 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Красноярск 2007 г. Кафедра внутренних болезней №1, №2
Кафедра внутренних болезней №1, №2.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ №23 ТЕМА: «ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ, В-12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ.» Утверждена на кафедральном заседании кафедр: Внутренних болезней №1, Протокол заседания кафедры №8 от 5.02.07г; Внутренних болезней №2, Протокол заседания кафедры №8 от 6.02.07г; На методической комиссии по терапии, Протокол №3 от «7» марта 2007г.
Зав. Кафедрой внутренних болезней №1 ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава Д.м.н., проф. Шульман В.А. (подпись)_________________
Зав. Кафедрой внутренних болезней №2 ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава Д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. (подпись)_________________
Составитель: К.м.н. доц. Кузнецова Е.Ю.
Красноярск 2007 г
1. Тема занятия: «Железодефицитная анемия, В12 дефицитная анемия». 2. Значение изучения темы: Анемии могут встретиться врачу любой специальности. Задача врача заключается в умении своевременно и правильно понять природу анемии и назничить адекватное лечение. Выявление и назначение лечения при таких анемиях, как железодефицитная и В12 дефицитная анемии позволяют полностью нормализовать показатели крови и практически полностью излечить больных. Поэтому учебное значение данной темы: иметь представление о диагностике железодефицитной и В12-дефицитной анемий. Профессиональное значение темы: подготовка высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики железодефицитной и В12-дефицитной анемий. Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за диагностику и адекватное лечение железодефицитной и В12-дефицитной анемий. 3. Цели занятия: Научить разбираться в диагностике и лечении железодефицитной и В12 дефицитной анемий. Для этогообучающийся должен знать современные методики диагностики железодефицитной и В12 дефицитной анемий и уметь назначить адекватное лечение. 4. План изучения темы: Самостоятельная работа у постели больного – 60 мин. Практическая работа (разбор больных) – 95 мин. Решение задач – 15 мин. Заключение по занятию (итоговый контроль)письменно или устно с оценкой знаний 15мин. Задание на следующее занятие – 3 мин. 5. Основные понятия и положения темы: Железодефицитная анемия развивается в результате снижения в организме запасов железа, возникающего вследствие повышенной потери (кровопотеря) и недостаточного поступления железа. Наиболее частой причиной дефицита железа являются заболевания, проявляющиеся хроническими маточными кровотечениями: гиперполименореи при дисфункции яичников, фибромеомах и раке тела и шейки матки, полинозе, аборте, родах, эндометриозе (кровопотери в замкнутиые полости). Приблизительно 15-20% среди женщин детородного возраста. Второй по частоте группой являются заболевания, проявляющиеся хроническими кровопотерями из ЖКТ: эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулез тонкого (дивертикул Миккеля) и толстого кишечника, неспециафический язвенный колит, болезнь Крона, кровоточащий геморрой, онкопатология ЖКТ. К развитию ЖДА приводят заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: болезнь Рандю-Ослера, идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, нарушения функции тромбоцитов (тромбоцитопения). Причиной железодифицита могут стать заболевания, проявлящиеся хроническими почечными кровотечениями: гематурическая форма хронического нефрита, мочекаменная болезнь, опухоли почек, внутрисосудистый гемолис с гемоглабингуреей, хроническими легочными кровотечениями: рак легкого, туберкулез, бронхолектозия, хронические воспалительные нагноительные заболевания. Еще одной причиной развития сидеропении являются нарушения всасывания: хронические энтериты, обширные резекции кишечника, хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функцией, ахиличные гастриты. Алиментарный дефицит железа (особенно у новорожденных недоношеных, от многоплодной беременности от матери с железодефецитной анемией; несбалансированное питание недостаток мясных продуктов у детей школьного и дошкольного возраста), беременность, лактация, частые роды (особенно при недостаточности питания), донорство, особенно у женщин детородного возраста могут являться причинами железодефицитного состояния. Основными признаками железодефицитной анемии являются: 1. Снижение вначале Нв, в последствии эритроцитов 2. Низкий ц.п. 3. Гинохромия эритроцитов анитоцита с тенденцией к микроцитозу, пайкилоцитоз 4. Снижение содержания сывороточного железа, повыщение ОЖСС (+) десфераловый тест ферритин сыворотки 5. Клинические признаки гипосидероза (ломкость, поперечная исчерченность ногтевых плостинок, выпадение, ранняя седина волос, потеря их естественного блеска, сухость кожи, желание есть известку, мел, сырое мясо, геофагия, нравятся запахи лаков, красок, ацетона, бензина и т.д., мышечная слабость, дисфагии).
