АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
I. Сахарный диабет – первичный, спонтанный, идиопатический
1. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗД) - I типа:
I а) вирусиндуцированный или классический (тип IA) (схема)
I б) аутоиммунный (тип IB) (схема)
I в) медленнопрогрессирующий – в последние годы показано наличие еще одной формы первичного диабета, которая характеризуется медленным развитием инсулиновой недостаточности. Больные, страдающие этой формой, в течение 1-3 лет могут соблюдать диету и принимать сахароснижающие препараты, что позволяет им компенсировать нарушения углеводного обмена. Однако в определенный момент возникает резистентность к этим препаратам и для компенсации углеводного обмена больных переводят на инсулинотерапию. У таких больных в течение всего заболевания в сыворотке крови определяются антитела к АГ островков поджелудочной железы, и отмечается прогрессивное снижение остаточной секреции инсулина.
2. Инсулиннезависимый сахарный диабет – диабет взрослых (ИНЗД) – II типа
II а) у лиц с нормальной массой тела
II б) у лиц с ожирением
II в) диабет взрослого типа у молодежи MODY или “масонский тип”- тип (мутации гена глюкокиназы выявляются почти у 50% больных этой формой диабета).
3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания – выделен в последнее время в качестве самостоятельного типа эссенциальной (первичной) патологии. Это заболевание часто встречается в развивающихся тропических странах у людей в возрасте до 30 лет. Всего насчитывается около 20 млн. больных с данной формой диабета.
II Вторичный (симптоматический) сахарный диабет – к этой группе относят виды диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:
а) панкреатический – при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатит, панкреонекрозы, резекция железы, фиброз, рак), гемохроматозы- наследственные заболевания, сопровождающееся отложением железа в поджелудочной железе, печени и др. органах;
б) эндокринные заболевания – связаны с повышением в крови контринсулярных гормонов при феохромоцитоме, акромегалии глюкагономе, гипертиреоидизм, тиреотоксикоз, сомастатинома, альдостерома, болезни Иценко-Кушинга, повышении секреции прогестинов и эстрогенов;
в) состояния, вызванные приемом лекарственных препаратов или воздействием химических веществ – оральные контрацептивы, кортикостероиды, антидепрессанты, некоторые мочегонные средства, выводящие К;
д) определенные генетические синдромы – липодистрофии, семейная гиперлипидемия, болезнь Дауна, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Кляйнфельтера, миотоническая дистрофия;
е) смешанные состояния.
III. Сахарный диабет беременных ( В эту группу включаются только те лица, у которых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявляется при беременности. Женщины, страдающие диабетом до наступления беременности, в эту группу не входят. Данное состояние сочетается с повышенной частотой различных перинатальных осложнений, а также риском прогрессирования диабета через 5-10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1-2% всех беременных, и в большинстве случаев толерантность к глюкозе после родов возвращается к норме. Следует иметь в виду, что чем выраженнее нарушения толерантности к глюкозе во время беременности, тем больше риск развития сахарного диабета (и в более короткие сроки) после беременности.)
Необходимо отметить, что, несмотря на разнообразие форм вторичного СД к категории именно вторичного симптоматического СХ клинически может быть отнесена лишь небольшая часть пациентов - менее 1%. Устранение или лечение основного заболевания в этой группе больных может привести к «излечению» СД.
Этиология и патогенез первичных форм СД: заболевание полиэтиологично, для его развития необходима генетическая предрасположенность – в виде функциональной неполноценности β-клеток и внешние условия – факторы риска. Установлено, что вклад этиологических факторов и патогенез развития двух основных форм СД – ИЗСД и ИНСД – различен.
Для развития ИЗСД доказана роль генов, связанных с системой HLA (схема), кодирующих дефект β-клеток – B 7, B 15,DR 3, DR 4, и др. DRw 3, DRw 4, DQB 1,DQA 1, и необходимо воздействие факторов внешней среды: вирусов - Коксаки В4, краснухи, эпидемического паротита, ЦМВ, Эпштейна-Барр или химических агентов – аллоксан, пентимидин, нитрозамины (консерванты, добавляемые в копчености) и др. Роль вирусной инфекции в патогенезе диабета, вероятно, сводится к тому, что вирусы первично инициируют повреждение β -клеток у лиц с генетической предрасположенностью к такому повреждению. Как правило, между вирусным заболеванием и началом диабета проходит определенный срок.
Патогенетическая роль вирусной инфекции в возникновении ИЗСД находит подтверждение и в экспериментальных исследованиях. Показана возможность развития диабета у мышей после заражения их вирусом энцефаломиокардита М. Иммунофлюоресцентные исследования поджелудочной железы выявили наличие вирусов в ее островках, и была установлена зависимость проявлений диабета от количества некротизированных β-клеток. Однако, как показали дальнейшие исследования, более важным условием в развитии диабета в таких случаях является генетическая предрасположенность ткани островкового аппарата к повреждению, вызываемому вирусной инфекцией. У определенных генетически предрасположенных к диабету линий животных инокуляция вируса энцефаломиокардита М приводила к гипергликемии уже в острой фазе вирусного заболевания, тогда как у другой более устойчивой к развитию диабета линии экспериментальных животных нарушения углеводного обмена под влиянием вирусной инфекции развивались менее регулярно.
Согласно G.Eisenbarth (1986) патогенез ИЗСД можно разделить на 6 стадий, медленно прогрессирующих и переходящих одна в другую:
1) генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных гаплотипов генов HLA –системы, I, II и III класса, длится десятки лет без признаков нарушения показателей углеводного обмена;
2) триггирование (пуск) или инициация иммунных процессов под действием факторов риска – нет выраженной диабетической симптоматики, сопровождается проявлениями действия провоцирующего фактора;
3) стадия активных иммунологических процессов от 2-3 месяцев до 2-3 лет, зависит от количества и выживаемости β-клеток у данного индивидуума;
4) латентного, скрытого диабета, характеризующаяся прогрессивным снижением первой фазы секреции инсулина, стимулированной внутривенным введением глюкозы, уровень глюкозы натощак в норме, но толерантность к глюкозе снижена;
5) клинически явный или манифестный диабет – гипергликемия определяется натощак;
6) полная деструкция β-клеток и развитие абсолютной инсулиновой недостаточности.
Генетическая предрасположенность при ИНСД играет более значительную роль, чем при ИЗСД, но не связанна с генами системы HLA, и в настоящее время генетические факторы этой формы четко не определены. Многочисленными исследованиями установлено, что развитие ИНСД II типа обусловлено инсулинорезистентностью клеток организма (которая может быть обусловлена уменьшением количества рецепторов к инсулину, снижением их аффинности) и нарушением функции β-клеток в условиях длительной гипергликемии, которая приводит к снижению секреторного ответа β-клеток на стимуляцию повышенным уровнем глюкозы в крови, т.е. к нарушению физиологического механизма субстратной регуляции синтеза гормона по уровню глюкозы в крови.
Факторами риска для развития ИНСД являются:
- увеличение массы тела – ожирение (причем показано, что у таких больных похудание приводит к снижению исходной концентрации глюкозы крови и инсулина в ответ на прием пищи);
- дислипопротеидемии;
- атеросклероз;
- артериальные гипертензии;
- предшествующая беременность (-ти);
- алкоголизм;
- малоподвижный образ жизни.
Общий фактор риска для развития обеих форм первичного СД является стресс.
Вклад различных патогенетических факторов в развитие двух форм первичного СД определяет их клинические особенности и подходы к лечению, подробно этот материал представлен в табл. 38 на стр. 284 учебника.
Необходимо рассмотреть подробнее механизм развития СД и его проявлений. Так, при СД в условиях отсутствия физиологических метаболических эффектов инсулина формируются нарушения всех видов обмена веществ в организме - ведущие патогенетические звенья диабетического ацидоза, учитывающие нарушения всех видов обмена, представлены в учебнике на интегральной схеме на стр. 287. Тем не менее, проанализируем эти изменения: углеводный обмен в отсутствии инсулина характеризуется гипергликемией и глюкозурией, приводящей к повышению осмотического давления в крови и моче. Эти патогенетические факторы возникают в связи нарушением поступления глюкозы в клетки, так как резко снижена активность фермента гексокиназы; ускорением гликогенолиза в печени и мышцах; активацией глюконеогенеза вследствие снятия угнетающего действия инсулина на синтез ключевых ферментов этого метаболического пути; а также благодаря усилению секреции глюкокортикоидов, стимулирующих глюконеогенез; торможением окисления углеводов в ЦТК;
жировой обмен в отсутствии инсулина характеризуется усилением липолиза и снижением липогенеза, что в условиях энергетического дефицита приводит к кетонемии, кетоацидозу и кетонурии;
белковый обмен характеризуется преобладанием процессов катаболизма, вследствие активации глюконеогенеза, снижением поступления АК в клетку в отсутствии инсулина, и отрицательным азотистым балансом, что сопровождается стимуляцией синтеза мочевины и повышением в крови показателя остаточного азота;
нарушения кислотно-щелочного баланса характеризуются состоянием метаболического ацидоза, в связи с накоплением кислых продуктов в результате вышеперечисленных нарушений всех видов обмена, который вскоре приобретает декомпенсированный характер, и сопровождаются гиперосмотической дегидратацией клеток, и, в конечном итоге, обезвоживанием организма.
Эти серьезные нарушения обмена веществ приводят к срыву компенсаторных механизмов, выраженной гипоксии и глубокому нарушению гомеостаза.
Осложнения СД: комы (гипергликемические - их выделяют 3 вида - и гипогликемическая) – подробно прочитать в учебнике стр. 287-289
Будущему врачу необходимо, зная патогенез развития СД, дифференцировать гипер- и гипогликемическую кому по клиническим проявлениям. Отличия между этими видами диабетических ком можно представить в виде следующей таблицы:
Проявления (симптомы)
| Гипергликемическая кома
| Гипогликемическая кома
| Жажда
| Выраженная
| Нет
| Ощущение голода
| Нет
| Часто бывает
| АД
|
| Норма или незначительно увеличено
| Пульс
| Слабый, частый
| Приближен к норме
| Сознание
| Полная потеря сознания
| Полная потеря сознания
| Язык
| Сухой
| Влажный
| Глазные яблоки
| Мягкие, глаза запавшие
| Упругие
| Зрачки
| Сужены
| Расширены
| Рефлексы
| Ослаблены
| Усилены
| Тургор подкожный
| Ослаблен
| Сохранен
| Мышцы
| Расслаблены, адинамия, судороги редко
| Тремор, судороги
| ЖКТ
| Диспепсические расстройства, боль в животе
| Нет
| Тошнота, рвота
| Часто
| Редко
| Дыхание
| Глубокое, шумное, Куссмауля, запах ацетона (при кетоацидотической коме)
| Нормальное
| ЦНС
| Головная боль
| Чувство тревоги, агрессия, дезориентация, галлюцинации
| Глюкозурия
| +
| -
| Ацетонурия
| + (при кетоацидотической коме)
| -
| Альбуминурия
| +
| -
| Кровь
| Нейтрофильный лейкоцитоз
| Без особенностей
| и более поздние осложнения диабета, часто приводящие к глубокой инвалидизации больных и высокой смертности, к которым относятся – 1) макроангиопатии – обусловливают раннее развитие атеросклероза сосудов, инфарктов миокарда, гангрены – «диабетическая стопа», инсультов; 2) микроангиопатии – обусловливают развитие диабетической нефропатии и, в конечном итоге, почечной недостаточности, и диабетической ангиопатии сетчатки, характеризующейся появлением микроаневризм на уровне капилляров сетчатки и неравномерным расширением венул, обусловленных резкими перепадами осмотического давления крови при колебаниях уровня глюкозы у больных СД, что, в свою очередь, приводит к кровоизлияниям и плазморрагиям в сетчатке, с последующим развитием пролиферативных витреоретинопатий с обширными отслойками сетчатки, приводящими к слепоте; 3) диабетические катаракты, приводящие к необратимым изменениям структуры хрусталика; 4) диабетические нейропатии, затрагивающие функции центральной и периферической нервной системы, проявлениями которых являются полиневриты, «диабетическая стопа», расстройства функции ЖКТ, мочевого пузыря, импотенция.
Представленные материалы демонстрируют, что в развитии СД любого типа участвуют одновременно несколько механизмов, степень выраженности которых различна в зависимости от условий окружающей среды, генетических особенностей отдельных популяций людей (этнический фактор) и у конкретных больных одной популяции.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1625 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|