 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Вопрос 5.СпондиартрозЛЕКЦИЯ По лучевой диагностике и лучевой терапии для студентов 6 курса медико-диагностического факультета Тема: РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭЛЕМЕНТОВ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Время 90 минут Учебные цели: — сформировать представления о диагностических возможностях рентгеновских методов визуализации при дистрофических изменениях элементов позвоночного столба; — изучить рентгеносемиотику дистрофических изменений элементов позвоночного столба.
ЛИТЕРАТУРА 1. Жарков П.Л. Остеохондоз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей.— М.: Медицина, 1994. — 240 с. 1. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации). - М.: ВИДАР, 1996. 2. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.— Л.:Медицина,1986. — 238 с. 3. Садофьева В.И. Нормальная рентгено-анатомия костно-суставной системы у детей. - Л.: Медицина, 1990. 2. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. вертебрология в терминах цифрах,рисунках..— СПб.: ЭЛБИ, 2002. — 187 с.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ ЛЕКЦИИ Мультимедийные иллюстрации – 44.
РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ
Всего 90 мин. Вопрос 2. Хондроз позвоночника (дискоз) Дистрофический процесс в диске приводит к уменьшению тургора студенистого ядра, а затем и фиброзного кольца. Постепенно теряющий упругость диск вытесняется вперед и оказывает постоянное давление на передние участки площадок тел позвонков, вследствие чего они постепенно перестраиваются по типу "атрофии от давления", приобретая скошенную форму. В шейном отделе такую форму часто приобретает позвонок, находящийся под диском, в поясничном — и выше-, и нижележащий. Эти изменения являются первым рентгенологическим симптомом хондроза. Если такой, уже частично потерявший тургор, диск подвергается перегрузкам студенистое ядро замещается вначале рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью. Одновременно идет замещение волокон фиброзного кольца менее эластичной фиброзной тканью. В результате высота диска уменьшается —второй признак хон дроза. Однако этот симптом может быть признаком воспалительного заболевания, недоразвития диска, или же вариантом нормы (у 75% L V- S I в норме ниже L IV- L V). При сниженном тургоре диска в тех участках позвоночника, где гравитационная нагрузка на диск направлена под углом (нижний шейный и поясничный отделы), возможны умеренные на 3-5 мм, а иногда и значительные смещения позвонков, что в сочетании со снижением диска может быть расценено как третий симптом хондроза. По мере уменьшения высоты диска и сближения тел позвонков могут перестроиться суставные отростки, измениться пространственное расположение их суставных поверхностей (ось сустава отклоняется кпереди), либо суставные поверхности могут быть в плоскости сагиттальной (или близкой к ней) с последующим смещением (насколько позволит длина связок) позвонка. Без дистрофического изменения межпозвонкового диска спондилолистез развиться не может (даже при наличии спондилолиза). Смещение при хондрозе обычно бывает умеренным. Подвижность позвонков в плоскости диска (при функциональных пробах) обозначают термином "нестабильное смещение", является четвертым признаком хондроза. Однако в шейном отделе так называемые "лестничные" смещения явление нормальное (если амплитуда их не превышает 2-3, иногда-4 мм). Выявление этого признака лишь в одном шейном, а в поясничном отделе в любом количестве сегментов ― признак дистрофических изменений дисков. В сегменте, где уменьшение высоты диска обусловлено его дистрофией, при функциональном исследовании нередко обнаруживается гипер- или гипомобильность. Если гипомобильность может сопровождать любую (не только дистрофическую) патологию, то гипермобильность — дистрофические изменения диска (пятый признак хондроза). По данным И. Г. Лагуновой, наиболее подвижными являются сегменты CIV-CV и CVI-CVII, по данным Жаркова П. Л. — СIII-CIV, CIV-CV и Cv-CVI, наименее — СII-CIII и CVI-CVII. При всех описанных изменениях контуры тел позвонков, контактирующих с диском, остаются