Лечение железодефицитной анемии: Устранение причины дефицита железа Патогенетическое лечение – ферротерапия.
Принципы ферротерапии: Недостаточность диетотерапии Гемотрансфузии только по жизненным показаниям (кома, прекома, гемоглабин 40 г/л) Предпочтительное применение препаратов железа внутрь. Парентеральное введение препаратов железа показано только при резекции тонкого кишечника, хронических тяжелых энтеритах. Достаточная суточная доза препаратов железа (100-300 мг/сут.) Длительное назначение препаратов 3-6 месяцев для устранения дефицита железа в депо (к/мозг, селезенка). Профилактическое назначение препаратов железа при продолжающихся оккультных кровотечениях. В12 – дефицитная и фолиево-дефицитные анемии Эти два разные по этиологии и терапевтическим подходам анемии имеют общий патогенез и сходные гематологические проявления. Дефицит витамина В12 является следствием недостаточного поступления его в кровь из кишечника. Всасывание витамина В12 возможно только в присутствии «внутреннего фактора» Кастла, вырабатываемого клетками дня желудка. Поэтому причиной нарушения всасывания могут быть атрофический гастрит (болезнь Аддисона – Бирмера), рак желудка, гастроэктомия. Недостаток поступления витамина В12 может быть вызван потреблением его микрофлорой (синдром «слепой кишки», дивертикулез толстого кишечника, инвазия широким лентецом, спастический колит). Хронические энтериты (типа спру), операции на тонком кишечнике также могут сопровождаться дефицитом витамина В12. Фолиеводефицитная анемия может быть следствием хронических гепатитов, циррозов печени, хронического алкоголизма, особенно на фоне беременности, гемолитических анемий, приема некоторых медикаментов (противосудорожные, метотрексат, 6-меркаптопурин, гидроксимочевина). Дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты приводит к нарушению синтеза ДНК в клетках, что приводит к смене нормобластического типа кроветворения на мегалобластический в костном мозге, в результате которого образуются эритроциты большего диаметра (до 14 микрон) – мегалоциты, которые живут максимум 35-45 дней. Вторая функция витамина В12 – участие в обмене жирных кислот. При дефиците витамина в12 накапливается метилмалоновая кислота, которая очень токсична для нервных клеток, вследствие чего развивается поражение ЦНС (фуникулярный миелоз). Клинический фуникулярный миелоз проявляется парастезиями кистей, стоп – симптом «перчаток» и «носков», шаткостью походки, полиневриты. Кроме того при дефиците витамина В12 развивается атрофия слизистой ЖКТ (гентеровский глоссит, атрофический гастрит, энтерит, проктосигмоидит). Признаки макроцитарных анемий: анализ крови: а) панцитопения (эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения) б) высокий цветной показатель гиперхромия эритроцитов в) макроцтитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кегота. г) гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофильная пункция эритроцитов верификация диагноза: мегалопластический тип кроветворения в костном мозге возможен субфебриллитет, увеличение селезенки, повышение непрямого билирубина – проявление повышенного гемолиза эритроцитов Характерен ретикулоцитарный криз 5-7 день терапии Наличие гистоминоустойчивой ахлоргидрии Положительный тест Шиллинга (низкая радиоактивность суточной мочи при даче радиоактивного витамина В12 внутрь) Фуникулярный миелоз при В12 дефицитной анемии Лечение: Витамин В12 1000 в сутки В/м или п/к до нормализации показателей красной крови (3-4 недели). Поддерживающая терапия витамином В12 необходима пожизненно: один раз в две недели по 500 или один раз в месяц по 500 или курсовое профилактическое лечение один два раза в год по 500 ежедневно в течение 10-15 дней. Гемотрансфузии показаны только по жизненным показаниям (кома, прекома, резко выраженная анемия без признаков комы, прекомы). Кроме того при необходимости провести этиологическое лечение (оперативное лечение рака желудка, дегельминтизация, лечение энтеритов и т.