АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Свекольникова Екатерина Вадимовна 13 лет

Кафедра ЛОР – болезней КрасГМА

Зав. кафедрой: проф. Буренков Г.И.

Преподаватель: Андриянова И.В.

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Свекольникова Екатерина Вадимовна 13 лет

Диагноз: острый гнойный левосторонний гайморит.

Куратор: студентка 417 группы

лечебного факультета

Листратова А.В.

Дата курации: 24.02.04 - 25.02.04.

Красноярск 2004.

Паспортная часть.

Свекольникова Екатерина Вадимовна 1989 г.

Учащаяся

Адрес: село Атоманово ул. Ленина 95.

Поступила: 17.02.04. - планово.

Диагноз при поступлении: острый гнойный левосторонний гаймарит

Дата курации: 24.02.04. - 25.02.04.

Жалобы на момент поступления: затруднение носового дыхания, слизисто – гнойное отделяемое из носа, температура 37,7 С, першение в горле, головная боль.

Anamnesis morbi:

Заболела в начале февраля ОРЗ, после переохлаждения. Наблюдалось: температура теле 37,7 С, обильное гнойное отделяемое из полости носа, заложенность носа, першение в горле, головная боль, общая слабость. По поводу чего обращалась к участковому педиатру. Получала лечение без видимого эффекта. Была направлена в КДБ №4 для прохождения стационарного лечения, госпитализирована 17.02.04.

Наследственный анамнез заболеваниями ЛОР – органов не отягощен.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания (со слов больной): частые ОРЗ (раз в месяц), в детстве – левосторонний ото, ангина в 1999 г., ветрянка в 2000 г.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ - отрицает.

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез отягощен: реакция на пенициллин в виде папул и кожного зуда.

Status praesens

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Рост 154 см., вес 41 кг. Кожные покровы бледно – розовые, тургор в норме, влажность умеренная, отеков нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные и за челюстные лимфатические узлы: симметричные, округлой формы, мягкой консистенции, болезненны. Чдд 24 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 80 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., при аускультации выявлено 2 тона, шумов нет. Язык чистый, при пальпации живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется, физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Мышци развиты хорошо, тонус в норме, искривления позвоночника и костей не выявлено, суставы не изменены.

Состояние ЛОР – органов:

При осмотре лицо симметрично, форма носа, ушных раковин, гортани – правильная, кожа бледно розовая.

Пальпация и перкуссия проекции стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани – безболезненна, припухлостей не выявлено. Подчелюстные и за челюстные лимфатические узлы: симметричные, округлой формы, мягкой консистенции, болезненны.

Носовое дыхание затруднено, обоняние не нарушено. Передняя риноскопия: слизистая оболочка отечна гиперимирована, отечна, преддверие свободно, перегородка смещена влево, носовые раковины не увеличены, в общих носовых ходах гнойное отделяемое. Фарингоскопия: слизистая оболочка светло – розовая, влажная, зубы санированы, десны, язык, выводные протоки слюнных желез, твердое небо – без видимых патологий. Миндалины I степени листовидные, лакуны свободные, дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована. Задняя риноскопия: в задних концах носовых раковин гнойное отделяемое. Хоаны, устья евстахиевых труб свободны. Свод гиперемирован, отечен. Сошник по средней линии.

Непрямая ларингоскопия: слизистая отечна, гиперемирована. Голос сохранен, не изменен. Грушевидные синусу свободны, надгортанник в виде лепестка. Черпало надгортанные складки контурируются. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно. Преддверие и голосовые складки не изменены, серые в подвижности не ограниченны, при фонации смыкаются полностью по средней линии. Подскладковое пространство свободно.

Отоскопия: AS: наружный слуховой проход свободен, барабанная перепонка перламутрового цвета, опознавательные пункты видны четко (рукоятка, световой рефлекс, складки, короткий отросток молоточка).