четкими, непрерывными. Локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне дистрофически измененного диска является также симптомом хондроза. Oбызвествления в диске в виде небольших вкраплений в переднем участке фиброзного кольца, реже — в проекции студенистого ядра — прямой признак известковой дистрофии (описаны в возрасте от 12 лет до 90). Иногда встречаются обызвествления в грыжевых (грыжа Шморля) образованиях диска. Таким образом, рентгенологическими признаками хондроза в позвоночном сегменте являются: скошенная форма передних отделов тел позвонков,; уменьшенная высота межпозвонкового диска; смещение позвонка (переднее, заднее, боковое), выявленное при вертикальном положении; нестабильное смещение позвонка, выявленное при функциональном исследовании; гипермобильность (или гипомобильность) в измененных сегментах, выявленная при функциональном исследовании; сохранение четких непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений; локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененного диска. Вопрос 3. Остеохондроз позвоночника Остеохондроз — дистрофическое поражение кости и хряща, приводящие к его атрофии, истончению, уменьшению буферных свойств и соответственно увеличению нагрузки на граничащую с ним кость. В результате этого кость реагирует соответствующей функциональной перестройкой, направленной, на укрепление самой кости (субхондральный остеосклероз который образуется лишь на вогнутой стороне) и на уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности (краевые костные разрастания). Краевые разрастания отходят непосредственно от лимбуса, перпендикулярно продольной оси позвоночника и могут формироваться во всех направлениях (даже могут окружить тело позвонка со всех сторон). В шейном отделе наиболее часто поражается сегменты CV-CVI, CIV-CV и СIII- CIV, редко ― CV-CVI, CVII-TII и СII-III. В поясничном отделе в подавляющем большинстве случаев ― в сегменте LIV-LIV. Поражение на данном уровне сопровождается уменьшением (выпрямлением) шейного и поясничного лордоза, или же кифозированием позвоночника (особенно при остром болевом синдроме). После его стихания выраженность деформации уменьшается, но полного восстановления формы позвоночника не происходит. В грудном отделе позвоночника остеохондроз может развиваться даже в молодом возрасте (25-30 лет), особенно при увеличенном грудном кифозе (чаще на уровне ТIII-TVII, обычно на уровне нескольких сегментов). Краевые остеофиты появляются у передних и боковых отделов тел смежных позвонков (выпячиваний дисков кзади и\или выпадений без тяжелой травмы практически не бывает). Нарастание дистрофических процессов в диске может привести к его почти полному разрушению (его участки могут секвестироваться и даже выпасть в позвоночный канал). В зоне соприкосновения площадок позвонков поверхности постоянно выравниваются, пришлифовываются (в таком случае ни фиброзного, ни костного сращения не бывает), на других участках они становятся неровными, шероховатыми, с мелкими углублениями (узелки Поммера). В шейном отделе тело вышележащего позвонка, опускаясь между крючками тела нижележащего позвонка, инициирует появление по краю верхушки крючка остеофитов, которые, по мере увеличения, могут образовать новый (унковертебральный) сустав с нижней поверхностью дуги вышележащего позвонка (с постепенным исходом в артроз). В результате дистрофического изменения диска хрящ гиалиновых пластинок может заместиться фиброзной тканью с формированием так называемого фиброзного блока, что нередко происходит после воспалительных поражений позвоночника или травмирования межпозвонкового диска. Рентгенологическая картина вначале ничем не отличается от таковой при остеохондрозе. Однако при функциональном исследовании выявляется неподвижность этого сегмента, а затем в течение нескольких лет постепенно исчезает субхондральный остеосклероз вместе с замыкающими пластинками тел позвонков, которые теряют четкие очертания (фиброзная ткань может заместиться костной, но такой исход встречается редко, чаще в среднегрудном отделе при старческом кифозе). По мере сближения тел позвонков увеличивается нагрузка на дугоотростчатые суставы, что