АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Узловой зоб и рак щитовидной железы

Проф.Семиков В.И.

Зобом называется любое патологическое увеличение щитовидной железы не злокачественного характера. Согласно клинической классификации заболеваний щитовидной железы О.В. Николаева, утвержденной в 1961 году, зоб следует, прежде всего, разделять по степени увеличения щитовидной железы. Выделяют 5 степеней увеличения щитовидной железы. Представленные клинические критерии достаточно четко позволяют выявить зоб и определить его степень (Слайд №1).

Однако точную информацию о наличии зоба дает УЗИ щитовидной железы. Определив в трех плоскостях размеры органа, можно по формуле рассчитать объем щитовидной железы. Нормальный объем для женщин не превышает 18 мл, а для мужчин – 25 мл (Слайд №2).

Для представления о причинах и механизмах формирования зоба необходимо знать систему регуляции функции щитовидной железы. Она, также как и регуляция других эндокринных органов, подчинена механизму обратной связи (Слайд №3).

Любые нарушения в этой системе, приводящие к блокаде синтеза тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), обусловливают гиперпродукцию гипофизом ТТГ, что стимулирует щитовидную железу и приводит к ее увеличению. В зависимости от причин, обусловивших снижение активности синтеза тиреоидных гормонов, по классификации О.В. Николаева выделяют эндемический и спорадический зоб. Согласно общепризнанной концепции образования эндемического зоба дефицит йода в почве и соответственно в воде и продуктах питания приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), что по механизму обратной связи увеличивает продукцию ТТГ гипофиза. В результате тиреотропной стимуляции неизбежно развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, при этом восполняется недостаток тиреоидных гормонов и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. Однако при продолжающемся воздействии первичных этиологических факторов равновесие нарушается и наступает новый виток тиреотропной стимуляции. В конечном итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, что знаменуется образованием диффузного эутиреоидного зоба. На определенном этапе морфогенеза отдельные тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим влияниям, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется эутиреоидный узловой и многоузловой зоб. Можно предположить, что в условиях сохраняющихся этиопатогенетических факторов, стимулирующему влиянию подвергаются тиреоциты, расположенные в любом месте щитовидной железы, в связи с чем процесс, как правило, носит многоузловой характер. Поэтому узловой зоб условно можно рассматривать как вариант многоузлового зоба. Это подтверждается клинической практикой. В случае выявления одиночного узлового образования при более глубоком обследовании, включающем УЗИ, как правило, обнаруживаются дополнительные более мелкие узловые образования. Представленная теория убедительно объясняет механизм образования эндемического зоба, который развивается в регионах с недостаточным содержанием йода в почве, в так называемых биогеохимических провинциях эндемичных по зобу. Однако зоб может развиваться и при нормальном содержании йода в почве, тогда он называется спорадическим. Он связан с врожденными (нарушения окисления при генетических дефектах в энзимной системе) или приобретенными (нарушения всасывания в ЖКТ) дефектами метаболизма йода в организме, с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов (IgG), стимулирующих рост щитовидной железы, но не влияющих на ее функциональное состояние (Слайд №4).

Известны два механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (паренхиматозный, клеточный, пролиферирующий зоб). Обычно имеет место сочетание этих двух механизмов и развивается пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. Поэтому когда говорят об узловом или многоузловом йоддефицитном зобе подразумевают пролиферирующий коллоидный зоб (Слайд №5).

Длительное время диффузно увеличенная или подвергшаяся узловой трансформации щитовидная железа не оказывает патологическое влияние на организм. Еще академик А.И. Абрикосов говорил, что “большинство зобов не имеют какого-либо патологического значения, за исключением того, что обезображивают шею больного”. Проходят годы, а то и десятилетия, прежде чем зоб начнет проявлять себя. Первое проявление связано с ростом щитовидной железы. С течением времени зоб медленно увеличивается в размерах, что приводит к крайне нежелательным последствиям, таким как компрессия окружающих органов с их смещением, развитие трахеомаляции при длительном давлении на трахею. При росте отдельные узлы сливаются в единые крупные образования и формируется конгломератный узловой зоб. Особенно опасным представляется рост и опускание в силу тяжести конгломератного узлового зоба за грудину и ключицу с формированием загрудинного зоба, когда велика вероятность сдавления трахеи с внезапным развитием острой дыхательной недостаточности. Однако патологическое значение зоба не исчерпывается только компрессионным синдромом. Второе проявление связано с тем, что в процессе естественного развития, в отдельных активно делящихся тиреоцитах накапливаются так называемые активирующие мутации. В результате этих процессов дочерние клетки могут приобретать свойства автономии, которая проявляется в независимой от эффектов ТТГ секреции тиреоидных гормонов (функциональная автономия щитовидной железы). Развитие функциональной автономии, то есть узлового и многоузлового токсического зоба, можно рассматривать как конечный этап естественного морфогенеза эутиреоидного зоба. Вероятность ее развития в течение жизни у больных узловым и многоузловым эутиреоидным зобом составляет около 10%. Это довольно длительный процесс и чем старше возраст, тем чаще диагностируется многоузловой или узловой токсический зоб, который выделен в отдельную нозологическую единицу – болезнь Плюммера, токсическая аденома щитовидной железы. Тяжесть ситуации заключается в том, что тиреотоксикоз значительно усугубляет течение кардиальных заболеваний, которые часто имеются у пожилых больных. Развитие функциональной автономии провоцирует избыток поступления йода в организм – неоправданное назначение в больших дозах йодистых препаратов (йодмарин, йодактив, йодистый калий) или бесконтрольное назначение антиаритмических йодсодержащих препаратов (кордарон, амиодарон) особенно пациентам пожилого возраста с уже имеющимися узловыми изменениями в щитовидной железе (амиадорон-индуцированный тиреотоксикоз). Таким образом, патологическое значение пролиферирующего коллоидного зоба исчерпывается вероятностью развития компрессионного синдрома и функциональной автономии (Слайд №6).

На следующем слайде представлена классификация зоба по форме и функциональному состоянию щитовидной железы. Большинство узловых форм зоба (около 80%) в неэндемичных или с легкой степенью эндемии регионах, как например в Москве или Московской области, эутиреоидные. Примерно в 10% случаев встречаются узловые токсические формы зоба, что соответствует вероятности развития функциональной автономии в течение жизни. Гипотиреоидные зобы встречаются в условиях тяжелой зобной эндемии, при этом может наблюдаться тяжелый кретинизм (Слайд №7).

Узловой зоб проявляется в виде узловых образований щитовидной железы. Под термином “узел” в клинической практике подразумевают любое очаговое образование щитовидной железы, имеющее капсулу и определяемое при пальпации или с помощью любого метода исследования (УЗИ, скенирование). Условно считается, что при пальпации можно выявить узловые образования диаметром не менее 1 см, узловые образования размерами менее 1 см в диаметре не пальпируются – их можно выявить только при УЗИ щитовидной железы. Частота выявления узловых образований в щитовидной железе очень высока и зависит от метода исследования. В неэндемичных по зобу регионах при пальпации узловые образования выявляются у 5% здорового населения. При УЗИ частота выявления узловых образований возрастает до 10% - 20%. Понятно, что в эндемичных по зобу регионах эти цифры могут быть значительно выше. Некоторые исследования свидетельствуют, что при аутопсиях узловые образования выявляются с частотой до 50%. Речь идет, главным образом, о небольших по размеру узловых образованиях, которые не проявили себя клинически в течение жизни (Слайд №8). В представленной таблице показана частота выявления узловых образований щитовидной железы при пальпации и УЗИ разными исследователями (Слайд №9).