AD: наружный слуховой проход свободен, барабанная перепонка перламутрового цвета, опознавательные пункты видны четко (рукоятка, световой рефлекс, складки, короткий отросток молоточка).

Дифференциальный диагноз с фронтитом и хроническим гаймаритом на основе данных рентгена придаточных пазух от 12.02.04.: наличие уровня жидкости в верхнечелюстной пазухе слева, остальные пазухи достаточно пневматизированы; и анамнеза – заболела впервые.

Диагноз:

Больная диагностически ясна. На основании данных анамнеза (заболела остро после перенесенного ОРЗ, обильное гнойное отделяемое из полости носа, заложенность носа, температура тела 37,7 С), рентгеноскопии придаточных пазух (от 12.02.04.: наличие уровня жидкости в верхнечелюстной пазухе слева, остальные пазухи достаточно пневматизированы), объективного осмотра (при передней риноскопии: слизистая оболочка отечна гиперимирована, в общих носовых ходах гнойное отделяемое, пальпируются подчелюстные и за челюстные лимфатические узлы: симметричные, округлой формы, мягкой консистенции, болезненны. Носовое дыхание затруднено. Задняя риноскопия: в задних концах носовых раковин гнойное отделяемое.). выставлен диагноз – острый гнойный левосторонный гаймарит.

План обследования:

1. Рентгенологическое исследование придаточных пазух.

2. Пункция верхнечелюстной пазухи слева.

3. Бактериологический посев и определение чувствительности к антибиотикам гнойного отделяемого и промывных вод.

4. ОАК, ОАМ, РАК.

5. Кал на я/г.

План лечения:

1. стол 15.

2. Режим отделения.

3. Медикаментозная терапия: сосудосуживающие препараты (нафтизин 5 кап. В каждую половину носа 3 раза в день 10 дней), местная антибиотико терапия (биопарокс 4 раза в день по 4 впрыскивания в каждую половину носа и глотку 10 дней), общая антибиотикотерапия (спиромицин 1500.000 МЕ по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером до еды).

4. Лечебно-диагностическая пункция левой гайморовой пазухи с промыванием дезинфицирующим раствором фурациллина1: 5000 + 2мл 3% суспензии гидрокортизона.

5. Консультация физиотерапевта.

Дневник

24.02.04.

сознание ясное положение активное. Жалобы на: зало- 1. Стол 15

женность левой половины носа, першение в горле. 2. Режим отделения

Объективно: t 36,6 С, пульс 78 в мин. чдд 24 в мин. 3. Нафтизин 5 кап в

пальпируются подчелюстные и за челюстные лимфа- каждую половину но-

тические узлы: симметричные, округлой формы, са 3 раза в день

мягкой консистенции, болезненны. Слизистая обо- 4. Спиромицин1,5млн

лочка полости носа отечна, гиперемированна. Задняя МЕ по 2 таблетки

стенки глотки умеренно гиперемирована. 2 раза в день утром

Поведена пункция левой верхнечелюстной пазу- и вечером до еды

хи: получено густое гнойное отделяемое до 6 мл с неп- 5. физиотерапия

риятным запахом, произведено промывание дезинфици-

рующим раствором фурацилина 1: 5000 + 2 мл 3%

гидрокартизона до чистых промывных вод.

25.02.04.

сознание ясное положение активное. В динамике зало- 1. Стол 15

женность левой половины носа уменьшилась, перше- 2. Режим отделения

ние в горле не беспокоит. 3. Нафтизин 5 кап в

Объективно: t 36,6 С, пульс 78 в мин. чдд 24 в мин. каждую половину но

пальпируются подчелюстные и за челюстные лимфа- са 3 раза в день

тические узлы: симметричные, округлой формы, 4. Спиромицин1,5млн

мягкой консистенции, безболезненны. Слизистая обо- МЕ по 2 таблетки

лочка полости носа отечна, гиперемирована. Задней 2 раза в день утром

стенки глотки умеренно гиперемирована. и вечером до еды

5. физиотерапия

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 392 | Нарушение авторских прав