 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Івано-Франківськ. Схема навчальної історії хвороби з педіатрії
Схема навчальної історії хвороби з педіатрії. (Посібник по курації хворих для студентів 4 курсу медичного факультету).
Івано-Франківськ Івано-Франківська національний медичний університет кафедра педіатрії
Завідувач кафедри __________________________________ Викладач групи ____________________________________
Історія хвороби
Хворого ___________________________________________ (прізвище, ім’я, по-батькові)
Студент _______________________________ Курс _________________ Група___________ медичного факультету Курація проведена
З "____ " до " ____ " _______________________________200_р. 1. Паспортна частина (відомості беруться із клінічної історії хвороби)
1. Прізвище, ім’я, по-батькові хворого. 2. Вік. (рік, місяць, день народження, повна кількість років, місяців чи днів життя) 3. Дата поступлення в клініку. 4. Ким направлена дитина. 5. Заняття батьків (вік, фах, місце праці). 6. Відвідує школу, дитячий садок, виховується вдома. 7. Адреса. 8. Діагноз при поступленні. 9. Клінічний діагноз: а) основний б) ускладнення в) супутні захворювання 2. Скарги хворого (Querellae aegroti). 1. Скарги при поступленні в клініку (із історії хворого). 2. Скарги на день курації (вияснюються в розмові з батьками чи хворою дитиною). Скарги повинні бути сформульовані коротко (перераховуються). 3. Анамнез хвороби (Anamnesis morbi). Необхідно відмітити день, місяць, рік початку хвороби, її тривалість до моменту укладання історії хвороби, скарги при поступленні. Потім описується розвиток хвороби так, щоб у ньому були відображені перші симптоми, послідовність появи цих симптомів по етапах (днях) хвороби, інтенсивність кожного симптому в окремі етапи захворювання, поява нових симптомів в наступні дні, тижні, місяці, роки, їх динаміка. Чи спостерігалась дитина лікарями, які попередні діагнози ними виставлялись за час хвороби, яке лікування проводилось, його терміни, ефективність? Які лабораторні обстеження проведені за час хвороби, їх результати? Увага: Між скаргами, зафіксованими в історії хвороби перед початком збору анамнезу і патологічними проявами відміченими в розділі "об’єктивний стан на час огляду", повинен бути взаємозв’язок. 4. Анамнез життя (Anamnesis vitae). Відомості для цього розділу укладаються із наступних документів, які наявні в клінічній історії хвороби: направлення, виписки з історії хвороби, якщо хворий переведений з іншої лікувальної установи; виписки з амбулаторної карти; записів чергового лікаря при поступленні та відомостей, отриманих лікуючим лікарем чи куратором від батьків. 1. Антенатальний період (фактори ризику). Вік і стан здоров’я матері під час вагітності., токсикози в I і ІІ половинах вагітності, їх прояви, артеріальний тиск, рівень гемоглобіну в гемограмі, зміни в аналізах сечі, наявність набряків. Захворювання вагітної, їх лікування, професійні шкідливості., умови життя і харчування під час вагітності. 2. Інтранатальний період. Пологи, число, рік, їх характеристика (термінові, передчасні, пролонговані, фізіологічні, кесарів розтин, щипці та ін.). тривалість пологів, ускладнення в пологах, час відходження довколоплідних вод, передлежання. 3. Характеристика новонародженого. Доношений чи ні (вказати термін вагітності до початку пологів). Оцінка по шкалі Апгар. Маса тіла, обвід голови, довжина тіла при народженні. Крик (слабкий, голосний). Асфіксія. На який день відпала пуповина, загоєння пупкової ранки. Чи не було висипу, запрілостей. Вакцинація БЦЖ, проведена чи ні. Жовтяниця новонародженого, час появи, інтенсивність, як довго трималась. Перше прикладання до грудей, коли, чи активно смоктав, якщо не прикладався до грудей, то вказати - чому не прикладався. 4.Вигодовуваня Час відняття від грудей, який режим годування утримувався? Змішане чи штучне годування, причини його, з якого віку? Які замінники жіночого молока використовувались? В якій кількості? Прикорм: з якого віку? Корекція годування: Чим? Вітаміни (соки), яєчний жовток, в якому віці, систематично чи ні? Переносимість нових продуктів. Профілактика чи лікування рахіту (вітамін D3, доза, риб’ячий жир, сонячні і повітряні ванни). Перевід на загальний стіл. Коли? Характеристика годування на даний момент. Апетит: чи завжди хороший (задовільний, знижений). Стілець: Чи завжди нормальний (стійкий, оформлений, розріджений, закрепи). Стілець на даний час. 5. Показники розвитку дитини. Приріст маси тіла в періоді новонародженості, коли подвоїв масу порівняно з масою тіла при народженні? Маса тіла в один рік і пізніше. поява перших зубів. Число зубів в один рік. З якого місяця утримує голівку, пізнає батьків, перевертається зі спини на живіт, сидить, ходить? З якого віку посміхається агукає, фіксує очима яскраві предмети, бере в руки іграшки, говорить окремі слова, фрази. У старшому віці - поведінка в сім’ї, колективі, коли почав відвідувати школу успішність в школі. 6. Перенесені хвороби. У всі періоди життя: новонародженості, до першого року і після. Пригадуються усі перенесені захворювання, в якому віці, коротка характеристика перенесених захворювань (тяжкість, тривалість перебігу, ускладнення). Чи були діагностовані рахіт, аномалії конституції. Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські препарати та інші засоби. 7. Профілактичні щеплення. Вказати відповідність проведених щеплень вимогам календаря профілактичних щеплень, наявність реакції на щеплення, розвиток бецежиту. Реакція Манту, коли зроблена, результати. 8.Сімейний анамнез. Вік матері і батька. Стан здоров’я батьків: наявність хронічних інфекційних захворювань (туберкульозу, сифілісу), хронічних інтоксикацій (екологічних, побутових, професійних), соматичних (в.т.ч алергічних) та ендокринних хвороб. Число вагітностей у мами, чим закінчилась кожна (нормальні пологи, недоношеність, викидень, мертвонародженість, артифіціальний аборт),вік і стан здоров’я дітей від кожної вагітності. Вік і причина смерті померлих дітей. 9. Побутові умови і догляд. Матеріально-побутові умови сім’ї. Умови проживання. Характеристика помешкання. Світлі, темні кімнати, теплі, холодні, сухі, сирі, провітрювання. Хто доглядає за дитиною (мама, бабуся, няня). Відвідування дитячого колективу (дитячий садок, школа), чи має окреме ліжечко, купання регулярне чи ні, частота. Прогулянки, їх тривалість. Режим дня, тривалість сну (денного чи нічного). 10. Епідеміологічний анамнез. Контакти з інфекційними хворими за останні три тижні, включаючи грип, гостре респіраторне захворювання. Наявність хворих в оточенні дитини (родичі, сусіди вдома, в дитячому колективі). В розділі узагальнюється анамнез життя дитини, характеризується її індивідуальність та фон, на якому розвинулось дане захворювання Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав |