 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
М е т о д и ч е с к а я р а з р а б о т к а. Астраханская ГосударственнаяАстрахань 2005. Астраханская Государственная Медицинская Академия
Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета
М е т о д и ч е с к а я р а з р а б о т к а к практическим занятиям по теме: «Системные васкулиты» Актуальность темы: Системные васкулиты встречаются не часто. Однако в последние годы эта группа заболеваний интенсивно изучается. Выявлены специфические функции эндотелия сосудов: барьерные, транспортные, иммунные, реологические. Эти положения имеют выход в клиническую практику в плане диагностики системных васкулитов и подходов к терапии. Нередко именно васкулитный синдром служит как бы переходной ступенью от локальных форм ревматических заболеваний к формами с системными проявлениями.
Цель занятия: ознакомить студентов с современными представлениями о системных васкулитах, их этиологии и патогенезе, изучить клинические проявления и методы диагностики отдельных вариантов системных васкулитов (узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, гигантоклеточный темпоральный артериит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), принципы их лечения.
Содержание занятия и распределение работы по времени: 1. Опрос студентов с целью выявления их готовности к занятию - 20 мин. 2. Освещение вопросов современной классификации системных васкулитов, их этиологии, патогенеза - 20 мин. 3. Показательный разбор больного или ситуационной задачи с целью обучения студентов анализу клинических проявлений отдельных вариантов системных васкулитов (узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, гигантоклеточный темпоральный артериит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), методике постановки диагноза, дифференциальной диагностики между этими заболеваниями, методам лечения у конкретного больного - 80 мин. 4. Самостоятельная работа студентов в палатах с больными, в том числе имеющих сходные с системными васкулитами клинические проявления - 30 мин. 5. Контроль конечного уровня усвоения учебного материала - 20 мин. 6. Резюме. Задание на следующее занятие - 10 мин.
В начале занятия преподаватель формулирует цель занятия, коротко знакомит студентов с планом занятия, затем проводит контроль исходного уровня знаний студентов путем ответа студента на 1-2 контрольных вопроса.
Перечень контрольных вопросов (эти же вопросы могут быть использованы в качестве ориентировочных вопросов для самоподготовки студентов к данному занятию):
1. Дать определение понятию системные васкулиты. 2. Какова современная классификация системных васкулитов? 3. Какова этиология системных васкулитов? 4. Каковы основные факторы патогенеза системных васкулитов? 5. Какие патоморфологические изменения наблюдаются при различных системных васкулитах? 6. Дать определение понятию узелкового полиартериита. 7. Каковы основные клинические проявления узелкового полиартериита? 8. Каковы основные принципы лечения узелкового полиартериита? 9. Дать определение понятию гранулематоза Вегенера. 10. Какие основные клинические проявления гранулематоза Вегенера. 11. Каковы основные принципы лечения гранулематоза Вегенера? 12. Дать определение понятию неспецифического аортоартериита. 13. Какие основные клинические проявления неспецифического аортоартериита? 14. Каковы основные принципы лечения неспецифического аортоартериита? 15. Дать определение понятию гигантоклеточный темпоральный артериит. 16. Какие основные клинические проявления гигантоклеточного темпорального артериита? 17. Каковы основные принципы лечения гигантоклеточного темпорального артериита? 18. Дать определение понятию синдрома Гудспасчера. 19. Какие основные клинические проявления синдрома Гудспасчера? 20. Каковы основные принципы лечения синдрома Гудпасчера?
Проведение контроля исходного уровня знаний студентов возможно как в письменной, так и в устной форме. На следующем этапе преподаватель даёт определение понятию системных васкулитов и освещает вопросы этиологии, патогенеза, классификации, системных васкулитов.
Системные васкулиты – группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к ишемическом изменениям органов и тканей. Современная классификация системных васкулитов представлена в приложении 1.
Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. Предполагается роль следующих этиологических факторов: 1. Вирусная инфекция (вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, ВИЧ и др.) 2. Бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии). Наиболее частыми формами васкулитов, связанных с инфекцией, являются васкулит мелких сосудов кожи, геморрагический васкулит, васкулит артерий мелкого и среднего калибра. 3. Гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам (антибиотикам, антитуберкулезным, антивирусным и др.) 4. Гиперчувствительность к компонентам табака вызывает развитие облитерирующего тромбангиита. 5. Генетические факторы играют большую роль в развитии системных васкулитов. Иммуногенетическими маркерами системных васкулитов являются антигены HLA – системы.
