АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Титульний листок Історії хворвби

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра фтизіатрй з курсом-яульмонол.огії

Зав. кафедрою _____________________

Керівник групи

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №

Хворий ___________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Клінічний діагноз___________________________________________________

(клінічна форма туберкульозу, локалізація ураження по долях та сегментах,фаза перебігу процесу, бактеріовиділення, дата першого виявлення туберкульозу та рецидиву)

Ускладнення _______________________________________________________

Супутні захворювання

Куратор: студент ____ курсу ____ групи________________ факультету

(прізвище, ім'я, по батькові)

Початок курації ____________

Кінець курації _____________

І. Загальні відомості про хворого

Прізвище, ім'я, по батькові.

Вік.

Стать.

Дата госпіталізації.

Домашня адреса.

Місце роботи, фах.

Посада.

II. Скарги хворого при госпіталізації

Для з'ясування скарг потрібно дати можливість хворому повністю висловитися. Якщо ска­рги викладені неповно або дуже абстрактно, необхідно тактовно коригувати його розповідь додатковими питаннями. Особливу увагу приділити наявності симптомів туберкульозної інтоксикації (температурна реакція, слабість, нездужання, підвищена пітливість, дратівли­вість, поганий сон і апетит, схуднення), з'ясувати присутність чи відсутність кашлю (сухий або з виділенням харкотиння), характер харкотиння, його кількість, наявність кровохаркання або кровотечі. Крім того, спитати про інші скарги, характерні для захворювання легень, з'я­сувати характер задишки, її зв'язок з фізичним навантаженням, наявність болю у грудній клі­тці, болю у гортані, зміни голосу.

III. Анамнез захворювання

Для осіб, що вперше захворіли, потрібно з'ясувати, як виявлено туберкульоз легень (при профобстеженні або при звертанні до лікаря). Вказати з якого часу пацієнт вважає себе хво­рим, перші ознаки захворювання, гострий чи поступовий початок захворювання. Місяць і рік останнього рентгенологічного обстеження. Для дітей з'ясувати терміни інфікування. Перебіг захворювання необхідно описати коротко, але в хронологічній послідовності від часу вияв­лення початкових проявів хвороби до моменту курації. Для хворих, які страждають на хро­нічні форми туберкульозу, вказати, коли вперше виявлено туберкульоз легень, яка форма туберкульозу була діагностована, МБТ у харкотинні та їх чутливість до протитуберкульоз­них препаратів, тривалість лікування, вживані препарати, чи були перерви в лікуванні та з якої причини. Вказати періоди загострення або ремісії, причини, які сприяли загостренню, скільки разів знаходився в стаціонарі або санаторії, терміни лікування та його результати. Визначити показання для госпіталізації хворого у клініку (для проведення антибактеріальної терапії, визначення активності туберкульозного процесу, хірургічного лікування).

IV. Епідеміологічний анамнез

З'ясувати чи мав місце контакт (побутовий, виробничий) обстежуваного хворого з хвори­ми на туберкульоз, та протягом якого часу. З'ясувати стан здоров'я сім'ї хворого, наявність захворювання на теберкульоз в родині.

V. Історія життя хворого

У хронологічному порядку викладаються захворювання, які переніс хворий, починаючи з дитинства, а також травми, контузії, операції, супутні захворювання, регулярність менструа­цій у жінок.

З'ясувати, чи не було в анамнезі вузловатої еритеми, полісерозитів, які є ознаками первин­них форм туберкульозу легень. Вказати про перенесений інфекційний гепатит, наявність ви­разки шлунку, діабету, гіпертонічної хвороби, шкіряно-венерологічних захворювань, СНІДу, непереносності ліків, тривалого вживання кортикостероїдів. Алергологічний анамнез.

У трудовому анамнезі необхідно вказати основну професію, умови праці, виробничі трав­ми. Чи має місце інвалідність і з якого захворювання, з якого часу і якої групи. Чи змінювалось місце проживання. У побутовому анамнезі необхідно визначити житлово-побутові умо­ви, харчування, сімейний стан, наявність дітей.

Шкідливі звички: паління тютюну, вживання алкоголю, наркотиків.

VI. Дані об'єктивного обстеження

Загальний огляд: характеристика стану хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяж­кий); свідомості (ясний, сопорозний, ступорозний, коматозний); температура тіла, положен­ня у ліжку (активне, пасивне, вимушене).