приводит к их функциональной перегрузке и постепенному развитию артроза. Верхний суставной отросток нижележащего позвонка начинает упираться в нижнюю поверхность, ножки дуги вышележащего позвонка. В этом месте возникает неоартроз. Может произойти изменение пространственного расположения суставных поверхностей, ось сустава отклоняется кпереди и не удерживаемый диском позвонок может сместиться кпереди, насколько ему позволяет длина связок. Вначале — в период хондроза — наблюдается смещение позвонка без признаков остеохондроза, а затем появляются и костные разрастания, и субхондральный остеосклероз. При этом костные разрастания образуются только на участке, который перегружен со стороны соседнего позвонка, т. е. в вышележащем соскользнувшем позвонке остеохондрозные костные разрастания могут быть только сзади и по сторонам, а в нижележащем — только спереди и соответственно по сторонам. Если же костные разрастания имеются по переднему краю вышележащего позвонка или по заднему краю нижележащего, то это означает, что остеохондроз развился до наступления спондилолистеза. Опасность повреждения нервных или сосудистых образований при выраженном остеохондрозе не велика. Подводя итог, можно отметить, что признаками остеохондроза позвоночного сегмента, отличающими его от предшествующего хондроза, являются: краевые специфические костные разрастания, «унковертебральный артроз»; уменьшенная высота межпозвонкового диска; субхондральный остеосклероз; сохранение четких непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений. Кроме того, при остеохондрозе могут быть почти все или даже все признаки хондроза. Для диагностики остеохондроза достаточно обязательных четырех его признаков. Вопрос 4. Спондилоз Спондилоз — это костеобразование под передней продольной связкой, в местах ее отрыва от передней или боковой поверхности тела позвонка вызванное чрезмерным выпячиванием диска при движениях позвоночника (образуется костный вырост клювовидной формы, огибающий диск по направлению к соседнему позвонку). Высота межпозвонкового диска при спондилозе или нормальна, или несколько уменьшена, но уменьшение высоты диска со спондилезом не связано: оно предшествовало спондилозу или сопутствует ему. В задних отделах таких костных разрастаний никогда не бывает, поскольку там не может произойти отрыва задней продольной связки, да она и не обладает костеобразовательной функцией. На протяжении многих лет практически не отмечается никакой динамики, тогда как при распространенном процессе (фиксирующий гиперостоза) нарастает массивность остеофитов и распространенность поражения. От болезни Бехтерева его отличают также отсутствие распространенного остеопороза, а от остеохондроза — иная направленность и местоположение костных разрастаний. Вопрос 5.Спондиартроз Спондилоартроз — дистрофическое поражение суставов позвоночного столба. Рентгенологические признаки: субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели (из-за дистрофического изменения хряща и его истончения) и краевые костные разрастания. В группу суставов позвоночника, кроме дугоотростчатых и суставов черепа, обычно включают крестцово-подвздошные и реберно-позвоночные (сустав головки ребра и реберно-поперечный сустав. К этой же группе можно отнести и неоартрозы. Для формирования новых суставов необходимы соприкосновение перечисленных анатомических образований и трение их друг о друга, что бывает как при их диспластическом увеличении, так и при искривлениях позвоночника (сколиоз, гиперлордоз), а также при значительном уменьшении высоты межпозвонковых дисков. При длительном существовании вновь сформированного сустава в условиях перегрузки в нем может развиться артроз. В шейном отделе позвоночника артроз встречается во всех суставах, начиная с атлантозатылочных и атлантоосевых. Двусторонний спондилоартроз без остеохондроза на том же уровне обычно не встречается. Спондилоартроз как изолированное поражение в грудном отделе встречается чаще, чем в других отделах (у пожилых—как правило). Артрозные изменения удается выявить лишь в дополнительных проекциях. Нередко именно отчетливо выраженный остеосклероз в обрасти дугоотростчатых