Широкое внедрение в клиническую практику УЗИ, включение этого метода исследования в программу профилактических осмотров, обусловило появление огромного числа пациентов со случайно выявленными, непальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы. Появился новый термин – “инцинденталома” или случайно выявленное узловое образование, что является частным случаем “болезней высоких технологий”. Это привело к новой проблеме тактического характера, возникли серьезные разногласия среди врачей различных специальностей по отношению к этим пациентам. Первая точка зрения, которой придерживаются в основном врачи-эндокринологи, заключается в том, что такие узловые образования не имеют самостоятельного клинического значения, в связи с чем не следует проводить активный диагностический поиск. Другая точка зрения, которой придерживаются главным образом хирурги и онкологи, заключается в том, что такие узловые образования имеют большое клиническое значение и поэтому их необходимо активно выявлять. Для того чтобы разобраться в этом вопросе необходимо знать что именно представляют собой эти узловые образования. Для этого необходимо совершенно четко различать два понятия узлового зоба – морфологическое и клиническое. Под морфологическим термином узловой зоб подразумевают любое узловое увеличение щитовидной железы, которое обусловлено избыточным накоплением коллоида в фолликулах и (или) гиперплазией фолликулярного эпителия, то есть увеличением числа клеток фолликулярного эпителия. С точки зрения морфолога узловой зоб это макро-микрофолликулярный пролиферирующий коллоидный зоб. С клинической точки зрения, узловой зоб является собирательным понятием и под ним подразумеваются различные по происхождению и клиническому течению заболевания щитовидной железы гиперпластического, неопластического или воспалительного характера, сопровождающиеся ее узловой трансформацией. Клинический термин “узловой зоб” включает: собственно сам макро-микрофолликулярный пролиферирующий коллоидный зоб (около 60%-70%), доброкачественные опухоли (фолликулярная аденома – около 15% - 30%), злокачественные опухоли (рак – около 10%), редко узловая форма аутоиммунного тиреоидита. Таким образом, очень часто морфологический и клинический термины “узловой зоб” совпадают. И действительно, выявляемые так часто при пальпации или при УЗИ узловые образования щитовидной железы, являются на самом деле пролиферирующим коллоидным зобом – гиперпластическим заболеванием, в основе которого лежит йодный дефицит. Однако в ряде случаев под маской узловых образований скрываются вышеперечисленные другие заболевания, самым грозным из которых является рак. Очень важно, что злокачественные опухоли на ранних стадиях своего развития скрываются именно под маской непальпируемых узловых образований диаметром до 1см. Поэтому такие узловые образования имеют большое клиническое значение (Слайд №10).

В клинике факультетской хирургии №2 за 20 лет по поводу узловых форм зоба было оперировано 5428 больных. На представленной диаграмме показано распределение оперированных больных по морфологической структуре узловых образований. Во всех случаях диагноз был верифицирован гистологически. Основные морфологические формы – пролиферирующий коллоидный зоб, фолликулярная аденома и рак. Как видно на диаграмме большинство операций было выполнено по поводу узлового (многоузлового) пролиферирующего коллоидного зоба, каждый третий больной был оперирован по поводу доброкачественной опухоли (фолликулярной аденомы) и почти каждый десятый больной был оперирован по поводу злокачественной опухоли – рака щитовидной железы. Большое число операций по поводу пролиферирующего коллоидного зоба объясняется тем, что в течение длительного времени любое узловое образование щитовидной железы рассматривалось как облигатный предрак. В случае выявления узлового образования больной направлялся на операцию (Слайд №11).

Стремительное увеличение числа пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, связанное как с ростом заболеваемости, так и, по-видимому, в большей степени, с доступной ультразвуковой диагностикой, заставило пересмотреть старую концепцию об узловом зобе как облигатном предраке. Вопросы о связи узлового зоба с раком обсуждались в течение десятилетий, продолжают обсуждаться и сейчас. Согласно моноклональной теории развития рака представления о перерождении узлового коллоидного зоба в рак выглядят просто некорректными. Наши наблюдения подтверждают крайне низкую вероятность малигнизации узлового коллоидного зоба.

Очень часто в узловом коллоидном зобе наблюдаются дегенеративные изменения. Они свидетельствую о длительном существовании заболевания, ведь до появления склероза, фиброза и других изменений должны пройти годы (Слайд №12).

Узловой коллоидный зоб отличается также высокой пролиферативной активностью (почти 95%). Однако, несмотря на высокую склонность к пролиферации, малигнизация не происходит. Фокусы рака в узловых образованиях коллоидного строения обнаружены всего лишь в 0,3% случаев (Слайд №13).

При изучении вариантов роста карциномы у 455 больных раком щитовидной железы оказалось, что чаще всего (89,7%) злокачественная опухоль развивалась в самой тиреоидной паренхиме. В 7,5% случаев наблюдался рост опухоли в фолликулярной аденоме. При этом местами еще сохранилось строение доброкачественной опухоли, но характерная перестройка тиреоидного эпителия и инвазия опухолевых клеток в капсулу опухоли и сосуды не позволяли рассматривать эти опухоли как доброкачественные. Это позволяет сделать вывод о возможной малигнизации аденом. Только в 2,8% наблюдений наблюдался рост рака в коллоидном узле (Слайд №14).

Чаще всего злокачественная опухоль на фоне многоузлового зоба (Слайд №15).

Рост карциномы по соседству с доброкачественными узловыми образованиями наблюдался в 81,3% случаев. В большинстве случаев эти фоновые узловые образования имели строение пролиферирующего коллоидного зоба, фолликулярных аденом или имелось сочетание (Слайд №16).

При этом размеры фоновых доброкачественных образований почти в 80% случаев превышали размеры самой злокачественной опухоли. Только в 20% наблюдений размеры опухоли были больше размеров доброкачественных узловых образований, что свидетельствует о длительности процесса, так как при этом чаще уже имелись регионарные метастазы и опухоль чаще выходила за пределы капсулы щитовидной железы (Слайд №17).

Таким образом, малигнизация узлового пролиферирующего коллоидного зоба не характерна. Аденомы могут малигнизироваться, хотя сроки озлокачествления вероятно длительные. Злокачественная опухоль появляется и развивается в неизмененной тиреоидной паренхиме или более часто на фоне многоузлового пролиферирующего коллоидного зоба. Многоузловой пролиферирующий коллоидный зоб представляет всего лишь фоновый процесс. В связи с этим многие хирурги отказались от выполнения напрасных, профилактических операций при узловом пролиферирующем коллоидном зобе и стали искать пути своевременной диагностики злокачественной опухоли.

Однако существует еще одна крайняя точка зрения о том, что злокачественные опухоли диаметром до 1 см, то есть микрокарциномы, представляют особую форму опухоли, которая не представляет опасности и вероятнее всего не проявится в течение жизни. Это подтверждается фактом частого обнаружения микрокарцином на аутопсиях. На наш взгляд, микрокарцинома является ранней стадией рака щитовидной железы. Любая макрокарцинома проходит в своем развитии стадию микрокарциномы. Об этом свидетельствуют следующие факты.

Микрокарцинома и макрокарцинома щитовидной железы имеют совершенно одинаковое гистологическое строение (Слайд №18).

С увеличением размеров первичной опухоли возрастает частота регионарного метастазирования и частота выхода опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (Слайд №19).

Выживаемость оперированных больных микрокарциномой значительно лучше по сравнению с больными макрокарциномой (Слайд №20).

Таким образом, микрокарцинома – это ранняя стадия рака щитовидной железы. В течение жизни она может успеть, а может и не успеть стать макрокарциномой. Она отличается, как правило, медленным, торпидным течением, но иногда приобретает бурное, прогрессирующее течение, что проявляется быстрым ростом и метастазированием в лимфоузлы шеи. Нам не известны факторы, которые могут спровоцировать быстрое развитие микрокарциномы. Поэтому, рассматривая ее как ранний рак, необходим активный диагностический поиск.

Мы, следуя современным концепциям, отказались от широкого оперативного лечения узлового пролиферирующего коллоидного зоба, отказались от выполнения напрасных, профилактических операций и направляем основные усилия на раннюю диагностику рака. Представленная диаграмма показывает как на фоне уменьшения числа операций, выполняемых по поводу узловых заболеваний щитовидной железы, вырос удельный вес больных раком (до 20% в 2005 году) (Слайд №21).

В основном это были дифференцированные формы рака – папиллярный и фолликулярный рак (Слайд №22).

Это были также больные главным образом с ранними I и II стадиями заболевания (Слайд №23).

В итоге были получены очень хорошие отдаленные результаты хирургического лечения больных раком щитовидной железы (Слайд №24).

На графиках показаны выживаемость и свободный от рецидива период жизни оперированных больных (Слайд №25).

Плохие результаты были обусловлены не своевременной диагностикой опухоли, длительным и необоснованным наблюдением за больными “узловым зобом” в амбулаторно-поликлинических условиях без применения современных диагностических методик, поздней обращаемостью больных за помощью. В результате эти больные поступали на поздних III и IV стадиях заболевания.

Наша тактика активного выявления опухолей позволила нам оперировать больных на ранних стадиях заболевания. В ее основе лежит активный диагностический подход. В случае, если размер опухоли превышает 1 см, ее как правило можно пропальпировать. С помощью УЗИ можно выявить непальпируемые узловые образования, под маской которых протекает опухоль на ранних стадиях своего развития. Таким образом, пальпация и с большей точностью УЗИ позволяют выявить узловые изменения в щитовидной железе, в том числе и опухоли (Слайд №26).

В дальнейшем, прежде всего, необходимо оценить клинические и анамнестические факторы повышенного риска при узловом зобе, показанные в таблице. На основании этих факторов можно с определенной степенью вероятности заподозрить злокачественную опухоль (Слайд №27).

Особого внимания заслуживает обнаружение шейных лимфатических узлов при наличии узлового образования в щитовидной железе. Первичная опухоль может клинически не определяться или ее размеры могут быть такими, что она выявляется только при УЗИ, но при этом уже имеются регионарные метастазы в лимфоузлы шеи. К сожалению, это уже не ранняя стадия рака щитовидной железы. Это так называемый метастатический вариант папиллярного рака щитовидной железы (Слайд №28).

При УЗИ можно не только выявить узловые образования, но и на основании сонографической картины предположить о морфологической структуре узлового образования. Существуют определенные параллели между морфологической структурой и ультразвуковым изображением. Типичная ультразвуковая картина узлового пролиферирующего коллоидного зоба (Слайд №29).

Типичная ультразвуковая картина фолликулярной аденомы и рака щитовидной железы (Слайд №30).

Однако довольно часто наблюдается совпадение ультразвуковых признаков. Поэтому на основании УЗИ можно сделать лишь только предположение о морфологической структуре узлового образвоания щитовидной железы (Слайд №31).

Только неинкапсулированный вариант папиллярного рака щитовидной железы имеет патогномоничную ультразвуковую картину (Слайд №32).

Для определения морфологической структуры узловых образований щитовидной железы применяется ТАБ, которая выполняется под контролем УЗИ. Информативность цитологического метода исследования очень высока (Слайд №33).

С помощью ТАБ можно четко верифицировать основные морфологические формы узловых заболеваний щитовидной железы или с большой степенью вероятности хотя бы заподозрить природу узлового образования. Однако метод не лишен недостатков. Главный из них – невозможность четко различить фолликулярную аденому и высокодифференцированный рак, так как диагноз фолликулярного рака ставится на основании инвазии опухолевых клеток в капсулу самой опухоли или сосуды. Цитолог, работающий с отдельными клетками или с группами клеток, в силу объективных причин, лишен возможности увидеть эти структуры. Поэтому диагноз фолликулярной аденомы или фолликулярного рака ставится в вероятностной форме. Речь идет о фолликулярной опухоли, вероятно аденоме или вероятно раке (Слайд №34).

Тем не менее, комплекс методов УЗИ + ТАБ в настоящее время является ″Золотым стандартом″ в диагностике морфологической природы узловых образований щитовидной железы (Слайд №35).

Лечебная тактика при узловых заболевания щитовидной железы, прежде всего, строится на основе их морфологической структуры, а также в зависимости от размеров узловых образований и функционального состояния щитовидной железы. Операция показана в следующих случаях:

1. Рак щитовидной железы любого строения (операция – основной метод лечения РЩЖ).

2. Фолликулярная аденома (так как ее нельзя четко отличить от фолликулярного рака, а также в силу возможности малигнизации).

3. Узловой эутиреоидный пролиферирующий коллоидный зоб с компрессионным синдромом.

4. Узловой эутиреоидный пролиферирующий коллоидный зоб с загрудинной локализацией, внутригрудной зоб (высокая вероятность компрессии).

5. Узловой эутиреоидный пролиферирующий коллоидный зоб при размерах узловых образований более 3 – 4 см диаметре.

6. Узловой или многоузловой токсический зоб (Слайд №36).

Минимально допустимым объемом операции при дифференцированном раке щитовидной железы при локализации опухоли в одной доле является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия. При фолликулярной аденоме показана гемитиреоидэктомия. При узловом (многоузловом) пролиферирующем коллоидном зобе допустимы субфасциальные резекции щитовидной железы, например субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву (Слайд №37).

Однако сохранение макроскопически неизмененной тиреоидной паренхимы создает угрозу развития рецидива заболевания, так как существующие микроскопические очаги роста подвергаются усиленной тиреотропной стимуляции и, в конце концов, в условиях сохраняющегося йодного дефицита реализуются в клинически определяемый рецидив. По сути, действует тот же самый механизм развития йоддефицитного зоба. Вероятность развития рецидива очень высока, особенно в первое десятилетие после операции (Слайд №38).

Причем рецидивирует преимущественно многоузловой пролиферирующий коллоидный зоб (Слайд №39).

На диаграмме показана частота развития рецидивов после различных по объему операций (Слайд №40).

Однако своевременное назначение заместительной гормональной терапии препаратами тиреоидных гормонов, особенно в сочетании с препаратами йода, значительно снижает риск рецидива (Слайд №41).

Нами обнаружена определенная закономерность в изменении гормонального профиля после различных по объему операций. Тиреотропная стимуляция начинает проявляться через 1 неделю после расширенных по объему операций и через 2 недели после гемитиреоидэктмии. Именно в эти сроки и нужно начинать проводить противорецидивную терапию, в дальнейшем контролируя адекватность дозировки препарата анализами крови на ТТГ и Т4. После операций по поводу рака щитовидной железы назначать тиреоидные гормоны нужно не в заместительной, а в супрессорной дозе (Слайд №42).

На слайде представлен алгоритм лечебно-диагностической тактики при узловых тиреоидных образованиях и раннего выявления рака щитовидной железы (Слайд №43).

В заключение следует сказать, что в настоящее время все еще существуют две крайние точки зрения: 1. Узловые образования диаметром до 1 см не имеют клинического значения. 2. Отношение ко всем узловым образованиям щитовидной железы как к облигатному предраку и стремление к их обязательному оперативному лечению. На наш взгляд, должен быть разумный подход, заключающийся в своевременном и оправданном назначении современных диагностических методик, таких как УЗИ и ТАБ с цитологическим исследованием. Такая тактика позволила нам оперировать большинство больных раком щитовидной железы на ранних стадиях заболевания и получить весьма хорошие отдаленные результаты лечения.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1037 | Нарушение авторских прав