Статура тіла, наявність викривлення хребта, припухлість суглобів. Антропометричні дані:

зріст, маса тіла. Стан шкіряного покриву і видимих слизових оболонок (ціанотична, жовтуш-на, чи є акроціаноз), наявність висипань, рубців, виразок, вологість і сухість шкіряного по­криву, еластичність шкіри. Форма і колір нігтьових фаланг пальців ("годинникове скло", "ба­рабанні палички"), тремор пальців рук.

Підшкірно-жирова основа: ступінь її розвитку, набряки, підшкірна емфізема. Дані огляду органів дихання: деформація грудної клітини, западання над- і підключичних ділянок, випу­клість або западання грудної клітини з одного боку, болі при навантаженні на хребет, симет­ричність дихальних рухів грудної клітини, втягування міжреберних проміжків. Частота ди­хання (за 1 хвилину). Пальпація грудної клітини: ригідність, болісність, голосове тримтіння, симптом Рубінштейна.

Перкусія: порівняльна — характер перкуторного тону на симетричних ділянках грудної клітки, його вимірювання; топографічна — визначення висоти стояння верхівок легень, ви­значення полів Креніга. Визначення нижнього краю легень, пасивна і активна рухомість діа­фрагми.

Аускультація: характеристика дихання (везикулярне, послаблене, жорстке, бронхіальне, амфоричне), бронхофонія, наявність хрипів сухих або вологих, особливо у зоні, що турбує.

Серцево-судик"а система: межі серця, випуклість і пульсація великих судин шиї. Епігаст-ральна пульсація. Тони серця (ясні, посилені, глухі), наявність шумів, акценту і розщеплення II тону над легеневим стовбуром. Тиск на плечових артеріях. Частота і характер пульсу на променевих артеріях.

Органи травлення: стан ротової порожнини (наявність нальоту, виразок, тріщин), видо­змінення мигдалин. Участь у диханні передньої черевної стінки. Розвиток колатерального кровообігу — розширена мережа вен навкруг пупка, в області нижньої частини грудини. На­пруження передньої стінки живота, болі. Пальпація кишок, шлунка, печінки, селезінки, ни­рок. Перкусією користуються для визначення наявності вільної рідини у черевній порожнині.

Добовий діурез, частота сечовиділення, симптом Пастернацького.

Стан щитовидної залози.

Нервова система детально описується при підозрі на туберкульозний менінгіт.

VII. Попередній діагноз

Послідовно і докладно оцінюються клінічні дані, визначаються симптоми та синдроми, наводиться їх характеристика щодо захворювань, які мають характерні ознаки.

Під час аналізу отриманих результатів відтворюється можливий патогенез захворювання і формулюється попередній діагноз. На даному етапі можливим є визначення кількох "робочих варіантів" синдромного діагнозу, що є підставою для призначення додаткових клі-ніко-лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень з метою уточнення клінічного діагнозу та його диференціації з подібними за клінічним перебігом захворюван­нями.

VIII. Дані лабораторних досліджень

Наводяться показники, визначені при дослідженні й дається їх оцінка окремо та в компле­ксі. Обов'язково вказується дата дослідження. Діагностичні висновки обґрунтовуються.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Біохімічний аналіз крові: глюкоза, загальний білок, його фракції, білірубін, трансамінази (АЛТ, АСТ), фібриноген.

4. Реакція Васермана.

5. Дослідження харкотиння, промивних вод бронхів методом простої бактеріоскопії, флота­ ції, люмінісцентної мікроскопії і бактеріологічне з метою визначення МБТ.

6. Бактеріологічне дослідження сечі на предмет виявлення МБТ (при підозрі на туберкульоз сечостатевих органів).

7. Визначення групи крові та резус-фактора.

8. Визначення чутливоості МБТ до протитуберкульозних препаратів.

9. Визначення вторинної мікрофлори в харкотинні та її чутливості до антибіотиків.

10. Дослідження калу на наявність яєць глистів.

11. Туберкулінові проби (реакція Манту з 2 ТО РРО-Ь, проба Коха).

12. Імунологічне дослідження.

13. Інші дослідження.

IX. Дані функціональних методів досліджень

Наводяться показники, визначені при дослідженні й дається їх оцінка окремо та в компле­ксі. Обов'язково вказується дата дослідження. Діагностичні висновки обґрунтовуються.

1. Електрокардіографія.

2. Визначення тиску в легеневій артерії.

3. Фонокардіографія.

4. Дослідження функції зовнішнього дихання.

5. Коагулографія.

6. Тромбоеластографія.

7. Інші дослідження.

X. Рентгенологічне обстеження

Опис оглядової, бокової рентгенограм, томограм, комп'ютерних томограм, флюорограм та інших рентгено-радіологічних досліджень. (Обов'язково вказати дату дослідження).

XI. Бронхологічне обстеження

Наводиться протокол обстеження та діагностичний висновок.

XII. Диференційний діагноз

Послідовно аналізуються захворювання, що мають схожу клініко-лабораторно-рентгено-логічну симптоматику з урахуванням даних, виявлених під час курації у даного хворого. Ви­значається та диференціюється клінічна форма туберкульозу у даного хворого.

Не допускається схематизації під час диференціювання. Кожний симптом, виявлений під час обстеження хворого, повинен бути висвітлений з огляду на патогенез захворювань, що диференціюються.

XIII. Клінічний діагноз

1. Клінічна форма туберкульозу.

2. Локалізація процесу (по долях, сегментах).

3. Фаза процесу.

4. Бактеріовиділення.

5. Дата першого виявлення туберкульозу та рецидиву.

6. Ускладнення туберкульозного процесу.

7. Супутні захворювання.

XIV. Лікування

Описується докладна схема лікування хворого на туберкульоз легень, яка включає в себе специфічну і патогенетичну терапію. Обґрунтовується застосування кожного препарату та методу лікування окремо та в комплексі. Вказується назва препарату, доза і спосіб його вве­дення в організм, терміни застосування даного препарату, механізм його дії. Виписуються рецепти препаратів, які призначаються.

Якщо не вдалося досягти одужання консервативним шляхом, то при наявності показань рекомендується хірургічне лікування. Після операції описується її протокол, макропрепарат, результати гістологічного обстеження. Даються рекомендації щодо санатарно-курортного лікування хворого.

XV. Щоденники

Щоденники пишуться куратором протягом всього періоду спостереження за станом хво­рого (не менше трьох щоденників). У щоденниках необхідно вказати об'єктивний статус хворого, дані фізикальних методів обстеження, визначити динаміку перебігу туберкульозу в процесі лікування хворого. Після кожного щоденника — підпис куратора.

XVI. Епікриз

Прізвище, ім'я, по батькові хворого, вік, дата госпіталізації та виписки. Діагноз захворю­вання з приводу якого хворий лікувався у стаціонарі. Стан хворого при госпіталізації. Ліку­вання хворого. Кількість вжитих препаратів, їх переносність, чутливість МБТ до протитубе­ркульозних препаратів. Ефект від проведеної терапії (зникнення симптомів туберкульозної інтоксикації, припинення бактеріовиділення, закриття порожнини розпаду тощо). Перебіг післяопераційного періоду. Загоєння рани, гістологічні висновки. Докладний клінічний діагноз при виписці за прийнятою класифікацією. Лікування, яке рекомендоване в амбулаторних умовах, в санаторії.

XVII. Прогноз

Вказати прогноз стосовно життя і одужання хворого. Визначити втрату працездатності — тимчасова, стійка. Вказати необхідний термін видачі лікарняного листа. При стійкій втраті працездатності вказати групу інвалідності, рекомендації щодо трудової діяльності. Підпис куратора

Примітка

Не допускається скорочень медичних тер­мінів, найменувань і назв лікарських речовин.

Історія хвороби повинна бути здана для перевірки в кінці циклу практичних занять (за 2 заняття до диференційованого заліку).

Захист історії хвороби проводиться на пе­редостанньому занятті до заліку.

При складанні диференційованого заліку враховується оцінка з історії хвороби.

Інші особливості курації

Окрім первинного ознайомлення (обсте­ження) хворого і наступної курації, студенти повинні бути присутні при заборі промивних вод бронхів, проведенні бронхоскопії, плев­ральних пункцій, дослідженні зовнішнього дихання, проведенні лікувальних маніпуляцій. Крім того, студенти беруть участь у клінічних розборах, вирішують ситуаційні завдання.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 284 | Нарушение авторских прав