АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ревматоидный артрит

Среди различных артритов наиболее часто диагностируется ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит — хроническое заболевание иммунно-воспалительной природы, приводящее к стойким деформациям пораженных суставов и нарушению их функциональной способности. При ревматоидном артрите различают два типа патологических изменений в организме: собственно изменения суставов и изменения внутренних органов.

Изменения суставов заключаются в развитии так называемого эрозивного артрита: возникают воспалительные изменения в синовиальной оболочке, суставном хряще, на поверхности которого появляются изъязвления, эрозии (отсюда и название), в дальнейшем развиваются фиброзные изменения капсулы сустава, приводящие к деформации сустава, анкилозированию, резкому ограничению подвижности; мышцы, приводящие в движение пораженный сустав, подвергаются атрофии. Поражаются преимущественно мелкие суставы кисти, стопы, в последующем в патологический процесс вовлекаются более крупные суставы: лучезапястный, голеностопный, локтевой, коленный.

Поражение суставов характеризуется волнообразным течением: периоды обострения сменяются периодом ремиссии, во время которой воспалительные изменения стихают. Как правило, при каждом последующем обострении усугубляются изменения в ранее пораженных суставах; кроме того, патологический процесс распространяется и на другие суставы. Внутренние органы остаются здоровыми. Однако у части больных (преимущественно молодого возраста) отмечаются умеренно выраженные поражения сердца, почек, легких. Как следует из названия болезни «ревматоидный артрит», имеется сходство с поражением суставов при ревматизме. В отличие от ревматоидного артрита при ревматизме происходит полное восстановление функции сустава и не развиваются его деформации; поражение сердца является обязательным.

Ревматоидным артритом болеют чаще всего люди трудоспособного возраста (20—50 лет), причем женщины чаще, чем мужчины. Болезнь имеет социальное значение как вследствие широкого распространения (встречается приблизительно у 1—2% населения), так и вследствие значительной инвалидизации больных и потери трудоспособности.

Причины. Причины развития болезни не установлены. Достоверно доказано, что в организме больных ревматоидным артритом вырабатывается особый белок — так называемый ревматоидный фактор. Этот белок, соединяясь с другими белками сыворотки крови (иммунные комплексы), откладывается в синовиальной оболочке сустава и вызывает ее воспаление. Кроме того, эти комплексы могут откладываться в стенке мелких сосудов внутренних органов (почки, сердце, печень, легкие), вызывая их последующее поражение.

Предрасполагающие факторы. Отмечено, что ревматоидный артрит чаще встречается в странах с холодным влажным климатом. Непосредственно развитию болезни могут предшествовать переохлаждение, неспецифическая инфекция (ангина, обострение хронического тонзиллита, ОРВИ). Имеют значение также неблагоприятные условия работы: пребывание в холодном помещении с повышенной влажностью, сочетающееся с тяжелой физической работой. В последнее время изучается роль наследственности. Вероятно, она имеет значение в передаче типа реакции организма на воздействие повреждающего фактора (например, стрептококковой инфекции).

	Симптоматики.В значительной степени симптомы болезни зависят от того, впервые заболел больной или страдает данным заболеванием много лет. В самом начале болезни отмечаются повышение температуры тела, появление болей и воспалительных изменений в суставах. Поражаются мелкие суставы кисти: проксимальные, пястно-фаланговые, лучезапястные (рис. 1). Суставы увеличиваются в объеме, кожа над ними часто гиперемирована, температура ее повышена. Движения в суставах болезненны и вследствие этого ограничены. Характерно ощущение скованности в суставах по утрам, исчезающее к середине или концу дня. Чем длительнее держится ощущение скованности, тем болезнь протекает тяжелее. При обследовании больного обнаруживают изменение формы пораженного сустава (увеличение его объема), отечность и умеренную гиперемию кожных покровов над ним (гиперемия кожи не является обязательным признаком). При пальпации сустава выявляются болезненность и вследствие этого ограничение движений (активных и пассивных). Суставные изменения в начальной стадии болезни очень похожи на ревматические, что часто приводит к постановке ошибочного диагноза ревматизма. В дальнейшем под влиянием терапии (медикаментозной, а также физиолечения) наступает улучшение: уменьшается болезненность в суставах при движении, суставы несколько уменьшаются в объеме, температура тела нормализуется, общее состояние больного улучшается. Однако, как отмечалось, болезнь является хронической, и спустя некоторое время (несколько недель, месяцев) наступает рецидив, проявляющийся поражением не только тех же суставов, но и вовлечением новых. В этом ее принципиальное отличие от ревматизма, при котором нет стойкого поражения суставов. С течением времени пораженными могут оказаться почти все суставы, однако нередки ситуации, когда поражены только 2—3 сустава (олигоартрит; термином «полиартрит» обозначают множественное поражение суставов). При длительном течении болезни происходит резкая деформация суставов, развиваются анкилозы. Пораженные суставы практически неподвижны, причем не столько вследствие болей, сколько в результате внутрисуставных сращений, рубцовых изменений капсулы сустава и связочного аппарата, приводящих к подвывихам суставов (рис. 2). По мере течения болезни развивается атрофия мышц, приводящих в движение пораженный сустав (рис. 3). Масса тела больных снижается.

Изменения со стороны внутренних органов всегда менее выражены и могут даже недооцениваться. Эти изменения выражаются в развитии гломерулонефрита или амилоидоза (выявляются практически исключительно изменения в моче, тогда как артериальная гипертензия и отеки отсутствуют). Поражение сердца проявляется в виде миокарда (симптомы выражены незначительно и заключаются в появлении неприятных ощущений со стороны сердца, изменений ЭКГ). Крайне редко развиваются поражения клапанного аппарата сердца: недостаточность аортального или митрального клапана. В отличие от ревматизма, при котором поражение клапанов сердца резко выражено, так что порок сердца является главенствующим в клинической картине болезни, при ревматоидном артрите порок сердца выражен незначительно и не оказывает заметного влияния на проявления заболевания. «Ревматоидные пневмонии» у больных ревматоидным артритом протекают по типу хронических, плохо поддаются лечению антибиотиками и быстро проходят при проведении терапии, направленной на саму болезнь (нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны).

В период обострения болезни в крови — признаки воспалительного процесса: увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле, появление С-реактивного белка в сыворотке крови. Однако и в период ремиссии может длительное время оставаться увеличенной СОЭ. При длительном тяжелом течении болезни может развиться анемия.

Существенное значение для распознавания болезни имеет рентгенологическое исследование, при этом наличие и выраженность тех или иных изменений в суставах во многом определяются длительностью болезни. В начальной стадии болезни на рентгеновских снимках пораженных суставов отмечается только сужение суставной щели. Со временем появляется разрежение костной ткани (остеопороз). Наиболее существенный признак — появление дефектов суставных поверхностен пораженных суставов: узур, эрозий (эрозивный артрит); кроме того, по краям суставных поверхностей возможно разрастание костной ткани.

Течение болезни хроническое, многолетнее. Периоды ремиссии чередуются с периодами обострения. Обострения часто возникают без видимых причин. Иногда обострению предшествуют такие неспецифические факторы, как переохлаждение или какая-либо инфекция (ОРВИ и пр.). Постепенно двигательная активность больных уменьшается, вплоть до того, что такие лица с трудом могут обслуживать себя. При длительном течении болезни изменения со стороны внутренних органов могут быть выражены довольно значительно, прежде всего, почек (амилоидоз), что приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Смерть больных может наступать от присоединяющейся инфекции (чаще всего пневмонии).

Лечение. Больным ревматоидным артритом назначают комплексное лечение. Цель всех мероприятий — борьба с воспалительным процессом и восстановление сниженной (или утерянной) функциональной способности пораженных суставов. При наличии признаков воспалительного процесса в суставах, болях, ограничивающих подвижность в пораженных суставах, назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, пироксикам, напросин и пр.). Нельзя заранее сказать, какой препарат окажется для данного конкретного больного эффективным. Все препараты дают внутрь, однако в ряде случаев (при резком обострении и сильных болях) прибегают к внутримышечному их введению.

Указанные средства больные применяют годами, поэтому надо знать о возможных побочных их действиях. Наиболее частое из них — появление диспепсических расстройств в виде снижения аппетита, поташнивание, неприятных ощущений и несильных болей в подложечной области. В некоторых случаях может развиться так называемый медикаментозный гастрит: все диспепсические расстройства резко усиливаются, а при проведении гастродуоденоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки желудка. Уменьшить выраженность диспепсических расстройств можно путем назначения щелочей внутрь (смесь Бурже, альмагель). В отдельных случаях из-за выраженности расстройств приходится отказываться от этой группы лекарственных средств.

Если нестероидные противовоспалительные препараты неэффективны или эффект их незначительный, назначают средства, препятствующие выработке в организме «ревматоидного фактора». К таким средствам относятся кризанол (раствор коллоидного золота), вводимый внутримышечно, а также пеницилламин, D -форма (купренил), который назначают внутрь. При лечении этими препаратами могут возникать кожные аллергические сыпи, а также диспепсические расстройства. О появлении этих симптомов следует незамедлительно сообщить врачу. Наконец, при непереносимости или неэффективности и этих препаратов назначают так называемые цитостатические препараты — средства, также препятствующие выработке антител (ревматоидный фактор), участвующих в воспалительном процессе в суставах. К таким препаратам относятся азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин.

Их назначают внутрь (при обязательном контроле за стоянием крови, так как эти препараты могут вы з ывать развитие лейкопении). Эти препараты следует на чинать применять в условиях стационара и только п осле выявления реакции больного продолжать в поликлинике.

Для подавления активности местного воспалительного процесса в суставе используют внутрисуставное в ведение различных лекарственных средств. При тонком поражении отдельных суставов в сустав вво д ят гидрокортизон. Для подавления активности артрита обычно достаточно 4—5 инъекций с интервалами в 5—7 дней. При очень упорных артритах лучшие и стойкие результаты дает сочетанное введение в полость сустава гидрокортизона и циклофосфана. Более продолжительный эффект наблюдается при введении ацетонида триамцинолона (кеналог), который вводят 1 раз в 2—4 нед.

В последние годы для воздействия на местный воспалительный процесс применяют аппликации димексида. Проникая через неповрежденную кожу, препарат оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, димексид обладает способностью транспортировать через кожу другие обезболивающие средства, поэтому применяется вместе с нестероидными противовоспалительными средствами (реопирин), что усиливает лечебный эффект.

После улучшения от лекарственной терапии (уменьшение местных воспалительных явлений, снижение температуры тела и СОЭ) используют физические факторы: назначают парафиновые аппликации, ультрафиолетовые лучи, общие сероводородные или радоновые ванны. Широко применяется фонофорез гидрокортизона. Включение в терапию физических факторов позволяет добиться более выраженного и стойкого уменьшения воспалительных явлений, улучшения подвижности суставов. Вторая основная цель лечения — восстановление функции пораженных суставов. Она достигается путем применения перечисленных выше физических факторов, а также лечебной гимнастики, массажа, хирургического лечения. Лечебная гимнастика является важнейшей составной частью лечения ревматоидного артрита, она препятствует образованию фиброзных спаек в полости сустава и анкилозов. Этот метод следует применять в самой ранней стадии болезни после стихания выраженных воспалительных изменений в суставах.

Курортное лечение больных рекомендуется вне фазы обострения. В период пребывания на курорте больной должен продолжать принимать препараты длительного действия само же курортное лечение сводится к приему ванн, грязевым или озокеритовым аппликациям, массажу, лечебной гимнастике.

Прогноз. При нерезко выраженных воспалительных изменениях в одном или 2—3 суставах прогноз благоприятный. Если в процесс вовлечено большое число суставов, воспалительный процесс выражен достаточно сильно и плохо поддается терапии, прогноз ухудшается. Вовлечение в процесс внутренних органов также ухудшает прогно з.

Профилактика. Первичная профилактика неизвестна. При наличии заболевания профилактика сводится к предупреждению обострений (вторичная профилактика) и проводится в процессе диспансерного наблюдения за больными в ревматологических кабинетах поликлиник. В этот период контролируют реакции больного на продолжающееся применение лекарственных средств, проводят ЛФК, санацию очагов инфекции.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 753 | Нарушение авторских прав