АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VI. Нарушение транспорта железа

Происходит при снижении в крови уровня транс феррина, относящегося к бета-глобулиновой фракции белков плазмы. Причины дефицита трансферрина:

1) врожденная, генетически обусловленная гипо- и атрансферринемия;

2) гипопротеинемии различного генеза:

- при нефротическом синдроме;

- при нарушении белково-синтетической функции печени;

- алиментарного генеза;

- при синдроме нарушенного всасывания при патологии тон­кого кишечника. КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

(Митерев Ю.Г., Воронина Л.Н., 1992) Хроническая постгеморрагическая ЖДА, обусловленная на­ружной потерей крови и кровопотерей в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа.

1. ЖДА при повышенном расходе железа:

а) при беременности и лактации;

б) в периоде роста и созревания.

3. ЖДА при недостаточном исходном уровне железа.

4. Нутритивная (алиментарная) ЖДА.

5. ЖДА при резорбционной недостаточности железа:

а) постгастрорезекционная;

б) энтерогенная.

6. ЖДА при нарушении транспорта железа (гипо- и атрансферринемия). СТАДИИ ЖДА

I стадия -- латентный дефицит железа.

В эту стадию происходит мобилизация железа запасов, в резуль­тате чего снижается уровень ферритина.Эритропоэз поддержива­ется на нормальном уровне — содержание гемоглобина, эритроци­тов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах не снижено.

II стадия — ЖДА с развернутой клинико-лабораторной картиной.

Эта стадия характеризуется железодефицитным эритропоэзом с развитием той или иной степени тяжести анемии.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Проявляется неспецифическими симптомами, связанными с ги­поксией органов и тканей и изменениями со стороны сердечно­сосудистой системы. Основные жалобы больных при анемическом синдроме:

- слабость, повышенная утомляемость;

- снижение умственной и физической работоспособности;

- головокружения;

- шум в ушах;

- мелькание «мушек» перед глазами;

- учащенное сердцебиение;

- одышка при физической нагрузке;

- обмороки;

- учащение приступов стенокардии у пожилых больных.
Основные объективные симптомы анемического синдрома:

- бледность кожи и слизистых оболочек;

- тахикардия;

- систолический шум на верхушке сердца;

- шум «волчка» на венах шеи;

- расширение границ сердца;

- снижение артериального давления.

При выраженной анемии развивается анемическая миокардио-дистрофия с появлением признаков застойной сердечной недоста­точности («анемическое сердце»). СИНДРОМ ГИПОСИДЕРОЗА

Синдром гипосидероза (сидеропенический синдром) обуслов­лен тканевым дефицитом железа, в результате которого появляются характерные патологические изменения эпителиальных тканей (кожи и ее придатков — волос, ногтей), слизистых оболочек, роговицы глаза, мышечных тканей.

Клинические признаки синдрома гипосидероза:

- сухость кожи;

- ангулярный стоматит- трещины в углах рта;

- койлонихия — истонченные, исчерченные, ломкие ногти, принимающие иногда вогнутую ложкообразную форму;

- истончение и раннее поседение волос, расслоение их кончи­ков;

- атрофический глоссит с чувством жжения языка и сглажива­нием сосочков языка;

- извращение вкуса с пристрастием к некоторым несъедобным веществам — мелу, зубной пасте, углю, глине, крупе и т. д.;

- извращение обоняния с пристрастием к резким запахам — ацетона, бензина, краски и т.д.;

- дисфагия с затруднением глотания сухой и твердой пищи;

- эзофагит;

- атрофический гастрит с секреторной недостаточностью;

- симптом «голубых склер» вследствие дистрофических изменений роговицы глаза, через которую просвечивают сосудистые сплетения;

- мышечная слабость, не соответствующая степени тяжести анемии;

- дизурические расстройства с недержанием мочи при кашле, смехе (у женщин);

- ночной энурез (у девочек). ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЖДА 1. Низкий цветовой показатель

При ЖДА нарушен синтез гемоглобина, при этом эритропоэз страдает незначительно. Цветовой показатель, отражающий содер­жание гемоглобина в эритроците, всегда ниже 0,85 (при норме 0,85—1,0), МСН (среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците) менее 27 пг(при норме27-32пг).

МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 1 дцл крови) менее 31 г/дцл (при норме 31—35 г/дцл).

2. В мазке периферической крови:

- гипохромия эритроцитов;

- микроцитоз — средний диаметр эритроцитов менее 7 мкм (при норме 7—8);

- МСУ — средний объем эритроцита менее 77 мкм³ (при норме 77—100);

- анизоцитоз (различная величина эритроцитов), пойкилоцитоз (различные формы эритроцитов). КЕ)\У — ширина распределения эритроцитов по объему, отражающая степень выраженности анизоцитоза, больше 15% (при норме 10—15%).

3. В пунктате костного мозга снижено количество сидеробластов (созревающих эритроидных клеток, содержащих гранулы же­ леза). Подсчет сидеробластов проводится при специальной окраске мазка костного мозга на железо. В норме около 20—40% эритрока-риоцитов содержат гранулы железа. ТРАНСПОРТНЫЙ ФОНД ЖЕЛЕЗА

4. Снижение содержания железа в сыворотке крови (при норме 13—30 мкмоль/л у мужчин и 12—25 мкмоль/л у женщин).

5. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), измеряемой количеством железа, которое может быть связано 1 литром сыворотки и зависящей от уровня трансферрина (при норме 30—85 мкмоль/л).

6. Повышение латентной (ненасыщенной) железосвязывающей способности сыворотки, рассчитываемой по формуле:ЛЖСС = ОЖСС - железо сыворотки (при норме 46—54 мкмоль/л).

7. Снижение коэффициента насыщения трансферрина железом, рассчитываемого по формуле:КН = железо сыворотки: ОЖСС х 100% (при норме 16—54%).

8. Повышение растворимых фрагментов мембранных рецепторов для трансферрина (при норме 2,8—8,5 мг/л) (Лукина Е.А., 2002). ФОНД ЖЕЛЕЗА ЗАПАСОВ 9. Снижение содержания ферритина в сыворотке (при норме 40—150 мкг/л). Это наиболее чувствительный и специфичный при­ знак дефицита железа.

10. Снижение выведения железа с мочой в десфераловом тесте (при норме 0,8—1,2 мг/сут. после в/в введения 500 мг десферала).

Показания к исследованию железа запасов:

1) подозрение на ЖДА, не доказанное исследованием транспорт­ного фонда железа;

2) определение степени тяжести дефицита железа;

3) для диагностики латентного дефицита железа.

11. Определенное диагностическое значение при сомнении в железодефиците имеет повышение концентрации протопорфирина в эритроцитах (при норме 18—89 мкм/л).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Обязательный признак ЖДА — гипохромный характер анемии. По гематологическому синдрому гипохромии эритроцитов прово­дится дифференциальный диагноз с другими анемиями, при кото­рых может быть нарушен синтез гемоглобина, но которые не явля­ются железодефицитными. Их называют сидероахрестическими («ахрезия» — неиспользование), т. к. железо не используется для построения тема, что ведет к повышению уровня сывороточного железа, снижению ОЖСС и приближению коэффициента насыще­ния трансферрина железом к 100%. Железо откладывается в орга­нах и тканях, вызывая развитие гемосидероза.

Другим важным признаком таких анемий является вторичный гемолиз. Анемии, связанные с нарушением синтеза тема

1. Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.

1.1. Наследственные сидероахрестические анемии.

Синтез гемоглобина нарушается вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Клинические особенности:

- начало заболевания в раннем детском возрасте;

- семейный анамнез;

- клинические признаки гемосидероза внутренних органов;

- признаки внутриклеточного гемолиза — гипербилирубине-
мия, ретикулоцитоз, спленомегалия, гиперплазия эритроидного ростка костного мозга;

- высокое содержание протопорфиринов в эритроцитах (основной метод верификации диагноза).

1.2. Приобретенные сидероахрестические анемии, например при хронической свинцовой интоксикации.

Синтез гемоглобина нарушается вследствие недостаточной про­дукции порфиринов в эритроцитах при угнетении свинцом актив­ности ряда ферментов.

Клинические особенности:

- заболевание развивается у лиц, имеющих профессиональный контакт со свинцом;

- сопутствующее поражение нервной системы и ЖКТ («свин­цовая колика»);

- незначительно выраженные признаки гемолиза — ретикулоцитоз 3—8%;

- в общем анализе крови — эритроциты с базофильной пунктацией;

- повышенное содержание дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче (основа лабораторной диагностики). Анемии, связанные с нарушением синтеза глобина

Талассемия — наследственная гемолитическая анемия. Клини­ческие особенности:

- начало заболевания в детском возрасте;

- признаки гемолиза;

- высокое содержание железа в сыворотке и в запасах;

- мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов;

- признаки неэффективного эритропоэза — степень гиперплазии эритроидного ростка костного мозга выше степени ретикулоцитоза;

- нарушения электрофореза гемоглобина (основа лаборатор­ной диагностики).

Другая группа анемий, с которыми приходится проводить диф­ференциальный диагноз, — анемии хронических заболеваний (АХЗ). Это анемии, связанные с хроническими заболеваниями воспали­тельного (инфекции) и невоспалительного генеза (опухоли, имму-нокомплексные ревматические заболевания).

Факторы патогенеза:

- активация ингибиторов эритропоэза;

- разрушение эритроцитов на периферии вследствие недоста­точности антиоксидантной защиты при повышенном синтезе провоспалительных цитокинов;

- повышение активности макрофагов в отношении железа, что приводит к его перераспределению в организме.

Клинические особенности:

- развитие на фоне хронических воспалительных заболеваний и системных заболеваний соединительной ткани;

- нарушение показателей транспортного фонда железа — снижение железа сыворотки и коэффициента насыщения при нормаль­ной ОЖСС и ЛЖСС;

- показатели железа запасов (ферритин) не нарушены или повышены.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

I. При явных, часто рецидивирующих кровотечениях (носовых, десневых, маточных) проводится исследование системы гемостаза для верификации диагноза в соответствии с имеющимся типом кровоточивости для исключения заболеваний из группы геморра­гических диатезов.

II. Выявление скрытых хронических кровопотерь.

У женщин при отсутствии мено- и метроррагий, у мужчин — практически всегда следует проводить исследование желудочно-кишечного тракта на предмет заболеваний, вызывающих явные или оккультные кровотечения. С этой целью проводятся:

- фиброгастродуоденоскопия (позволяет установить причину анемии в 30—50% случаев);

- рентгеноскопия пищевода и кишечника, если выполнить эн­доскопическое обследование невозможно.

У 10—15% больных поражение верхних отделов пищеваритель­ной системы сочетается с поражением толстого кишечника, поэто­му обязательно проводится исследование нижних отделов пищева­рительного тракта:

- колоноскопия — оптимальный метод исследования толстого кишечника;

- ирригоскопия в сочетании с ректороманоскопией — при невозможности выполнить колоноскопию.

Особенно тщательно обследование проводится больных пожи­лого возраста, у которых частота кровотечений из кишечника воз­растает. Проба Грегерсена (высокочувствительная реакция кала на скрытую кровь с бензидином) выявляет кровопотери, превышаю­щие 15 мл/сут.

Ложноположительные результаты:

— при содержании в рационе мяса или рыбы, овощей и фруктов Ложноотрицательные результаты:

— при диете с низким содержанием шлаков и высоким содер­жанием витамина С;

— при преходящем отсутствии кровотечений.
Определение скрытой крови в кале не играет большой роли в обследовании, учитывая низкую чувствительность и неспецифич­ность метода. Наиболее точный метод оценки кровопотери из ЖКТ — с помощью аутологичных эритроцитов, меченных хромом 51, с по­следующим измерением радиоактивности кала.

Для исключения гематурии, гемоглобинурии и гемосидерину-рии проводятся: исследование общего анализа мочи и пробы по Нечипоренко, исследование осадка мочи с окраской на гемосиде-рин. При обнаружении микро- и макрогематурии — ультразвуко­вое исследование почек и нижних отделов мочевых путей. Для исключения изолированного легочного сидероза- рентгеногра­фия легких, анализ мокроты на гемосидерин.

III. Выявление нарушения всасывания железа.

Изолированное нарушение всасывания железа является редкой причиной ферродефицита. Для диагностики энтеропатий, амилои-доза кишечника и других заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, применяется биопсия слизистой оболочки тонкой кишки при еюноскопии или аспирационная биопсия.

При отсутствии явного источника кровотечения или другой оче­видной причины анемии обследование по вышеуказанному плану проводится всех больных при любом уровне гемоглобина, так как даже легкая анемия может быть симптомом серьезного заболева­ния.

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА

1. Суточная терапевтическая доза двухвалентного железа состав­ляет 100—200 мг.

Доза 300 мг/сут. является максимально целесообразной.

2. Основным соединением, входящим в состав монокомпонентных и комбинированных препаратов, является сульфат железа, ха­рактеризующийся высокой степенью всасывания железа (более 10%), наименьшей токсичностью и небольшим числом побочных реакций по сравнению с другими солями железа.

3. Более удобным для больных является назначение препарата с более высоким содержанием железа в 1 таблетке, тогда достаточенприем 1—2 таб. в сутки.

4. Предпочтительно назначение препарата, содержащего в своем составе аскорбиновую кислоту, улучшающую всасывание железа.

5. Для лучшего всасывания препараты железа принимают за 0,5- 1 час до приема пищи.

6. Нежелательно запивать препараты железа чаем, так как танин образует с железом нерастворимые невсасывающиеся комплексы.

7. Нельзя принимать ферропрепараты одновременно с некоторыми другими лекарственными препаратами — тетрациклином, Д-пенипилламином, антацидами, содержащими соли алюминия, маг­
ния и кальция, в связи с уменьшением всасывания железа.