суставов, определяемый на обычных рентгенограммах, заставляет заподозрить их артроз и провести дополнительные исследования. Наиболее перегруженными оказываются сегменты LIV-LV и LV-SI, поэтому на этом уровне часто развиваются одновременно и остеохондроз, и артроз дугоотростчатых суставов. Из других суставов дистрофическим процессом чаще всего поражаются реберно-позвоночные, преимущественно реберно-поперечные, суставы (обычно — VII-X, с убывающей частотой). При поражении нескольких реберно-поперечных суставов выраженность артроза нарастает сверху вниз. Однако нередко наблюдается изолированное поражение одного реберно-поперечного сустава. Артроз в суставе головки ребра видеть не приходилось. Рентген.признаки: краевые костные разрастания и более плотные контуры суставных поверхностей (сужение суставной щели выявить не удается). Если нет краевых остеофитов, то диагноз артроза становится сомнительным или вовсе отпадает. Крестцово-подвздошные суставы. Сустав работает не на сжатие, как большинство других суставов, а на растяжение. Вся нагрузка приходится не на суставные хрящи и суставные поверхности костей, а на мощный связочный аппарат этих суставов. Редко могут образоваться небольшие остеофиты, которые можно было расценить как проявления артроза и небольшой субхондральный остеосклероз, причем более выраженный в крыле подвздошной кости. Сужения суставной щели не выявляется. Часто приходится наблюдать остеосклероз только в одной подвздошной кости вдоль сустава, как правило с одной стороны (не субхондральный, как это бывает при артрозе в других суставах, а далеко, диффузно распространяется на несколько сантиметров от сустава). К группе спондилоартрозов условно относят и артрозы во вновь образующихся суставах (неоартрозах), которые возникают вследствие дисплазии некоторых элементов позвоночника (переходные позвонки, большие размеры остистых отростков) и нарушения формы позвоночного столба (гиперлордоз). Соприкасающиеся поверхности постепенно принимают соответствующую друг другу форму, структура по их контурам уплотняется, приобретая вид субхондральной замыкающей пластинки в суставе (замыкающие пластинки сочленяющихся костей гладкие, ровные, промежуток между ними небольшой). При дальнейшем увеличении нагрузки в этом новом суставе может развиться артроз со всеми его рентгенологическими признаками. Вопрос 6. Болезнь Форестье (фиксирующий гиперостоз) При болезни Форестье передняя продольная связка активно продуцирует кость (гиперостозные напластования могут достигать 1-1,5 см). Процесс начинается вблизи межпозвонковых дисков, причем одновременно на нескольких уровнях позвоночного столба. В первую очередь поражается грудной отдел, причем больше его средняя часть справа, откуда процесс обычно и начинается, постепенно захватывая другие отделы. Вслед за грудным отделом, а часто и одновременно подсвязочное костеобразование происходит в поясничном отделе, причем больше слева: вблизи межпозвонковых дисков образуются мощные клювообразные разрастания, идущие от тел смежных позвонков навстречу друг другу и огибающие диск. Частота фиксирующего гиперостоза с возрастом повышается. Высота дисков нормальная или несколько уменьшена, если ее уменьшение произошло до начала гиперостоза. Однако если гиперостозу предшествовал выраженный остеохондроз, то и его признаки сохраняются. Дугоотростчатые, крестцово-подвздошные, реберно-позвоночные суставы не страдают. При вовлечении в процесс шейного отдела костные напластования видны обычно не в виде сплошной полосы, а фрагментарно на уровне от СIII до ТII-ТIII. Начальные формы болезни Форестье необходимо отличать также от болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Болезнь Бехтерева сопровождается изменением тел позвонков, принимающих прямоугольную форму с заостренными углами, образованием тонких нежных костных перемычек от позвонка к позвонку через диски, выраженным остеопорозом позвоночника, поражением, как правило, крестцово-подвздошных суставов, реже дугоотростчатых, характерными изменениями крови и биохимических показателей, возникает преимущественно у лиц молодого возраста. Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав |