АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Івано-Франківськ

Кафедра інфекційних хвороб з курсом епідеміології

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор:

студент V курсу 1⁺ групи

Багрій Ярослав Тарасович

Курація почата: 20.04.2004р.

Курація закінчена: 28.04.2004р.

Івано-Франківськ

2004

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

PARS OFFICIALIS

СКАРГИ ХВОРОГО

QUERELLAE AEGROTI

Хворий скаржиться на загальну слабкість, підвищену втомлюваність, відчуття розбитості, безсоння, гарячку до 38.2° С, погіршення апетиту, гіркоту в роті, нудоту, відчуття важкості в правому підребер’ї та в епігастрії, пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі, відходження світлого калу.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

ANAMNESIS MORBI

Обстежуваний вважає себе хворим на протязі останніх 3-ьох діб, коли 10.04.04р. на фоні повного здоров’я раптово піднялась температура тіла до 38.2ºС, з’явилась загальна слабість, нудота, відчуття важкості в правому підребер’ї, зник апетит. 11.04.04р. відмітив потемніння сечі, а 12.04.04р. - пожовтіння шкіри та склер. Того ж дня викликав карету швидкої допомоги й був доставлений на приймальний покій ОКІЛ з попереднім діагнозом – вірусний гепатит А.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

ANAMNESIS VITAE

Народилася 9.07.1988 р. в м. Івано-Франківську в сім'ї робітників. Ріс та розвивався в задовільних житлово-побутових умовах. В розумовому і фізичному розвитку від ровесників не відставав. Після закінчення 9-го класу загальноосвітньої школи з 2003-го року навчається в ПТУ №3 м. Івано-Франківськ, зараз студентка I-го курсу.

У 6 років перехворів - вітряною віспою. Венеричні та психічні захворювання, туберкульоз у себе та у рідних заперечує. Алергологічний та спадковий, радіаційний анамнез необтяжений. Шкідливі звички заперечує. На даний час проживає в задовільних матеріально-побутових умовах, харчується вдома.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

ANAMNESIS EPIDIMIOLOGYCA

Хворий був у контакті з братом (та з іншими пацієнтами, які перебувають в палаті з останнім), який з 6.04. лікується в ОКІЛ з приводу ВГА.

ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Загальний стан хворого середньої важкості. Положення в ліжку активне, свідомість збережена, ясна. Температура тіла: 38,2ºС.

ШКІРА І ВИДИМІ СЛИЗОВІ ОБОЛОНКИ: Шкіра чиста, колір іктеричний, видимі слизові оболонки, склери – іктеричні. Шкіра еластична (шкірна складка розправляється відразу), помірної вологості. Висипань, крововиливів, рубців, злущень не відмічається.

ПІДШКІРНА ЖИРОВА КЛІТКОВИНА: Розвинена слабо, рівномірно по усьому тілу. Набряки та ущільнення відсутні. Тургор тканин – звичайний.

КІСТКОВА СИСТЕМА: Хворий - астенічної тілобудови. Череп мезоцефалічної форми. Грудна клітка конічної форми; права і ліва половини розвинені рівномірно, симетрично. Хребет має всі фізіологічні вигини. Патологічні викривлення хребта не виявлено. Деформацій грудної клітки, тазу, кісток кінцівок, плоскостопість відсутні. Кінцівки симетричні, суглоби рухомі, звичайної конфігурації; активна та пасивна рухомість - в межах норми. Болючості кісток та суглобів не відмічено.

М'ЯЗЕВА СИСТЕМА: Загальний розвиток м'язів задовільний, симетричний на симетричних ділянках тіла; тонус знижений, при пальпації не болючі.

ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА: Підщелепні, під'язикові та інші, доступні пальпації, лімфатичні вузли - потиличні, задньошийні, над- та підключичні, ліктьові, аксілярні - не збільшені, еластичної консистенції, рухомі, не болючі, з навколишньою клітковиною та між собою не спаяні.

ОРГАНИ ДИХАННЯ

Дихання через ніс вільне; частота дихальних рухів - 19 за хвилину. Голосове тремтіння однакове з обох боків. Перкусія: ясний легеневий звук над легенями. Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок легень спереду - 2 см над ключицею, ззаду - на рівні processus spinosus vertebrae prominentis (C VII). Ширина полів Креніга - 3 см з обох сторін. Границі легень в межах норми. Аускультація: Дихання везикулярне. Шум тертя плеври не прослуховується. Бронхофонія однакова з обох боків.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Огляд: зміни з боку кістково-м'язевої системи та шкіри в ділянці серця не виявлені. Пульсація сонних артерій, набухання і пульсація шийних вен, пульсація ділянки серця та епігастрію не спостерігається. Верхівковий поштовх серця пальпується в V-му міжребір'ї зліва, на 0.5 см досередини від l. medioclavicularis sinistra у вигляді слабкої ритмічної пульсації площею 1.5 см²; позитивний, локальний, резистентний. Пульсація аорти, печінки, епігастральної ділянки при пальпації не виявлена. Симптом "котячого муркотіння" від'ємний. Пульс на aa. radialis dextrae et sinistrae ритмічний, частота - 87 уд/хв, доброго наповнення та напруження, симетричний на обох руках. Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості серця в межах норми.

Аускультація: тони серця ясні, звучні, чисті, ритмічні. Інтенсивність I-го тону однакова над мітральним та тристулковим клапанами. Інтенсивність II-го тону однакова над клапаном аорти та клапаном легеневого стовбура. Шуми над ділянкою серця не вислуховуються. Артеріальний тиск над a. brachialis - 120/70 мм. рт. ст. Показники гемодинаміки стабільні.

ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ

Язик сухий, обкладений білим налетом.

Живіт плаский, бере участь в акті дихання. Видимої перистальтики немає. При поверхневій пальпації живіт м'який, чутливий в правому підребір'ї та епігастрії. При глибокій методичній пальпації по Образцову-Стражеско: відрізки кишківника без особливостей, ділянка печінки не змінена; при пальпації нижній край печінки виступає +1.5см з-під краю реберної дуги, гострий, дещо ущільнений, еластичний, злегка болючий при пальпації.

Розміри печінки по Курлову:

Перкуторно межі абсолютної тупості печінки визначаються на рівні:

Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується, підшлункова залоза також. Стілець регулярний, кал світлий (близький до ахолічного).

CЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА

Огляд: поперекова ділянка не змінена; набряки, ущільнення, болючість в поперековій ділянці відсутні. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Реберно-хребтова, верхня і середня сечовідні точки не болючі. Симптом Пастернацького від'ємний з обох боків. Cечопуск не болючий. Добовий діурез - 1800 мл на добу; переважає денний діурез. Сеча темна (кольору міцного чаю).

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Ріст та маса тіла хворого відповідають віковим нормам. Всі частини тіла розвинені симетрично. Жирова клітковина розвинена слабо, розподілена по тілу рівномірно. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статі й віку. Атипове оволосіння відсутнє. Щитовидна залоза не збільшена, не болюча, м'якої консистенції.

НЕРВОВА СИСТЕМА

Нюхова, смакова, тактильна, температурна, больова, пропріоцептивна чутливості не порушені. Рефлекси збережені. Гіпестезії, гіперестезії, парези, паралічі відсутні. Дермографізм червоний.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

DIAGNOSIS PRAELIMINARIS

На основі:

1. Скарг хворого на загальну слабкість, підвищену втомлюваність, відчуття розбитості, безсоння, гарячку до 38.2º С, погіршення апетиту, гіркоту в роті, нудоту, відчуття важкості в правому підребер’ї та в епігастрії, пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі, відходження світлого калу.

2. Анамнезу захворювання: вважає себе хворим на протязі останніх 3-ьох діб, коли 10.04.04р. на фоні повного здоров’я раптово піднялась температура тіла до 38.2ºС, з’явилась загальна слабість, нудота, відчуття важкості в правому підребер’ї, зник апетит. 11.04.04р. відмітив потемніння сечі, а 12.04.04р. - пожовтіння шкіри та склер. Того ж дня викликав карету швидкої допомоги й був доставлений на приймальний покій ОКІЛ з попереднім діагнозом – вірусний гепатит А.

3. Епідеміологічного анамнезу: був у контакті з братом (та з іншими пацієнтами, які перебувають в палаті з останнім), який з 6.04. лікується в ОКІЛ з приводу ВГА.

4. Даних об'єктивного обстеження, яке виявило: загальний стан хворого середньої важкості: шкірні покриви, видимі слизові, склери – іктеричні. Дихальна та серцево-судинна системи без особливостей. Органи травлення: язик сухий, обкладений білим налетом; при поверхневій пальпації живіт м'який, чутливий в правому підребір'ї та епігастрії. При пальпації нижній край печінки виступає +1.5см з-під краю реберної дуги, гострий, дещо ущільнений, еластичний, злегка болючий при пальпації. Фіз.відправлення: сеча темна (кольору міцного чаю). Стілець регулярний, кал світлий (близький до ахолічного).

можна поставити попередній діагноз: „Гострий вірусний гепатит А, жовтянична форма, середня тяжкість”.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ДЛЯ ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДІАГНОЗУ

PLANUM EXAMINARAE

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін, прямий білірубін, рівні трансаміназ (АСТ, АЛТ), холестерину, білку та його фракцій, лужної фосфатази. Тимолова, сулемова проби.

4. Визначення маркерів вірусного гепатиту:

· Реакція преципітації в гелі

· Імуноелектрофорез

· ІФА

· РІА

· РЗК, РПГА

· Визначення Anti-HAV IgM

5. Аналіз сечі на жовчні пігменти та уробілін

6. Глюкоза крові

7. Кал на я/г

8. УЗД ОЧП.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

METHODI INQUIRENDAE

2. Загальний аналіз сечі від 14.04.2004 р.

Кількість 150 мл,

Колір т/ж, мутна

Питома вага 1023

рН = 6.0

Лейкоцити 15-18 в п-з

Еритроцити 3-4 в п-з

Епітелій 7-8 в п-з

Слиз ++

Жовчні пігменти +

Солі –

1. Біохімічний аналіз крові від 15.04.2004 р.

Загальний білок 74,2 г/л

Альбуміни 55,1%

Глобуліни 44,9%

Альфа1-глобуліни 7,5%

Альфа2-глобуліни 7,9%

Бета-глобуліни 13,3%

Гама-глобуліни 16,2%

Загальний білірубін 202,16 мкмоль/л

Прямий білірубін 95,76 мкмоль/л

Тимолова проба – 6,75 Од

АСТ – 1,672 мкмоль/л

АЛТ – 3,42 мкмоль/л

Цукор крові – 4,5 ммоль/л

4. Аналіз крові на anti-HАV IgM (від 16.04.2004 р.): реакція позитивна

5. RW від 14.04.2004 р. RW “-“.

6. Аналіз калу на яйця глистів (від 14.04.'04)

я/г не виявлено

7. УЗД (від 15.04.2004 р): Печінка: права доля: 14.9см, ліва доля: 6.5см; структура помірно гіпоехогенна. Поширені судини, виражений внутріпечінковий холестаз. Жовчний міхур малого наповнення, V – 8-10мл, стінка не змінена. Підшлункова залоза не збільшена, контур рівний, структура не змінена. Селезінка: 12.8*6.8 см, структура ізоехогенна. Нирки розміщені типово, без структурних змін.

Заключення: Ознаки гепатиту.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Режим ліжковий;

2. Дієта: стіл №5а; яка виключає з раціону смажених, копчених, маринованих продуктів та страв, консерв, м'ясних бульйонів, сметани тощо. Виключаються продукти, які містять тугоплавкі жири (сало), міцного чаю, кави, какао, всіх видів алкоголю.

Рекомендується нежирний сир, вегетаріанські та молочні супи, вівсяна, манна, рисова, гречана каші, кефір, кисле молоко, макаронні вироби, м'ясо та риба нежирних сортів. Дозволяється вживати рослинні жири, вершкове масло в межах фізіологічної потреби. Рекомендується також вживати ягоди, фрукти, овочі (буряк, морква, капуста) в перетертому вигляді, а також компоти, киселі, желе з соків. Їжу слід готувати без солі (додавати обмежено під час їди), у перетертому вигляді. М'ясо (у вигляді фаршу) готувати на парі. Кількість рідини має перевищувати фізіологічну потребу на 30-40%.

3. Медикаментозна терапія:

-Препарати, які покращують метаболізм гепатоцитів:

аскорбінова кислота 5%-1мл в/м або в таблетках по 0.1 по 2 таблетки 3 р/д, всередину.

кокарбоксилазу 0.05, по 2мл в/м.

-Ферменти:

Фестал 2 драже під час або після їди, всередину.

-Гепатопротектори:

Ессенціале-forte по 2 капсули 2-3 р/д під час або після їди, всередину.

Карсіл по 1 драже 3 р/д, всередину

-Жовчегінні (в період ремісії):

Аллохол по 3 таб. 3-4 р/д після їди, всередину.

-Адсорбенти:

Карболен по 1-2г 4 р/д після їди, з водою, всередину.

-Противірусні:

Інтерферон по 2мл в/м.

-Вітаміни та полівітаміни:

Квадевіт по 1 драже 3 р/д після їди, всередину.

РЕЦЕПТИ

RECEPTAE

Штамп Шифр

Гр-н: Яковів І. В.

Л-р: Багрій Я. Т.

1.Rp.: Cocarboxylasi 0.05

D.T.D.N. 30 in ampullis

S.: Вміст ампули розчинити в 2 мл розчинника і ввести в/м, 1 р/д

*

2.Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5%-1 мл

D.T.D.N. 20 in ampullis

S.: По 1 мл в/м, 1 р/д

*

3.Rp.: Dragee Festali N30

S.: По 2-3 драже під час або після їжі 3 р/д, всередину

*

4.Rp.: Essentiale forte N50 in capsullis

D.S.: По 2 капсули 2-3 р/д під час їди, всередину

*

5.Rp.: Dragee "Carsil" N30

S.: По 1 драже 3 р/д, під час або після їжі 3 р/д, всередину

*

6.Rp.: Tab. Carboleni 0.5

D.T.D.N.30

S.: По 1 таб. 3 р/д, всередину

*

7.Rp.: Interferoni 0.0002

D.T.D.N.20 in amp.

S. Вміст ампули розчинити в 2 мл води для ін'єкцій, вводити в/м, 2 р/д

*

8.Rp.: Dragee "Квадевіт"

D.T.D.N.30

S.: По 1 драже 3 р/д, всередину.

ЩОДЕННИК

DECURSUS MORBI

20.04.04. АТ:120/75 мм. рт. ст., T-36.8ºС., пульс-82/хв:

СТАН ХВОРОГО:

Хвораий скаржиться на загальну слабкість, підвищену втомлюваність, відчуття розбитості, безсоння, відсутність апетиту, гіркоту в роті, нудоту, відчуття важкості в правому підребер’ї та в епігастрії, пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі, відходження світлого калу. Об'єктивно: загальний стан хворого середньої важкості. Шкірні покриви, видимі слизові, склери – іктеричні. З боку дихальної та серцево-судинної систем –без особливостей: над легенями – везикулярне дихання, серцеві тони звучні, ритмічні. Органи травлення: при поверхневій пальпації живіт м'який, чутливий в правому підребір'ї та епігастрії. При пальпації нижній край печінки виступає +2 см з-під краю реберної дуги, гострий, дещо ущільнений, еластичний, дещо чутливий при пальпації. Перкуторно розміри печінки по Курлову:10/9/8см. Нирки не пальпуються, с-м Пастернацького від’ємний з обох боків. Селезінка не пальпується. Фіз.відправлення: сеча темна. Стілець регулярний, кал світлий.

ПРИЗНАЧЕННЯ:

режим ліжковий, дієта: стіл №5а,

Cocarboxylasi 0.05: в 2 мл розчинника в/м, 1 р/д

Sol. Ac. Ascorbinici 5%-1 мл в/м, 1 р/д

Dragee Festali: 3 драже під час або після їжі 3 р/д, всередину

Essentiale forte: 2 капсули 3 р/д під час їди, всередину

Dragee "Carsil": 1 драже 3 р/д, під час або після їжі 3 р/д, всередину

Tab. Carboleni 0.5: 1 таб. 3 р/д, всередину

Interferoni 0.0002: в 2 мл води для ін'єкцій, в/м, 2 р/д

Dragee "Квадевіт": 1 драже 3 р/д, всередину

ЕТАПНИЙ ЕПІКРИЗ

EPYCRISIS

20.04.2004 року - це сьома доба стаціонарного лікування хворого. Захворювання перебігає з середньо вираженим цитолітичним, холестатичним, астеновегетативним та вираженим диспепсичним синдромом, що суб’єктивно проявляється наявністю загальної слабості, втомлюваності, безсоння, зниженого апетиту, гіркоти, сухості в роті; іноді - нудоти, відчуття важкості в правому підребер'ї. Проте в процесі лікування хворий відмічає певне покращення загального стану. Був встановлений попередній діагноз: Гострий вірусний гепатит А, жовтянична форма, середня тяжкість. На користь вказаного діагнозу свідчать скарги хворого на загальну слабість, втомлюваність, безсоння, знижений апетит, гіркоту, сухість в роті; періодично - нудоту, відчуття важкості в правому підребер'ї. З анамнезу захворювання відомо: обстежуваний вважає себе хворим на протязі останніх 3-ьох діб, коли 10.04.04р. на фоні повного здоров’я раптово піднялась температура тіла до 38.2ºС, з’явилась загальна слабість, нудота, відчуття важкості в правому підребер’ї, зник апетит. 11.04.04р. відмітив потемніння сечі, а 12.04.04р. - пожовтіння шкіри та склер. Того ж дня викликав карету швидкої допомоги й був доставлений на приймальний покій ОКІЛ з попереднім діагнозом – вірусний гепатит А. Відомо, що хворий мав контакт з братом (та з іншими пацієнтами, які перебувають в палаті з останнім), який з 6.04. 2004 року лікується в ОКІЛ з приводу ВГА.

Попередній діагноз підтверджують дані об'єктивного обстеження, яке виявило: загальний стан хворої середньої важкості. Шкірні покриви, видимі слизові, склери – іктеричні. З боку дихальної та серцево-судинної систем без особливостей: над легенями – везикулярне дихання, серцеві тони звучні, ритмічні, АТ:120/75 ммHg, T-36.8ºС, пульс-82/хв. Органи травлення: при поверхневій пальпації живіт м'який, чутливий в правому підребір'ї та епігастрії. При пальпації нижній край печінки виступає +1,5 см з-під краю реберної дуги, гострий, дещо ущільнений, еластичний, злегка болючий при пальпації. Нирки не пальпуються, с-м Пастернацького від’ємний зліва і справа. Селезінка не пальпується. Фіз.відправлення: сеча темна (кольору міцного чаю). Стілець регулярний, кал світлий (близький до ахолічного).

Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження дозволяють верифікувати діагноз:

1. Загальний аналіз крові: незначний лімфоцитоз, помірно збільшена ШОЕ.

2. Біохімічний аналіз крові: гіпербілірубінемія, підвищений рівень трансаміназ (АЛТ), коефіцієнт де Рітіса (АсТ/АлТ) менший за одиницю; підвищена тимолова проба, підвищений рівень альфа-1- та гама-глобулінів, відносно низький рівень альбумінів.

3. УЗД-заключення: Ознаки гепатиту.

4. Позитивний результат аналізу крові на anti-HАV IgM.

Враховуючи, що клініка, епіданамнез захворювання у обстежуваного хворого є типовими для гепатиту, а anti-HАV IgM реакція позитивна наявність у хворого саме вірусного гепатиту А не викликає сумніву. Проте патологію курованого хворого слід диференціювати з іншими клінічно схожими нозологіями, зокрема: лептоспіроз, для якого також характерна жовтяниця, темний колір сечі, знебарвлення калу, збільшення печінки, проте, на відміну від гепатиту А, характерний біль у литкових м’язах, ураження нирок, геморагічний синдром, склерит, лейкоцитоз і значне підвищення ШОЕ. Окрім цього, на користь ВГА у курованої хворої свідчить позитивна реакція на anti-HАV IgM. Надпечінкова жовтяниця також дає зміну кольору склер та шкіри, але на відміну від ВГА це зумовлено гемолізом еритроцитів та накопиченням у крові незв’язаної (непрямої) фракції білірубіну, що свідчить противірусного гепатиту. При надпечінковій жовтяниці не підвищується рівень трансаміназ, не змінюється колір сечі та не виникає ахолія, натомість кал інтенсивно забарвлений. Таким чином, надпечінковий генез жовтяниці у курованого хворого виключено. Слід диференціювати патологію у курованого хворого з жовтяничною формою В-гепатитної інфекції, для якої, крім жовтяниці, також характерним є порушення загального стану, що вкладається у поняття астеновегетативного (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність, порушення сну тощо) та диспепсичного (дискомфорт в надчеревній ділянці, нудота, зниження апетиту тощо) синдромів. Також схожими можуть бути дані об'єктивного обстеження, дані загального та біохімічного аналізів крові, УЗД. Проте при вірусному гепатиті В у третини хворих спостерігається свербіж шкіри, бувають артралгії, висип, катаральні явища (у початковому періоді), чого немає у курованого хворого; для гепатиту В характерний важкий перебіг захворювання, що ставить під сумнів наявність його у курованого хворого. Безперечним доказом наявності у нього саме гепатиту А є виявлення антитіл до збудника - специфічного маркера, який не виявляється при ВГВ.

Таким чином, виходячи зі скарг хворого та анамнезу захворювання, оцінюючи клініку захворювання, враховуючи епіданамнез, опираючись на дані об'єктивного обстеження та результати лабораторних та інструментальних методів обстеження, виставлено кінцевий діагноз: „Гострий вірусний гепатит А (а-HAV Ig M +), жовтянична форма, середня тяжкість”

Хворий отримує адекватне комплексне консервативне лікування.

КРИТИЧНИЙ СТАН

Захворювання у курованого хворого перебігає без ускладнень, але при вірусних гепатитах можна очікувати такого грізного ускладнення, як енцефалопатичний синдром, що проявляється неадекватністю поведінки, інверсією сну, тобто переважанням денного сну, а вночі – безсоння, порушення орієнтації в просторі та часі. Об’єктивно відмічається зменшення розмірів печінки на фоні наростання жовтяниці, виникає печінковий запах з рота. Підвищується ламкість судин з відповідними геморагічними проявами. В крові виникає лейкоцитоз, наростає білірубінемія, порушуються показники коагулограми тощо. Принциповими моментами в лікуванні даного критичного стану є гемосорбція, лімфосорбція, плазмаферез, масивна інфузійна дезінтоксикаційна терапія (неогемодез, поліглюкін), психотропні засоби, гормонотерапія (глюкокортикоїди) та симптоматична терапія.

Графічне зображення температурної кривої, кривої тиску та пульсу

АТ Ps T

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 492 | Нарушение авторских прав