавлении сосудисто-нервного пучка или отсутствия такового – соответственно в первом случае (странгуляция) клиническая картина будет более резко выражена.

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо стойким парезом кишечника. В основе функциональных расстройств, ведущих к динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной клетчатке (паранефрит и др.); травмы и травматические операции, интоксикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), забрюшинные гематомы и др. Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином) также могут привести к развитию динамической кишечной непроходимости.

Этиология и патогенез. В этиологии острой непроходимости кишечника выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушения двигательной функции кишечника.

К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки развития или аномалии: общая брыжейка тощей и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в диафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной полости.

Приобретенными патологоанатомическими изменениями являются спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествовавшего воспалительного процесса или травмы; воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов; опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.

К производящим факторам относят внезапное повышение вну-трибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку пищеварительного тракта и др.

Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией и действием бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала заболевания.

При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются потери большого количества воды, электролитов и белка как с рвотными массами, так и депонирование их в просвете желудочно-кишечного тракта.

Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество ферментов, белка и электролитов. В нормальных условиях большая их часть реабсорбируется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

При острой обтурационной непроходимости в кишках выше места препятствия начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает так называемая «секвестрация» жидкости в «третье» пространство, и они выключаются из обменных процессов. Секвестрация жидкости в «третьем» пространстве обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей петле, сдавлением сосудов в подслизистом слое кишки с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. В приводящей петле кишки в результате брожения и гниения образуются осмотически активные вещества, усиливающие секвестрацию жидкости, чему способствует также выделение биогенных аминов (гистамин, триптамин, серотонин).

За сутки при непроходимости в «третьем» пространстве может депонироваться до 8 - 10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой дегидратации, а с другой - создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь - вены. Если не будет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки развеваются некробиотические изменения и может произойти перфорация. Последняя в связи с особенностями строения сосудов стенки кишки наиболее часто развивается в участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов. Петли отводящего отдела подвергаются патологическим изменениям в меньшей степени.

В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы заболевания отмечается усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. Развивается отек всех слоев стенки кишки. На слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые имеют различную форму и размеры. В поздние сроки непроходимости на приводящей петле кишечника появляются перфорации. Некротические изменения более резко выражены в слизистой оболочке, они распространяются проксимальнее видимой при внешнем осмотре зоны некроза на 40 - 60 см.

Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и перитонита.

Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли (боли появляются в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости), рвота, гиперперистальтика, задержка отхождения стула и газов.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на короткое время (на 2 - 3 мин.) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается кишка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер.

Рвота бывает у большинства больных (около 70%) с острой непроходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота многократная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.

Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняет либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия.

Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожнения. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5 - 35,8° С). При осложнении непроходимости перитонитом температура тела повышается до 38 - 40° С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели артериального давления указывают на гиповолемический или септический шок.

Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

Вздутие живота — один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непроходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный «перекошенный» вид.

При динамической паралитической непроходимости вздутие живота равномерное. При его осмотре иногда видна перистальтика кишечника. Особенно выраженным симптом «видимой перистальтики» бывает при подострых и хронических формах обтурационной непроходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальтическую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой можно проследить до уровня обтурации.

Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»), при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом Лотейссена).

При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен «шум плеска», что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно определить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инородное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержимое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5 – 6х10¹²/л, или 5—6 млн. в 1 мм.³), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз – 10 000 - 20 000 в 1 мм.³ и увеличение СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ранние сроки заболевания при лабораторных исследованиях наблюдаются уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают.

В течение острой непроходимости кишечника принято выделять три периода: первый период (начальный) — определяется при странгуляционной непроходимости. Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера. Второй период — промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального состояния жизненно важных органов. Третий период (терминальный) — период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма, часто необратимые расстройства гомеостаза.

Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинического исследования. Особое значение при острой кишечной непроходимости имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено после того, как только возникнет подозрение на это заболевание.

Рентгенологическое исследование при острой кишечной непроходимости заключается в обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости и пассаже бария по кишечнику. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид (чаши Клойбера), которые являются одним из ранних признаков острой кишечной непроходимости. Они появляются при странгуляциях через 1 - 2 ч после начала заболевания, при обтурации — через 3 - 5 ч. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непро- ходимости.

При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.

При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, принимающие форму «аркад» или «органных труб».

При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной. На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки («гаустры»). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности («зеркала»), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содержимого.

При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.

В диагностически сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде «клюва» при ее заворотах: дефекты наполнения в виде «полулуния», «двузубца», «трезубца» при илеоцекальной инвагинации.

У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.

Практически важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической непроходимостью кишечника. Точный дооперационный диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечения этих двух видов непроходимости различны.

Лечение зависит от вида непроходимости и коротко может быть изложено по следующим пунктам:

1. При динамической непроходимости оперативное лечение, как правило, противопоказано. Необходим комплекс консервативных мероприятий, включающих инфузионную программу, сифонную клизму, паранефральную двухстороннюю новокаиновую блокаду и т.д.

2. При механической обтурационной непроходимости, которая чаще всего бывает вызвана опухолью толстой кишки, выполняют обструктивную (без наложения анастомоза) резекцию кишки (операция Гартмана) или наложение двухствольной колостомы (при нерезектабельности опухоли или крайне тяжелом состоянии больного).

3. При странгуляционной непроходимости объем операции зависит от причины странгуляции: ликвидация ущемления, расправление заворота, “развязывание” узла.

4. При смешанной непроходимости производят дезинвагинацию, рассечение спаек и т.д.

Результаты лечения зависят не только от выполненной операции но и, в значительной степени от объема и адекватности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, поскольку при острой кишечной непроходимости наступают тяжелейшие нарушения вводно-электролитного баланса. Интраоперационно большое значение имеет интубация кишечника для его декомпрессии и скорейшего восстановления моторной функции и функции всасывания жидкости.

III. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Клинические проявления острой кишечной непроходимости.

2. Различия в клинических проявлениях обтурационной и странгуляционной непроходимости кишечника.

3. Дополнительные методы диагностики при подозрении на острую кишечную непроходимость.

4. Диагностика механической и функциональной кишечной непроходимости.

5. Причины функциональной кишечной непроходимости.

6. Консервативная терапия и консевативные методы лечения с целью разрешения кишечной непроходимости.

7. Оперативные методы лечения при спаечной кишечной непроходимости.

8. Оперативное лечение ущемленных грыж.

9. Операции при толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки.

10. Послеоперационные осложнения их лечение и реабилитация больных.

IV. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1.Больной Н., 67 лет, доставлен в клинику через 2 суток с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие его, тошноту и многократную рвоту. В течение 5 суток не отходят газы и отсутствует стул.