 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА «___»______________20___г. (дата заполнения) Фамилия, имя, отчество пациента____________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения «___»___________ _____г. Пол ненужное зачеркнуть Адрес постоянной (временной) регистрации____________________________________________ __________________________________________________________________________________ Номер контактного телефона________________________________________________________ Социальное положение (указать)_____________________________________________________ Место работы (службы, учебы)_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА «___»______________20___г. (дата заполнения) Фамилия, имя, отчество пациента____________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения «___»___________ _____г. Пол ненужное зачеркнуть Адрес постоянной (временной) регистрации____________________________________________ __________________________________________________________________________________ Номер контактного телефона_________________________________________________________ Социальное положение (указать)_____________________________________________________ Место работы (службы, учебы)_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Лист назначений и учета нагрузок рентгенологических исследований
Лист назначений и учета нагрузок рентгенологических исследований
Обследование пациента при первичном обращении Дата обращения «___»__________20___г. Причина обращения, жалобы__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Состояние общего здоровья со слов пациента
Внешний осмотр: Конфигурация лица__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Состояние: кожных покровов, красной каймы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ регионарных лимфатических узлов____________________________________________________________________ височно-нижнечелюстного сустава____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Обследование пациента при первичном обращении Дата обращения «___»__________20___г. Причина обращения, жалобы__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Состояние общего здоровья со слов пациента
Внешний осмотр: Конфигурация лица__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Состояние: кожных покровов, красной каймы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ регионарных лимфатических узлов____________________________________________________________________ височно-нижнечелюстного сустава____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Стоматологический статус
Стоматологический статус
Сведения, предоставленные мною, ____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) врачу_______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача) о причине обращения и состоянии общего здоровья у ____________________________________________________________________________________________ (меня, моего супруга(ги), моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)) с моих слов указаны верно. Мне в доступной и понятной для меня форме предоставлена полная информация о: результатах обследования; состоянии стоматологического здоровья; наличии заболевания; предварительном диагнозе и прогнозе заболевания. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получить необходимую исчерпывающую информацию. С общим планом лечения ознакомлен(а), согласен (согласна).
Дата «____»_______________20___г. _______________________________________________ (подпись пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника)
Сведения, предоставленные мною, ____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) врачу_______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача) о причине обращения и состоянии общего здоровья у ____________________________________________________________________________________________ (меня, моего супруга(ги), моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)) с моих слов указаны верно. Мне в доступной и понятной для меня форме предоставлена полная информация о: результатах обследования; состоянии стоматологического здоровья; наличии заболевания; предварительном диагнозе и прогнозе заболевания. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получить необходимую исчерпывающую информацию. С общим планом лечения ознакомлен(а), согласен (согласна).
Дата «____»_______________20___г. _______________________________________________ (подпись пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) Общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении 1 Оказание неотложной помощи________________________________________________________________ 2 Профилактические мероприятия (указать)_______________________________________________________ мотивация по факторам риска стоматологических заболеваний, обучение гигиене_____________________ ___________________________________________________________________________________________ профессиональная гигиена____________________________________________________________________ другие_____________________________________________________________________________________ 3 Терапевтическое лечение (указать)_____________________________________________________________ замена пломб_______________________________________________________________________________ лечение кариеса и некариозных поражений______________________________________________________ эндодонтическое лечение_____________________________________________________________________ периодонтологическое лечение________________________________________________________________ лечение заболеваний слизистой оболочки рта____________________________________________________ другое_____________________________________________________________________________________ 4 Хирургическое лечение (указать)______________________________________________________________ удаление зубов, корней_______________________________________________________________________ амбулаторно-хирургические операции__________________________________________________________ на мягких тканях__________________________________________________________________________ на костях лицевого скелета_________________________________________________________________ другое_____________________________________________________________________________________ 5 Ортопедическое лечение (указать)_____________________________________________________________ 6 Ортодонтическое лечение (указать)____________________________________________________________ 7 Дополнительные диагностические мероприятия (указать)__________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 8 Консультация других специалистов (указать)____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Обследование провел ___________________ __________________________________ (подпись врача-стоматолога) (инициалы, фамилия врача-стоматолога)
Общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении 1 Оказание неотложной помощи________________________________________________________________ 2 Профилактические мероприятия (указать)_______________________________________________________ мотивация по факторам риска стоматологических заболеваний, обучение гигиене_____________________ ___________________________________________________________________________________________ профессиональная гигиена____________________________________________________________________ другие_____________________________________________________________________________________ 3 Терапевтическое лечение (указать)_____________________________________________________________ замена пломб_______________________________________________________________________________ лечение кариеса и некариозных поражений______________________________________________________ эндодонтическое лечение_____________________________________________________________________ периодонтологическое лечение________________________________________________________________ лечение заболеваний слизистой оболочки рта____________________________________________________ другое_____________________________________________________________________________________ 4 Хирургическое лечение (указать)______________________________________________________________ удаление зубов, корней_______________________________________________________________________ амбулаторно-хирургические операции__________________________________________________________ на мягких тканях__________________________________________________________________________ на костях лицевого скелета_________________________________________________________________ другое_____________________________________________________________________________________ 5 Ортопедическое лечение (указать)_____________________________________________________________ 6 Ортодонтическое лечение (указать)____________________________________________________________ 7 Дополнительные диагностические мероприятия (указать)__________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 8 Консультация других специалистов (указать)____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Обследование провел ___________________ __________________________________ (подпись врача-стоматолога) (инициалы, фамилия врача-стоматолога)
Предварительное согласие на медицинское вмешательство В соответствии со статьями 44, 45 Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года «О здравоохранении», мне________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) в доступной и понятной для меня форме лечащим врачом___________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача) предоставлена полная информация о состоянии стоматологического здоровья и цели медицинского вмешательства у______________________________________________________________________________ (меня, моего супруга(ги), моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)) включающая сведения: о результатах стоматологического обследования, о наличии заболевания, диагнозе и прогнозе заболевания, необходимости медицинского стоматологического вмешательства, возможных вариантах стоматологического лечения и риске с ними связанном, о предполагаемом плане стоматологического лечения, о предполагаемых результатах лечения, о возможности осложнений и о необходимости соблюдения рекомендаций лечащего врача относительно правил и условий использования результатов лечения; о имеющемся у меня праве отказаться от медицинского вмешательства. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства. Даю предварительное согласие на медицинское вмешательство: __________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Дата «____»__________________20___г.
_________________________ __________________________________ (подпись лечащего врача) (подпись пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника)
Предварительное согласие на медицинское вмешательство В соответствии со статьями 44, 45 Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года «О здравоохранении», мне________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) в доступной и понятной для меня форме лечащим врачом___________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача) предоставлена полная информация о состоянии стоматологического здоровья и цели медицинского вмешательства у______________________________________________________________________________ (меня, моего супруга(ги), моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)) включающая сведения: о результатах стоматологического обследования, о наличии заболевания, диагнозе и прогнозе заболевания, необходимости медицинского стоматологического вмешательства, возможных вариантах стоматологического лечения и риске с ними связанном, о предполагаемом плане стоматологического лечения, о предполагаемых результатах лечения, о возможности осложнений и о необходимости соблюдения рекомендаций лечащего врача относительно правил и условий использования результатов лечения; о имеющемся у меня праве отказаться от медицинского вмешательства. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства. Даю предварительное согласие на медицинское вмешательство: __________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Дата «____»__________________20___г.
_________________________ __________________________________ (подпись лечащего врача) (подпись пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника)
Дневник посещений
Дневник посещений
Дневник посещений
Дневник посещений
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав |