III период лихорадки
1. При развитии лихорадки по типу кризиса.
а) Субъективное обследование устанавливает: жалобы на ухудшение состояния; сильную слабость; чувство жажды; чувство холода, дрожь во всем теле.
б) Объективное обследование обнаруживает: снижение температуры тела до нормы в течение часа; частое поверхностное дыхание; зрачки расширены; бледность кожных покровов с цианозом; холодный пот, конечности холодные на ощупь; АД снижено; пульсчасгый, малый, мягкий (нитевидный).
2. При развитии лихорадки по типу лизиса.
а) При субъективном обследовании обнаруживаются: слабость; сонливость.
б) Объективное обследование устанавливает: обильное потоотделение; пульс, АД и дыхание в норме; постепенное снижение температуры; сознание восстанавливается.
Второй этап сестринского процесса — определение проблем пациента.
Примером реальных, существующих проблем могут служить:
1. Повышенная температура тела.
2. Головная боль.
3. Беспокойство.
4. Дефицит семейной поддержки.
5. Нарушение мочевыделительной функции.
6. Слабость.
7. Снижение аппетита.
8. Тахикардия.
9. Потливость и т. д.
Потенциальные проблемы в этом состоянии, как правило, следующие:
1. Возможность возникновения бреда и галлюцинаций.
2. Возможность возникновения пролежней при плохом уходе за кожей.
3. Возможность истощения организма.
4. Возможность падения при перемещении (больной ослаблен) и т. д.
Поскольку у пациента имеется несколько проблем, медсестра должна рассматривать их и соответственно реагировать с учетом приоритетов. Приоритеты могут быть первичные, промежуточные, вторичные.
Задачи первичного приоритета:
1. Снижение температуры тела до нормальных показателей.
2. Нормализация показателей пульса,дыхания, АД.
3. Устранение головной боли и т. д.
Задачи промежуточного приоритета:
1. Устранение сухости во рту.
2. Устранение трещин на губах и т. д.
Задачи вторичного приоритета:
1. Организация посещений родственников.
2. Организация просмотра телепередач.
3. Организация проведения религиозных обрядов и т. д.
Следующей задачей второго этапа является формулирование сестринского диагноза. Примеры сестринских диагнозов при данном состоянии: «Лихорадка, I период»; «Лихорадка, II период»; «Лихорадка, III период».
Третий этап сестринского процесса — планирование сестринской помощи (постановка целей).
Цели бывают краткосрочными и долгосрочными. Постановка цели предопределяет план сестринских вмешательств (табл.).
Четвертый этап сестринского процесса — выполнение плана сестринских вмешательств (независимых, зависимых и взаимозависимых).
Пятый этап сестринского процесса — оценка эффективности выполненной работы.
Включает определение эффективности реализации мероприятий плана по уходу, личную оценку медсестры, мнение пациента или членов его семьи, оценку действий старшей медсестрой и врачом. При подведении результате в ухода оценивается психический, соматический и социальный статус больного. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медсестра делает соответствующую запись в листе сестринского ухода. Процесс оценки требует от медсестры установления обратной связи с пациентом: в результате отзыва пациента на полученную помощь медсестра анализирует каждый этап сестринского процесса, успехи и провалы. При необходимости план сестринского ухода следует пересмотреть.
Примерный план сестринских вмешательств
Краткосрочные цели
| I период
| Цель
| План сестринских вмешательств
| В течение 2 часов устранить чувство озноба.
| 1. Тепло укрыть больного.
2. Обложить грелками.
3. Дать обильное теплое питье, назначить диету № 13.
4. Не допускать сквозняков.
5. Контролировать температуру тела, АД, пульс, ЧДД, суточный диурез.
6. Жаропонижающие препараты - по назначению врача.
| II период
| В течение суток устранить чувство жара и жажду.
| 1. Укрыть пациента простыней.
2. Дать обильное прохладное питье (клюквенный морс, соки, отвар шиповника и т. д.)
3. Контролировать температуру тела, АД, пульс, ЧДД, суточный диурез.
4. Жаропонижающие препараты - по назначению врача.
| Через сутки пациент не должен испытывать головную боль.
| 1. Применение пузыря со льдом.
2. Применение холодного компресса.
3. По назначению врача - ненаркотические анальгетики и спазмолитики.
| Через сутки должно исчезнуть беспокойство.
| 1. Провести беседы, используя примеры выздоровления. 2. Организовать постоянный индивидуальный пост наблюдения (силами медсестры или родственников пациента).
3. Седативные средства - по назначению врача.
| Через 3 суток должно исчезнуть ощущение сухости во рту и трещины на губах.
| 1. Обратить внимание на уход за полостью рта.
2. Обильное питье.
| Через 4 суток должен нормализоваться суточный диурез.
| 1. Питание: диета № 13; обильное питье, обладающее противовоспалительным и мочегонным действием. Ограничение поваренной соли.
2. Согревание больного.
| В течение недели устранить у пациента чувство дискомфорта от повышенного потоотделения.
| 1. Уход за кожей.
