| №
| Критерии оценки шагов
|
| 1.
| Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
| Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
| 2.
| Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?
| Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза, включая вопросы о наследственности.
|
| 3.
| Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.)
| Кожные покровы бледной окраски, кожа чистая. Температура тела 38,5° С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.
|
| 4.
| Дыхательная система. Правильность проведения осмотра
| Выявлено: Дыхание поверхностное, частое. Перкуторно: укорочение легочного звука справа. Аускультативно: дыхание с жестковатым оттенком, ослабленное в верхней доле справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония и голосовое дрожание усилены. ЧДД 22-24 в 1 мин.
|
| 5.
| Исследование сердечно-сосудистой системы и дыхательной систем.
| Определены границы относительной сердечной тупости, проведен подсчет ЧДД и аускультация легких
|
| Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца
|
| Измерено АД с соблюдением всех правил
|
| 6.
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| Учитывая:
1. Жалобы, лихорадку, кашель с мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в груди
2. Болеет в течении недели
3. Дыхание поверхностное, частое. Перкуторно: укорочение легочного звука справа. Аускультативно: дыхание с жестковатым оттенком, ослабленное в верхней доле справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония и голосовое дрожание усилены. ЧДД 22-24 в 1 мин.
вероятно, внебольничная пневмония, средней степени тяжести
|
| 7.
| Назначение плана лабораторно-инструментального
обследования
| 1. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ). Оющий анализ мокроты, мокрота на БК и чувствительность на АБ, Рентгенография ОГК, УЗИ ОБП + почек. ЭКГ.
|
| 8.
| Дифференциальный диагноз, план
| 2. Дифференцировать с:
3. 1. Туберкулез легких
4. 2. Рак легких
5. 3. Пневмония вирусной этиологии
|
| 9.
| Интерпретация общего анализа крови
| Лейкоцитоз, активность СОЭ 44мм/ч (признаки воспаления)
|
| 10.
| Интерпретация биохимического анализа крови.
| В норме
|
| 11.
| Интерпретация анализ мокроты
| Обнарудено: Haemophilus influenzae
|
| 11.
| Интерпретация общего анализа мочи
| Лейкоцитурия
|
| 12.
| Интерпретация рентгенографии ОГК
| В правом верхнем легочном поле определяется затемнение с четким наружными контуром. Правый корень инфильтрирован. Синусы свободны.
|
| 13.
| Интерпретация УЗИ почек
| Без патологии
|
| №
| Критерии оценки шагов
|
| 14.
| Обоснование и формулировка окончательного диагноза
| На основании:
1. Жалобы, лихорадку, кашель с мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в груди
2. Болеет в течении недели
3. Дыхание поверхностное, частое. Перкуторно: укорочение легочного звука справа. Аускультативно: дыхание с жестковатым оттенком, ослабленное в верхней доле справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония и голосовое дрожание усилены. ЧДД 22-24 в 1 мин.
4. ОАК: Лейкоцитоз, активность СОЭ 44мм/ч (признаки воспаления).
5. Анализ мокроты: Обноружено - Haemophilus influenzae
6. Рентгенографии ОГК: В правом верхнем легочном поле определяется затемнение с четким наружными контуром. Правый корень инфильтрирован. Синусы свободны.
Диагноз: Правосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН 1-2ст.
|
| 15.
| Немедикаментозное лечение
| 1) Полупостельный режим.
2) Диета: стол №15, дополнительно рекомендовано обильное питье в виде отваров шиповника, витаминных настоев, фруктовых соков.
3) Физиотерапия через 5-7 дней после снижения t°; с противовоспалительной целью - УВЧ; для улучшения дренажной функции бронхов - ингаляции с травами (ромашка, зверобой, подорожник); для улучшения микроциркуляции и усиления рассасывающего действия - ЛФК, электрофорез с эуфилином; бронхолегочная санация.
|
| 16.
| Назначение базисной терапии
| · Амоксициллин + клавулановая кислота 1,2г х 3р/д в/в.
· Азитромицин 0,25г х 1 р/д внутрь.
· Цефотаксим 2г х 3 р/д.
· Ацетилцистеин 200 мг х 3 р/д.
· Бромгексин по 2 таб. х 3 р/д.
· Неогемодез 200мл в/в кап. х 1р/д (3 дня).
|
| 17.
| Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения
| 1. «Д» учет и наблюдение участкового терапевта по месту жительства.
2. Избегать переохлаждений, вирусных инфекций, своевременная санация очагов инфекции.
3. Полноценное питание богатые витаминами. Исключить вредные привычки (курение, алкоголь). ЛФК, дыхательная гимнастика, дренажный массаж.
4. Роксибел 150мг по 1 таб. х2 р/д (7 дней).
5. Нистатин по 1 таб. х 3р/д (7 дней).
6. Отхаркивающие травы, грудной сбор (2 недели).
7. Поливитамины (Пиковит, Дуовит) 1 месяц.
8. ОАК, БАК (билирубин, тимоловая проба, АЛТ, АСТ) повторить через 10 дней по месту жительства.
9. Рентген ОГК повторить через 2-3 недели по месту жительства.
|
1. листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
2. Результат ОАК, ОАМ
3. Результаты БАК
4. Результаты общего анализа мокроты, мокроты на БК и чувствительность на АБ
5. Рентгенография ОГК
6. УЗИ ОБП + почек
7. ЭКГ
8. Тонометр, фонендоскоп
1. Кушетка – 1
2. Стол для инструментов – 1
3. Медицинский шкаф с препаратами.
