Вопрос 7. Остеопеническая дистрофия

1) явно выраженная деформация (увеличение, уплощение, клиновидная форма, неровные пло­щадки) тел позвонков и межпозвонковых дисков, иногда с де­формацией всего пораженного отдела позвоночника;

2) умень­шение высоты межпозвонкового диска, как правило, одного, редко двух, с нарушением формы пораженного отдела позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз);

3) полное отсутствие локаль­ных изменений, но всегда с нарушением формы пораженного отдела (выпрямление лордоза вплоть до кифоза, сколиоз).

Как правило, все эти изменения происходят в поясничном отделе, редко — в нижнегрудном и шейном отделах. В молодом воз­расте может произойти преждевременное локальное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений — механических, воспалительных и т. п. Патологическая функциональная перестройка тела позвонка — выра­женные изменения(под влиянием систематиче­ской функциональной перегрузки) двух, иногда трех и более тел позвонков, ко­торые имеют неправильную клиновидную форму (из-за отсутст­вия передневерхних и/или передненижних участков), смежные площадки тел пораженных позвонков неров­ные, с глубокими дефектами, имеющими четкие контуры, но иногда и нечеткие, высота дисков всег­да уменьшена. Дополнительные признаки — четко определяемое увеличение переднезаднего размера тел пораженных позвонков и увеличение их поперечных размеров. Иными словами, мы видим патологическую функциональную перестройку тела позвонка.

В связи с тем, что патоморфологическое состояние, обозначаемое остеохондрозом, имеет четко очерчен­ные морфологические признаки, в которые изменения детских позвонков не укладываются, необходимо определенно сказать, что называть эти изменения остеохондрозом нельзя. Поскольку же межпозвонковый диск явно утрачивает и нормальную форму, и функцию, как, впрочем, и тела позвонков, то в целом эта перестройка носит все же явно дистрофический характер. Конечно, весь процесс не ограничивается образованием хрящевых уз­лов. Да и хрящевые ли это узлы, еще предстоит выяснить, по­скольку такие узлы, образовавшиеся, к примеру, при диспластическом кифозе, сохраняются на протяжении всей жизни, тогда как при данной патологии они в дальнейшем исчезают, тела позвонков приобретают более или менее правильную форму, со­храняются лишь некоторое увеличение и умеренная деформация.

Рентгенологическая картина напоминает изменения при болезни Шеермана (особенно при локализации в нижнегрудном или грудопоясничном отделе). Однако, для дистрофической перестройки бо­лее характерна поясничная локализация, тогда как при болезни Шеермана чаще поражается грудной, реже — нижнегрудной отдел, а грудопояеничный — только в сочетании с грудным. Дистрофическая перестройка возникает только на фоне выраженных перегрузок, а болезнь Шеермана — у детей с нормальными нагрузками. При дистрофиче­ской перестройке размеры тел пораженных позвонков увеличи­ваются, тогда как при болезни Шеермана их размеры, как пра­вило, меньше, чем соседних здоровых позвонков.

Разрывы дисков — вид клинической патологии, начинающийся, как пра­вило, остро (не в связи с постепенным выпячиванием диска вследствие медленно нараста­ющего дистрофического процесса), в результате разрыва фиброзного кольца в момент механической перегрузки позвоночника. Разрыв диска с выпячиванием и даже выпадением пульпоз­ного ядра у детей может не сопровождаться уменьшением высо­ты диска, поскольку фиброзное кольцо еще долго сохраняет свою упругость. Иногда удается обнаружить лишь небольшое умень­шение высоты диска. В таких случаях эластичность диска обус­ловливает и его оседание, небольшие смещения смежных по­звонков в плоскости диска.

Таким образом, в детском возрасте остеохондроза в обще­принятом патоморфологическом смысле практически не бывает. В редких случаях при длительном течении заболевания, когда определяется уменьшение высоты межпозвонкового диска, с оговорками можно говорить об уже наступившем хондрозе.

Вопрос 9. Дистрофические изменения сухожилий мышц и связок позвоночника (тендиноз и лигаментоз)

Если к дистрофически измененным энтезам, сухожилиям, связкам предъявляются повышен­ные функциональные требования или они травмируются, то ди­строфический процесс может осложниться асептическим воспа­лением с соответствующим болевым синдромом.

При далеко зашедшей дистрофии связок их изменение может быть объективно подтвер­ждено компьютерной томографией, выявляющей их обызвеств­ление или окостенение. Возможности рентгенологического исследования в обнару­жении дистрофических изменений сухожилий и связок пока не изучены. Исключение составляет изменение пояснично-подвздошных связок, обызвествление или окостенение которых видно на рентгенограмме поясничного отдела позвоноч­ника. Диагностика дистрофических изменений сухожилий и связок всех остальных участков позво­ночного столба пока базируется только на клинических методах.

Вопрос 10 Некоторые спорные вопросы в проблеме дистрофических изменений позвоночника

Многие исследователи относят к дистрофическим изменениям хрящевые узлы в телах по­звонков (грыжи Шморля), юношеский кифоз (кифоз подростков, болезнь Шойермана), грыжи дисков (через фиброз­ное кольцо), болезнь Кальве, болезнь Кюммеля.

Болезнь Шойермана. На рентгенограммах в период роста определяют клиновидную форму от одного до нескольких средних грудных позвонков (при тяжелых формах — и верхние поясничные позвон­ки). Форма их, как правило, неправильно клиновидная, с глубокими вдавлениями со стороны площадок (волнистые контуры). При малой выраженности заболевания клиновидную форму могут иметь один-два позвон­ка. Кифоз подростков развивается при наличии конституциональной неполноценности межпозвонковых дис­ков, вследствие чего в процессе роста позвонков образуются бухтообразные вдавления в телах позвонков в местах замедленного костеобразования. Кроме того к образованию хрящевых узлов предрасполагает и другая конституциональная особенность — сохранение сосудистых отверстий и участков фиброзной ткани с сосудами в гиалиновых пластин­ках дисков. На этих участках, естественно, гиалиновой пластин­ки нет и костеобразование не происходит. Эти же нарушения обусловливают неодинако­вую высоту различных участков тела позвонка, в том числе уменьшение высоты тела позвонка в переднем отделе и его кли­новидную деформацию в процессе роста. Узлы Шморля — явление чрезвычайно частое, особенно в грудном и верхнем поясничном отделах (Ch. G. Schmorl, произведя сагиттальные распилы более 3000 позвонков, обнару­жил их почти в 40% случаев). Теоретически можно допустить, что диск с узлами менее устойчив к перегрузкам, чем диск без них, поэтому, возможно, в нем дистрофический процесс начнется раньше и будет протекать быстрее. Большие хрящевые грыжи, образующиеся иногда после компрессионного перелома тела позвонка после острой травмы (с переломом замыкающей пластин­ки, особенно в пораженном остеопенией позвоночнике) не являются узлами Шморля. Логичнее называть их посттравматическими хрящевыми узлами в телах позвонков.