2. Профилактика опрелостей и пролежней.
3. Смена постельного и нательного белья.
4. Подмывание пациента.
|
Ill период
| В течение 20-30 мин вывести пациента из кризиса.
| 1. Убрать подушку, приподнять ножной конец кровати на 30-40 см.
2. Согреть пациента при помощи грелок.
3. Укрыть одеялами.
4. Дать обильное теплое питье.
5. Контролировать температуру тела, АД, пульс, ЧДД, суточный диурез.
6. Провести оксигенотерапию.
7. По назначению врача ввести логическую смесь (анальгин, папаверин, димедрол).
| В течение недели перевести больного на общий режим.
| 1. Постепенный переход с постельного режима на палатный, далее - на общий режим двигательной активности.
2. Постепенный переход с 13-й диеты на 15-ю.
3. Научить приемам самообслуживания
при выполнении личной гигиены.
| Долгосрочные цели
| Устранить причины, вызвавшие лихорадку; выписать пациента из стационара через 15 дней.
| 1. Лечение основного заболевания (инфекционного, ЦНС и т. д.).
2. Контролировать температуру, АД, пульс, ЧДД.
| Не допустить рецидива заболевания.
| Проведение профилактических бесед.
| Независимые сестринские вмешательства медсестра проводит по собственной инициативе, без участия лечащего врача. Перед выполнением этих вмешательств медсестра должна установить психологический контакте пациентом и полу-читьу него согласие на выполнение манипуляции; расположить пациента к беседе. Ухаживая, следует рассказать о ва-шихдействиях и планах поуходу. Нельзя забывать докладывать о проблемах пациента врачу. Если позволяет состояние пациента, можно привлечь его к самоуходу. Максимально удовлетворяя потребности пациента, можно вносить изменения в планухода. Следует помочь пациенту составить план посещений родственников (нахождение большого количества родственникову постели больного нежелательно).
Независимые вмешательства при уходе за лихорадящими больными могут быть следующими:
· организация питания и питьевого режима;
· измерение температуры тела, АД, пульса, ЧДД;
· уход за полостью рта и губами;
· уход за кожей, профилактика опрелостей и пролежней;
· контроль за суточным диурезом;
· помощь в проведении личной гигиены;
· смена нательного и постельного белья;
· контроль за санитарным состоянием тумбочек и холодильников;
· контроль за проведением влажной и генеральной уборки палат;
· контроль за проведением мероприятий санитарно-противоэпидемического режима;
· обеспечение больного сигналом для вызова медсестры;
· контроль за соблюдением лечебно-охранительного режима;
· применение грелки, пузыря со льдом, холодного компресса;
· наблюдение за состоянием пациента;
· снабжение судном и мочеприемником;
· организация прослушивания радио, чтения книг.
При всех этих вмешательствах медсестра должна соблюдать
6 принципов ухода:
1. Безопасность пациента (не допускать падения пациентов с кровати в состоянии бреда и галлюцинаций и др.).
2. Конфиденциальность (при личной гигиене оградить пациента ширмой).
3. Уважение (не пренебрегать просьбами, спросить разрешения помочь).
4. Общение (здороваться, объяснять ход предстоящей манипуляции, спросить о самочувствии).
5. Независимость (поощрять самоуход).
6. Инфекционная безопасность (вымыть руки до и после манипуляции, собрать грязное белье в мешок, вымыть руки пациенту после физиологических отправлений и перед приемом пищи и т. д.).
Придерживаясь этих принципов, медсестры вносят заботу и тепло в свою каждодневную работу и в пребывание пациентов в стационаре.
Человек, который хочет посвятить свою жизнь искусству ухода за больным, принимает на себя определенные этические обязанности: говорить правду, делать добро, уважать права пациентов, не причинять вреда. Эти обязанности могут быть выполнены при наличии таких личных качеств, как сострадание, милосердие, терпение.
Зависимые сестринские вмешательства —это выполнение предписаний врача под его наблюдением.
Зависимыми вмешательствами при уходе за лихорадящими больными могут быть:
· обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
· помощь врачу при ликвидации кризиса;
· проведение оксигенотерапии.
Взаимозависимые сестринские вмешательства проводятся с участием врача, родственников, пациента.
Взаимозависимые вмешательства при уходе за лихорадящими больными могут быть следующими:
· беседа с родственниками об организации индивидуального поста наблюдения во II период лихорадки;
· беседа с пациентом о профилактике инфекционных заболеваний.
Пятый этап сестринского процесса — оценка эффективности выполненной работы.
Включает определение эффективности реализации мероприятий плана поуходу,личную оценку медсестры, мнение пациента или членов его семьи, оценку действий старшей медсестрой и врачом. При подведении результате в ухода оценивается психический, соматический и социальный статус больного. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медсестра делает соответствующую запись в листе сестринского ухода. Процесс оценки требует от медсестры установления обратной связи с пациентом: в результате отзыва пациента на полученную помощь медсестра анализирует каждый этап сестринского процесса, успехи и провалы. При необходимости план сестринского ухода следует пересмотреть.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 4252 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|