д.). Лечение дефицита фолиевой кислоты проводится в дозах от 1 до 30 мг в сутки, а также устранение причины. 6. Задания на уяснения темы занятия (тесты, ситуационные задачи): Тестовый контроль: 1. Анэнтральное состояние приводит к развитию: А) железодефецитной анемии Б) пернициозной анемии В) все верно
2.Уровень ферритина отражает состояние: А) транспортного фонда железа Б) запасного фонда железа
3. Состояние транспортного фонда железа отражает все, кроме А) железа Б) ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови В) трансферрина Г) ферритина Д) гемоглобина 4. Специфические для дефицита железа симптомы: А) слбость Б) pIca chlorotica В) койлонихиа Г) одышка Д) увеличение селезенки
5. Причиной развития дефицита железа является все, кроме: А) повышенных потерь крови Б) повышенного расхода железа в период беременности и локтации В) нарушения всасывания железа при хроническом энтерите и антэральном состоянии Г) атрофического гастрита дна желудка Д) вегетариального питания
6. При выборе дозы препаратов железа имеет значение все кроме: А) содержания элементарного железа в таблетке Б) показатели транспортного фонда железа В) уровня ферретина Г) субъективной переносимости дефицита железа Д) тяжести анемии
7. Основное количество железа в организме человека всасывается в: А) Желудке Б) Низходяшем отделе ободочной кишки В) 12-перстной и тощей кишках Г) Подвздошной кишке Д) Правильно А и В
8. За сутки может всосаться железа не более: А) 0,5-1,0мг Б) 2,0-2,5мг В) 4,0-4,5мг Г) 10-12мг
9. Железо депонируется в основном в форме: А) Ферритина Б) Трансферрина В) Протопорфирина Г) Гема
10. К лабораторным признакам железодефицитной анемии относится: А) Макроцитоз в периферической крови Б) Микросфероцитоз В) Анизо-пойкилоцитоз с тенденцией к микроцитозу Г) Смещение пика в кривой Прайс-Джонса вправо Д) Отложение гранул гемосидерина в костном мозге
11. При В12-дефицитной анемии отмечается: А) Лейкоцитоз Б) Лимфоцитоз В) Полисегментация нейтрофилов Г) Аномалия Пельгера
12. Для усвоения пищевого витамина В12 требуется: А) Внутренний фактор фундальной части желудка Б) Здоровая селезенка В) Нормальное содержание сахара в крови Г) Нормальная кишечная флора
13. Эффективность терапии В12дефицитной анемии оценивается по: А) Приросту ретикулоцитов на 3-5 день лечения Б) Приросту гемоглобина В) Улучшению аппетита Г) Прибавке в массе тела
14. Больного В12-дефицитной анемией следует лечить: А) Всю его жизнь Б) До нормализации уровня гемоглобина В) 1 год Г) 3 месяца
15. Наибольшее количество двухвалентного железа содержится в одном из следующих препаратов железа: А) ферракаль Б) ферроградулит В) ферроплекс Г) тардиферрон Д) сарбифер дурулес
16. Оптимальным количеством двухвалентного железа, необходимого в сутки для коррекции железодефицитной анемии является: А) 30-50 мг Б) 50-100 мг В) 100-300 мг Г) 300-400 мг Д) 400-500 мг Ситуационные задачи: 1.Женщина 56 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, недомогание, периодически обморочные состояния. Осмотр выявил бледность кожных покровов. Селезенка и печень не увеличены. Hb 67 г/л, эритроциты – 3,8*1012/л, СОЭ – 48 мм/ч, железо сыворотки крови – 6,5 мкмоль/л. Менструации закончались 10 лет назад, При гастроскопическом исследовании желудка и ДПК изменений не обнаружено. Какое исследование необходимо для уточнения диагноза? А) Стернальная пункция. Б) Проба Кумбса. В) Колоноскопия. Г) Компьютерная томография. Д) УЗИ органов брюшной полости.
2. У 70-летнего больного гиперхромной анемией, ретикулоцитопенией, умеренной лейко- и тромбоцитопенией врач заподозрил опухолевое образование желудка, в связи с чем проведена гастроскопия. После исследования высказано предположение о В12 дефицитной анемии. Наиболе вероятно, что при гастроскопии было выявлено: А) Недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс-эзофагит. Б) Множественные эрозии желудка В) Полип анрального отдела желудка Г) Атрофический гастрит Д) Гипертрофический гастрит
3. У больного 52 лет боли в эпигастрии, слабость, утомляемость. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. Кожные покровы бледные, болезненность в эпигастрии. Печень, селезенка не пальпируются. Нв 87г/л, эр. 3,5, ц.п. 0,77, тромб.195, ретик. 0,5%. Общий билирубин 18мкмоль/л, железо4,5мкмоль/л. Анализ кала на скрытую кровь положителный. 1. Предварительный диагноз 2. Какое обследование необходимо больному
4. Больная 28 лет жалуется на слабость, утомляемость, сонливость. Менструации с 12 лет обильные, по 5-6 дней. Два года назад родила ребенка, кормила грудью в течение года. Кожные покровы бледные. Нв 86г/л, эр. 3,8, ц.п. 0,67, железо сыворотки 4мкмоль/л 1. Характер анемии 2. Какие препараты показаны больной
5. У женщины 42 лет с фибромиомой матки и меноррагиями обнаружена анемия: Нв82г/л, эритр. 3,6, ц.п. 0,68, остальные показатели крови в норме. Гинеколог отметил быстрый рост опухоли и прогрессирующую анемизацию больной. 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Тактика дальнейшего ведения больной
6. У больной жалобы на нарастающие общую слабость, вялость, лдышку при ходьбе. Анамнез без особенностей. Кожные покровы, слизистые бледные с субиктеричностью. Язык гладкий, красный. Анализ крови: Нв 82г/л, эр. 2,2, ретикул. 62‰, тром. 11,2, лейк. 3,5, анизо-пойкилоцитоз, полисегментация ядер нейтрофилов. Железо сыворотки 27мкмоль/л, билирубин за счет непрямого 32мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная. 1. Вероятный диагноз? 2. Особенности морфологии эритроцитов? 3. Проявления поражения ЦНС? 4. Изменения в миелограмме? 5. Тактика лечения.
7. Больная 68 лет, жалобы на общую слабость, одышку при ходьбе, плохой аппетит, чувство немения конечностей, шаткую походку, “ватные ноги”. Больна 6 месяцев. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Язык со сглаженными сосочками, печень у края реберной дуги. Анализ крови: Нв 85г/л, ц.п. 1,2, ретик. 0,5‰, тромб. 45,8, лейк. 4,5, СОЭ 31мм/ч. Сывороточное железо, билирубин в норме. 1. Гематологическая характеристика анемии? 2. Какое исследование необходимо для верификации диагноза? 3. Лечение и критерии эффективности лечения?
7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой: 1. Дифференциальная диагностика гипохромных анемий. 2. Дифференциальная диагностика гиперхромных анемий. 8. Рекомендуемая литература: Основная: 1. Внутренние болезни: учебник: в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С., В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2006. 2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: В 2 кн./Под ред. Э. Фаучи и др.-М.:Практика, 2002. -(Классика современной медицины) - Кн.1.-2002.- 1536 с. - Кн.2.-2002.-1760 с. Дополнительная: 1. Гусева, С. А. Болезни системы крови: Справочник/С. А. Гусева, В. П. Вознюк.-М.:МЕДпресс-информ,2004.-488 с. 2. Котоян, Э.Р. Клиническая гематология: Руководство для врачей.-М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2003.- 245 с. 3. Новик А.А., Анемии (от А до Я): Руководство для врачей/А.А. Новик, А.Н. Богданов.-СПб.:Нева, 2004.- 320 с. Учебно-методические пособия: 1. Л.Н.Тимофеева, В.Я.Романова. Клинические синдромы в гематологии. Уч-мет. пособие Утв. ЦКМС КрасГМА Красноярск. ООО «Версо». –2006.
·
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 467 | Нарушение авторских прав |