По современным представлениям в развитии системных васкулитов одновременно участвует несколько иммунологических (а возможно, и неиммунологических), патологических процессов. Основной патогенетический механизм системных васкулитов – активация клеточного иммунитета, которая характеризуется гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, образованием гранулем, инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами сосудистой стенки. Не менее важное звено патогенеза системных васкулитов связано с активацией гуморального иммунитета и проявляется гиперпродукцией широкого спектра аутоантител (антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антиэндотелиальные антитела), иммунных комплексов. Среди общих механизмов развития системных васкулитов основное значение придается иммунопатологическим процессам, в первую очередь иммунокомплексным. Немаловажное значение имеют реологические и микроциркуляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции вплоть до развития ДВС-синдрома Однако каждое из заболеваний этой группы характеризуется определенными особенностями всех перечисленных общих процессов, различием участия отдельных механизмов, превалированием тех или иных факторов, что в конечном итоге создает нозологическую индивидуальность каждого заболевания. На практических занятиях студенты знакомятся с клиническими проявлениями узелкового полиартериита, неспецифического аортоартериита, гиагнтоклеточного тепорального артериита, гарнулематоза Вегенера, синдрома Гудпасчера. Узелковый полиартериит - системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. В настоящее время из этой нозологической формы выделен микроскопический полиангиит и синдром Черга-Страусса. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Особенность узелкового полиартериита - одновременное поражение эндотелия сосудов (отложение иммунных комплексов); внутренней эластической мембраны и переваскулярной ткани. Эти изменения в конечном итоге приводят к облитерации сосуда и развитию инфарктов. Узелковый полиартериит развивается после перенесенных острых респираторных инфекций, лекарственной непереносимости. В последние годы привлечено внимание к роли вируса гепатита В. Характерной морфологической особенностью узелкового полиартериита являются четкообразные утолщения пораженных артерий. Клиника: узелкового полиартерииита большей частью начинается остро, реже постепенно с симптомов общего характера – повышение температуры, мышечные боли и быстро нарастающее похудание, слабость, отсутствие аппетита, потливость. Изменения кожи: бледность, сетчатое ливедо, кожные сыпи (эритематозные, пятнисто-папулезные, геморрагические, уртикарные). У 20 % больных пальпируются небольшие болезненные узелки (аневризмы сосудов или гранулемы) в коже или подкожной клетчатке по ходу сосудисто–нервных стволов голеней, предплечий, бедер. Поражение почек характеризуется транзиторной гипертонией и умеренным мочевым синдромом, у ряда больных быстро прогрессирует развитие почечной недостаточности, возможно развитие инфаркта почки вследствие тромбоза почечной артерии (при этом появляется сильная боль в пояснице, гематурия, пальпируется почка, повышается температура тела). Поражение нервной системы наблюдается у 50 % больных и характеризуется наличием асимметричного моно- и полиневрита (жгучие боли в конечностях, нарушение чувствительности, парезы), инсульта, менингоэнцефалита, эпилептиформных припадков. Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается почти у половины больных. Характерны острые боли в животе, связанные с патологическим процессом в сосудах брюшной полоски. При развитии ишемии или некрозов в сосудах брыжейки боли локализуются в области пупка, сопровождаются тошнотой, рвотой, поносом, кровью в кале. При поражении сосудов различных органов наблюдаются гастрит, энтерит, колит. Может развиться картина аппендицита, острого холецистита, панкреатита. Перфорация того или иного отдела кишечника в связи с некрозом, инфарктом, кровоизлияниями приводит к клинике перитонита. Поражение сердца наблюдается у 30-40% больных. Наиболее часто поражаются коронарные сосуды, что сопровождается приступами стенокардии, инфарктом миокарда. Однако чаще яркие клинические признаки не обнаруживаются, и ишемические явления выявляются случайно. Поражение легких в виде легочного васкулита или интерстициальной пневмонии: кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье, усиление и деформация легочного рисунка, разнообразные дыхательные шумы и хрипы; инфаркты легких. Поражение глаз: злокачественная ретинопатия, аневризматические расширения или утолщения по ходу сосудов глазного дна. Поражение периферических артерий конечностей приводит к ишемии пальцев вплоть до их гангрены. Поражение эндокринной системы наблюдается у 80% больных и чаще бывает на фоне инфицирования вирусом гепатита В: поражение яичек (орхит, эпидидимит); нарушение функции щитовидной железы и надпочечников. При исследовании крови у больных узелковым полиартериитом выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. В Приложении 2 приведены классификационные критерии узелкового полиартериита. Микроскопический полиангиит – это некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты. При синдроме Черга-Страусса в патологический процесс так же вовлекаются сосуды мелкого калибра. Гистологические изменения при этом синдроме характеризуются наличием некротизирующей гранулемы со значительным содержанием эозинофилов. Классификационные критерии клинических проявлений синдрома Черга-Страусса: бронхиальная астма, эозинофилия выше 10%, моно- или полинейропатия, летучие легочные инфильтраты, синуситы, внесосудистая тканевая эозинофилия. Особое внимание в лабораторной диагностике микроскопического полиангиита и синдрома Черга-Страусса придается обнаружению антинейтрофильных цитоплазматических антител.
Гранулематоз Вегенера - гранулематозно-некротизирующий системный васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, с вовлечением верхних дыхательных путей и развитием некротизирующего гломерулонефрита. Болеют одинаково часто мужчины и женщины в возрасте около 40 лет. Характерным морфологическим признаком гранулематоза Вегенера является некротизирующий гранулематозный васкулит. Особенностью гранулемы является присутствие большого количества гигантских клеток. Гранулема может быть связана с близлежащим сосудом или отделена от него. Для гранулематоза Вегенера характерна ассоциация гигантоклеточной гранулемы, васкулита и некроза, процесс локализуется в любом органе, но чаще в верхних дыхательных путях и легких. Клиническая картина: У большинства больных гранулематоз Вегенера развивается постепенно с острого или хронического ринита с язвенно-некротическими изменениями на слизистой оболочке придаточных пазух (синусит), гортани и (или) трахеита. Больные жалуются на заложенность носа с гнойным отделяемым, носовые кровотечения, боли в области придаточных пазух (пансинусит), осиплость голоса, кашель, кровохарканье. Реже заболевание начинается с язвенного стоматита, поражения глаз, ушей. В последующем нарастает лихорадка. Несмотря на то, что объективная симптоматика легочного процесса отмечается менее чем у половины больных (боли в грудной клетке, одышка, кашель с кровохарканьем), при рентгенологическом исследовании грудной клетки патологические изменения обнаруживаются практически у всех больных. Характерными для гранулематоза Вегенера являются множественные, двусторонние инфильтраты, временами с просветлением, указывающим на формирование полостей. Инфильтраты могут локализоваться как в верхних, так и в нижних отделах легких. Поражение почек заключается в развитии быстро прогрессирующего гломерулонефрита со значительной протеинурией, гематурией. Отмечается быстрое прогрессирование почечной патологии с развитием олигоурии, а затем и почечной недостаточности. Поражение кожи проявляется геморрагическими высыпаниями с дальнейшим формированием некротических элементов. Поражение глаз характеризуется развитием эписклерита, образованием орбитальной гранулемы с экзофтальмом, ишемией зрительного нерва и снижением зрения вплоть до слепоты. Поражение нервной системы обычно проявляется асимметричной полинейропатией. В Приложении 3 приведены классификационные критерии гранулематоза Вегенера.
Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) – гранулематозный артериит с наличием гигантских многоядерных клеток, поражающих аорту и ее основные ветви, преимущественно экстракраниальные ветви сонной артерии и височную артерию. Обычно болеют лица пожилого и старческого возраста, чаще женщины. Для гигантоклеточного артериита характерен сегментарный характер поражения аорты и крупных артерий с распространением процесса, в результате чего развивается утолщение средней оболочки с пролиферацией в ней лимфоидных клеток и образованием гранулем и многоядерных клеток. Отмечается локальное и диффузное утолщение внутренней оболочки с сужением просвета сосуда и пристеночным тромбозом. Клиника обусловлена поражением того или иного сосудистого бассейна, чаще височных артерий. Больных беспокоит пульсирующая головная боль, усиливающаяся при жевании и сопровождающаяся припухлостью в височной области, очаговым покраснением по ходу височной артерии, болезненностью при их пальпации, гиперстезией кожных покровов головы, лица, височные артерии уплотняются, становятся извитыми. Может иметь место симптом «перемежающейся хромоты» в жевательных мышцах и языке при еде и разговоре. При поражении наружной сонной артерии развивается отек лица, нарушение глотания, снижение слуха. При поражении артерии кровоснабжающих глаз - нарушение зрения, хориоретинит, отек роговицы, коньюктивит, склерит и др. При поражении аорты и ее ветвей - аортит, недостаточность клапана аорты, инфаркт миокарда, ишемические инсульты, нарушения кровоснабжения конечностей. Обычно наряду с локальными признаками характерны волнообразная лихорадка, слабость, утомляемость, снижение аппетита, быстрое похудание. Заболевание часто сочетается с ревматической полимиалгией (развиваются боли при движении и скованность в мышцах преимущественно плечевого и тазового пояса). В Приложении 4 приведены классификационные критерии гигантоклеточного темпорального артериита.
Неспецифическийаортоартериит (болезнь Такаясу) – гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей с развитием их окклюзии и отсутствием пульса на одной или обеих руках Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Различают 4 анатомических типа болезни: 1. Изолированное поражение дуги аорты и отходящих от нее артерий. 2. Изолированное поражение грудного или брюшного отдела аорты и ее ветвей. 3. Сочетанное поражение дуги аорты и ее ветвей с изменением в грудном или брюшном отделах аорты. 4. Вовлекается легочная артерия, ее ветвления.
Клиническая картина: слабость, похудание, повышение температуры тела, сонливость, артралгии, миалгии. При поражении артерий, кровоснабжающих верхние конечности, развивается синдром ишемии верхних конечностей: слабость, боли в руках, чувство онемения; отсутствие пульса в лучевой, плечевой, подключичной артериях, холодные кисти. Полезно проводить симметричное прощупывание пульса при поднятых над головой руках. Характерна разница АД на больной и здоровой руках и более высокое АД на ногах, чем на руках. При поражении сонных и позвоночных артерий больных беспокоят головные боли, головокружения, ухудшения памяти, пошатывание при ходьбе, обморочные состояния. Возможно обнаружение стенотического шума при аускультации сонных артерий. Поражение органа зрения проявляется снижением остроты зрения, двоением в глазах, возможно внезапная слепота на один глаз в связи с окклюзией центральной артерии сетчатки и развитием атрофии зрительного нерва. Поражение сердца обусловлено изменениями восходящего отдела аорты. Часто формируется недостаточность клапана аорты; при нарушении кровообращения в коронарных артериях появляются признаки стенокардии, возможно развитие инфаркта миокарда. При поражении брюшной аорты снижается кровоснабжение нижних конечностей, появляются боли в ногах при ходьбе. Поражение почечных артерий проявляется протеинурией, реже гематурией. Ишемия почек приводит к артериальной гипертензии. Поражение легочных артерий проявляется болями в грудной клетке, одышкой, признаками легочной гипертензии при инструментальном обследовании (ЭКГ, эхокардиоскопия). Наибольшее значение в диагностике неспецифического аортоартериита имеют данные ангиографии. В Приложении 5 приведены классификационные критерии неспецифического аортоартериита.
Синдром Гудспасчера – системный васкулит (капиллярит) с преимущественным поражением легких и почек, характеризующееся образованием антител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол и проявляющееся сочетанием легочных и почечных геморрагией. Встречается в любом возрасте, чаще у мужчин. Основой патогенеза синдрома Гудспасчера является образование аутоантител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол. Эти антитела относятся к классу IgG, они связываются с антигенами базальных мембран в присутствии С3-компонента комплемента. Сформировавшиеся иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран капилляров клубочков, что приводит к развитию иммунновоспалительного процесса в почечном клубочке (гломерулонефрит) и альвеолах (альвеолит). Основные патоморфологические проявления: - В легких наблюдается картина венулитов, артериолитов, капилляритов, развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах. - Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита, с последующим формированием гиалиноза и фиброза. - Выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния. - Развитие гемосидероза легких и пневмосклероза, как следствие альвеолита. Клиническая картина: Больные жалуются на кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке, кровохарканье (довольно часто – выраженное легочное кровотечение), одышку, похудание, слабость, снижение работоспособности. При осмотре: бледность кожи, цианоз слизистых оболочек, отеки лица, снижение мышечной силы, повышение температуры тела до фебрильных цифр. При аускультации легких сухие и влажные хрипы, количество их увеличивается во время или после кровохаркания. При перкуссии может определяться укорочение перкуторного звука над очагами легочных кровоизлияний. При рентгенографии легких видны множественные очаговые или сливные участки затемнения в обоих легких. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется артериальная гипертензия, возможно увеличение границы относительной тупости сердца влево, приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум. При прогрессирующем поражении почек на фоне артериальной гипертензии возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности с картиной сердечной астмы и отека легких. Характерными клиническими признаками почечной патологии являются: гематурия (иногда макрогематурия), быстро прогрессирующая почечная недостаточность, олигоанурия. Синдром Гудпасчера протекает тяжело, неуклонно прогрессирует, развивается тяжелая легочная и почечная недостаточность. Больные погибают от уремии или легочного кровотечения. Длительность жизни от начала заболевания - от нескольких месяцев до 1 – 3 лет. В Приложении 6 приведены диагностические критерии синдрома Гудпасчера.
В Приложении 7 представлены данные лабораторных и инструментальных методов обследования больного при различных вариантах системных васкулитов.
На следующем этапе занятий студенты знакомятся с основными принципами лечения системных васкулитов.
В настоящее время для лечения системных васкулитов используют разнообразные лекарственные средства, которые можно подразделить на основные, вспомогательные и экспериментальные. Основные: - глюкокртикостероиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) - циостатики (циклофофсфамид, метотрексат, азотиоприн) Вспомогательные: - пентоксифиллин - плазмаферез - Триметоприм/сульфаметаксазол - Пенициллин - Циклоспорин А - Внутривенный иммуноглобулин - Антикоагулянты - Антиагреганты - Вазодилататоры Экспериментальные: - моноклональные антитела - половые гормоны - ингибиторы ангиогенеза Глюкокортикостероиды (преднизолон) назначают в дозе 1 мг/кг/сут, снижают каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 месяцев. Поддерживающая доза составляет 5-10 мг. Циклофосфамид назначают в дозе 2 мг/кг/сут в течение 1 месяца, затем дозу снижают. Антимикробные препараты могут иметь особое значение для профилактики и лечения инфекционных агентов, принимающих участие в развитии и индуцировании обострения системных васкулитов. В Приложении 8 приведены принципы лечения отдельных вариантов системных васкулитов.
Контроль конечного уровня знаний осуществляется путем решения студентами ситуационных задач.
В заключении занятия преподаватель дает задание на дом, ориентировочные вопросы для самоподготовки и рекомендуемую литературу.
Рекомендуемая литература по теме: «Системные васкулиты». 1) Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей /Под ред. Ф.И.Комарова, т. 1.-М.:Медицина, 1991 2) Клиническая ревматология/Под ред. Х.Л.Ф.Каррея: Пер. с англ.- М.:Медицина, 1990 3) Насонова В.А., Астапенко М.Г. «Клиническая ревматология». Руководство для врачей.- М.; Медицина, 1989 4) Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов», т. М.: Мед. лит. 2000 5) Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», т. 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Мед. лит. 1999 6) Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. М., 1988 7) Ярыгин Н.Я., Насонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. М., 1980
Приложение 1.
Классификация системных васкулитов.
В основу современной классификации системных васкулитов положено их разделение по калибру пораженных сосудов, а также подразделение на первичные и вторичные.
1. Первичные васкулиты (нозологически самостоятельные системные васкулиты) Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 369 | Нарушение авторских прав |