8. Курс лечения для восстановления транспортного фонда желе­за зависит от степени выраженности дефицита железа:

— при уровне железа сыворотки 10—12 мкмоль/л курсовая доза составляет 1350 мг элементарного железа;

- при уровне железа сыворотки 8—9,9 мкмоль/л — 3200 мг;
- при уровне железа сыворотки менее 8 мкмоль/л — 7000 мг.

Длительность курса зависит от суточной дозы железа.

9. Для устранения латентного дефицита железа ферропрепара­ты назначают еще на 2—3 месяца после нормализации показате­лей красной крови в половинной суточной дозе элементарного железа.

10. В последующем уровень гемоглобина и число эритроцитов следует контролировать каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения, а затем ежегодно.

11. При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7—10-й день от начала лечения наблюдается небольшое повыше­ние количества ретикулоцитов на 1—3% (ретикулоцитарный криз).

12. В результате заместительной терапии уровень гемоглобина должен повыситься на 20 г/л по крайней мере в течение 3 недель.
Отсутствие такого эффекта отражает невыполнение больным пред-писаний врача, продолжающуюся кровопотерю или нарушение всасывания.

13. Целесообразно назначать ферропрепараты с медленным высвобождением действующего вещества в течение 6—8 часов либо из специальной матрицы губчатого строения (сорбифер дурулес), либо из специальной полимерной оболочки (ферроградумет).

14. Новые возможности ферротерапии открывают неионные соединения железа (мальтофер), при применениии которых проис­ходит активный физиологический транспорт железа, что предотвращает прооксидантные побочные реакции.

15. Парентеральные ферропрепараты назначают только в случае непереносимости по крайней мере 2-х препаратов для приема внутрь.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА

1. Синдром нарушения всасывания при патологии тонкого ки­шечника (энтериты, резекция тонкого кишечника).

2. Язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

3. Непереносимость пероральных препаратов железа в виде тош­ноты, рвоты, диареи.

4. Необходимость в быстром насыщении организма железом, например перед планируемым оперативным вмешательством.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ

— Феррум-Лек (железа полиизомальтозат) содержит 100 мг железа в 2 мл растворителя для внутримышечного введения и 100 мг железа в 5 мл для внутривенного введения.

Назначается по 100 мг в сутки в/м или в/в;

— Венофер (железа трехвалентного гидроксида сахарозный ком­плекс) содержит 100 мг железа в 5 мл раствора.

Назначается по 5 мл в/в медленно 2—3 раза в неделю;

— Феррлецит (натрий-железо глюконатный комплекс) содержит 62,5 мг железа в 5 мл раствора.

Назначается по 5 мл в/в медленно 3 раза в неделю.

Курсовая доза может быть рассчитана по формуле: А = К х (100 - 0,6 х НВ) х 0,0066,

где А — число ампул препарата;К- масса тела больного (кг); НВ — содержание гемоглобина (в г/л). Например, А = 70 х (100 - 0,6 х 60) х 0,0066 = 29 (амп.). Побочные эффекты при парентеральном введении препаратов железа:

- флебиты;

- постинъекционные абсцессы;

- гиперемия лица;

- металлический привкус во рту;

- приступы стенокардии.

При парентеральной ферротерапии суточная доза железа не должна превышать 100 мг/сут. вследствие полного насыщения транс-феррина.

ПРОФИЛАКТИКА АЛИМЕНТАРНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

Всасывание железа в организме зависит:

1) от формы железа.

Железо значительно интенсивнее усваивается из тема (17—22%), чем из ферропротеинов- ферритина и гемосидерина, то есть из мяса — лучше, чем из печени. Из продуктов растительного проис­хождения железо усваивается в количестве не более 3% от его со­держания в них;

2) от пищевых факторов, усиливающих или ингибирующих вса­сывание.

Усиливают всасывание — аскорбиновая кислота, янтарная и пировиноградная кислоты, фруктоза. Таким образом, при одновре­менном употреблении в пищу продуктов животного и растительно­го происхождения всасывание железа увеличивается.

Снижают всасывание железа — кальций, оксалаты, фосфаты, танин;

3) от кислотности среды зависит только всасывание трехвалентного железа. Поскольку в ЖКТ происходит всасывание преиму­щественно двухвалентного железа, то кислотность желудочного сока не оказывает определяющего влияния на процессы абсорбции же­леза.

Содержание железа в суточном рационе должно примерно в 10 раз превышать физиологическую потребность организма в железе с учетом того, что всасывается около 10%.

Для профилактики диетического дефицита железа рекомендует­ся увеличение в рационе питания нежирного мяса, рыбы, некото­рых бобовых.

Лечение ЖДА с помощью только диетотерапии не проводится, так как диетическая коррекция дефицита железа невозможна.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1509 | Нарушение авторских прав