|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Оценочный лист (check-list). Сценарий медицинской симуляции
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика внебольничной пневмонии и тактика ведения больного»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступила женщина 24 года.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Конечный результат (outcomes):
1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
2. Выполнение осмотра больного с интоксикационным синдромам
3. Диагностика внебольничной пневмонии
4. Интерпретация общего анализа крови, общего анализа мочи, данных биохимического анализа крови (мочевая кислота, общий белок, креатинин, билирубин), анализ макроты, бактериологический анализ мокроты и чувствительность на АБ, рентгенография ОГК.
5. Тактика введения пациента с различными степенями тяжести пневмонии.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика внебольничной пневмонии и тактика ведения больного»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Эзаменатор _______________________________________________________________________
| №
| Критерии оценки шагов
| Время
| Оценка в баллах
| | Выполнил правильно
| Выполнил с замечаниями
| Не выполнил
| |
| Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
| 5 мин
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.) Правильность его проведения.
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Дыхательная система. Правильность проведения осмотра
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Сердечно-сосудистая система. Правильность проведения осмотра
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Назначение плана лабораторного и инструментального обследования
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Дифференциальный диагноз
| | 1,0
| 0,5
|
| |
| Интерпретация данных лабораторного обследования – общего развернутого анализа крови
| 2 мин
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Интерпретация данных лабораторного обследования – биохимического анализа крови
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Интерпретация данных лабораторного обследования – общий анализ мокроты, мокрота на БК, мокрота на чувствительность к АБ
| | 1,0
| 0,5
|
| |
| Интерпретация данных инструментального обследования – РГ ОГК, ЭКГ, УЗИ ОБП + почек
|
| 2,0
| 0,5
|
| |
| Обоснование и формулировка заключительного диагноза
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Определение тактики лечения
| 1,0
| 0,5
|
| |
| Рекомендации по диете
| | 1,0
| 0,5
|
| |
| Назначение базисной терапии
| | 1,0
| 0,5
|
| |
| Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения
| | 1,0
| 0,5
|
| |
| Эффективность коммуникации с пациентом
| | 1,0
| 0,5
|
| |
| Поведение при осмотре пациентки
| | 1,0
| 0,5
|
| | Итого баллов
| |
|
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больная 24 лет.
Жалобы: на кашель со скудной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 39С, головные боли, общую слабость.
| Суть вопроса
| Формулировка вопроса для актера
| Ответ
| | Место работы
| Где вы работаете?
| Я не работаю, я домохозяйка
| | Давность появления основных жалоб
| Когда появились вышеописанные жалобы?
| Около недели назад и постепенно нарастали
| | Характер кашля
| Скажите, при кашле мокрота выделяется, если да, то какого она цвета?
| Да, выделяется с трудом. Желтого цвета, вязкая.
| | Характер одышки
| После чего у Вас появляется одышка?
| Обычно, вначале после физической работы, после уборки дома. Сейчас одышка появляется даже после мытья посуды
| | Наблюдение у врача
| Как давно вы были у врача и если были, каково заключение врача?
| Когда появились первые признаки, я обратилась к нашему терапевту, и она отправила в рентген кабинет. Сказали, на рентгене признаки туберкулеза и отправила меня к фтизиатру. Фтизиатр после того, как анализ мокроты на БК 3 раза был отрицательным, с диагнозом пневмония перенаправила меня к вам.
| | Давность исследования флюорографию?
| Когда вы последний раз снимали флюорографию?
| 4 месяца назад, когда проходила медосмотр, врач сказала, что снимок нормальный.
| | Прием лекарственных препаратов?
| Принимали в последнее время или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты?
| Нет.
| | Наличие хронических заболеваний
| Есть ли у вас хронические заболевания сердца, почек, печени, ЖКТ?
| Нет.
|
В анамнезе:
| Вы росли и развивались соответственно возрасту?
| – Да
| | - Каковы Ваши условия жизни?
| - Удовлетварительные.
| | - Болел и ли Вы Больезнью Боткина, туберкулезом, венерическими заболеваниями?
| – Нет
| | - Были ли перелевания крови и операции?
| – Нет
| | - Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания?
| - Нет
| | - Есть ли у Вас аллергии на что- либо (на пищу, пыль, растения, лекарства, бытовые химикаты)?
| – Нет
| | -Имеете ли Вы вредные привички (курение, алкоголь)?
| - Не курю. Алкоголь не употребляю.
| | Прививались по возрасту?
| – Не помню, справка имеется.
|
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Подкожно –жировая клетчатка развита равномерно. Кожные покровы бледной окраски, кожа чистая. Температура тела 38,5° С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костно-суставная система - без особенности. Грудная клетка обычной формы, правая сторона отстает в акте дыхания. Дыхание поверхностное, частое. Перкуторно: укорочение легочного звука справа. Аускультативно: дыхание с жестковатым оттенком, ослабленное в верхней доле справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония и голосовое дрожание усилены. ЧДД 22-24 в 1 мин.
Перкуторно: границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: сердечные тоны ясные, ритмичные, с ЧСС 84 ударов в 1 минуту. АД 120/80 мм. рт. ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в подреберьях. Печень по края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез свободный, безболезненный. Периферических отеков нет. Неврологический статус: без очаговой неврологической симтоматики.
Лабораторно-инструментальные исследования:
ОАК:
| Компоненты
| Результаты
| | Гемоглобин
|
| | Эритроцит
| 4,2 х 10/12/л
| | Тромбоцит
| 428 х 10/9/л
| | Лейкоцит
| 13 х 10/9/л
| | Нейтрофилы
| с/я
| 60,4%
| | п/я
| -
| | Эозинофилы
| 3,1%
| | Базофилы
| 0,6%
| | Моноцит
| 7,5%
| | Лимфоцит
| 28,4%
| | СОЭ
| 45 мм/ч
|
ОАМ:
| Компоненты
| Результаты
| | Количество
| 30,0
| | Цвет
| Светло-желтый
| | Уд. вес
|
| | Белок
| отрицательно
| | Глюкоза
| отрицательно
| | Плоский эпителий
| 2-2-1 в п/з
| | Лейкоциты
| 11 в п/з
| | Слизь
| ++
| БАК:
| Компоненты
| Результаты
| | Общий белок
| 81 г/л
| | Мочевина
| 5,6 ммоль/л
| | Креатинин
| 62 ммоль/л
| | Глюкоза
| 3,5 ммоль/л
| | АЛТ
| 0,2
| | АСТ
| 0,1
| | Билирубин общий
| 13,2 мкмоль/л
| | Холестерин
| 4,1 ммоль/л
|
Общий анализ мокроты:
| Компоненты
| Результаты
| | Цвет
| Бесцветный
| | Характер
| Слизистая
| | Консистенция
| Вязкая
| | Эпителий
| 2-6-8 в п/з
| | Лейкоциты
| 2-1-3 в п/з
| | Слизь
| +
| | Грибы
| +
| Мокрота на БК и чувствительность к АБ:
| Компоненты
| Результаты
| | Обнаружено
| Haemophilus influenzae
| | Чуквствительность к АБ:
| | Хорошая:
| Амоксициллин
| | | Тигерациллин
| | | Фуродонин
| | Слабая:
| Тограмицин
| | | Цефазолин
| | | Цефуроксим
| | Не чувствителен:
| Флуконазол
| | | Ципрофлоксацин
| | | Нистатин
| | | Рокситромицин
|
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 84 в мин. Нормальное полажение ЭОС.
УЗИ ОБП + почек. Закл.: патологии ОБП не выявлено
Рентгенография ОГК:
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1683 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|
