АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндометриомы яичника. Аденомиоз II ст.

Прочитайте:
  1. Коагуляция разрыва кисты желтого тела правого яичника. Биопсия кисты. Санация брюшной полости.
  2. СТРОЕНИЕ ЯИЧНИКА.

Клиническая история болезни.

Больная: Г.Е.Г.

 

 

Барнаул 2013г.

Анамнестические данные:

ФИО: Г.Е.Г.

Возраст: 38л.

Место жительства: г. Заринск.

Место работы: не работает.

Семейное положение: замужем.

В стационар поступил: 29.04.13г.

Дата курации: 2.05.13г.

 

Жалобы:

Ведущие: на периодические ноющие боли в подвздошной области

Детализация жалоб: Боль усиливается во время менструаций.

Выявляемые дополнительно:

Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное. Насморк, боль в грудной клетке, кашель, мокрота, одышка, приступы удушья отсутствуют.

Система органов кровообращения: Боль в области сердца, ощущение сердцебиения, перебоев, дискомфорта в области сердца, перемежающаяся хромота ног, отеки отсутствуют.

Система органов пищеварения: Аппетит в норме. Вкус не извращен, прожевывание пищи тщательное, глотание и прохождение жидкой и твердой пищи по пищеварительному тракту не затруднено. Неприятный вкус и запах изо рта отсутствуют. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, урчание, ощущение тяжести в животе, тенезмы, геморрой и кровотечения из прямой кишки отстсвуют.

Система органов мочевыделения: Боль в поясничной области, отеки отсутствуют, мочеиспускание безболезненное, не учащенное. Никтурия, дизурия отстсвуют. Моча соломенно – желтого цвета, 1.5 -2 литра в сутки.

Половая система: Половая функция активная. Патологические выделениия из половых путей отсутствуют. Репродуктивная функция сохранна.

Эндокринная система: Масса тела постоянная. Выпадение волос, ломкость ногтей, поседение, сухость, изменение цвета и зуд кожи отрицает. Слабость отрицает.

Нервная система: Сон ночной, спокойный. Настроение спокойное. Состояние зрения, слуха, памяти в норме.

Система опорно – двигательных органов: Боли в мышцах, костях, суставах, парезы, параличи, ограничение подвижности в суставах, скованность отсутствуют.

Заключение: На основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена половая система

 

Anamnesis morbi:

Больной себя считает с 2010г., когда стали появлятся ноющие боли, усиливающиеся во время менструации. После прохождения УЗИ было обнаружено образование в области левого яичника, предположительно эндометриома. Далее больная получала гормонотерапию: «Дановал» в течение 6месяцев в 2012г далее «Жанин» до марта 2013г. Лечение результатов не дало. 29.04.13г больная планово поступает в Железнодорожную больницу для оперативного лечения.

Анализ и заключение по анамнезу заболевания:

По анамнезу болезни мы можем предположить, что у больной эндометриома левого яичника.

 

 

Anamnesis vitae:

Родилась в Алтайском крае. Роды физиологические без осложнений. Росла в благополучной семье. Обстановка в семье доброжелательная, условия проживания и питания хорошие. Росла и развивалась соответственно возрасту. В 7 лет пошла в школу, училась хорошо. После школы ……………………………………………………………………………………… Отдых достаточный. Спит хорошо. Питание регулярное, характер пищи разнообразный. Имеет троих детей. Замужем, единственный брак в Х лет. В детстве были проведены все необходимые профилактические прививки, без аллергических реакций и осложнений. Сопутствующие заболевания:.

Операции: холецистэктомия в январе 2013г., в 2003г криодеструкция эрозии шейки матки, в 1998г. тубэктомия в следствие внематочной беременности. Туберкулез, болезнь Боткина, гепатиты, травмы, гемотрансфузии и венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: не курит, алкоголь крайне.

Менструальная функция: менархе в 12лет, цикл установился сразу, 5 дней, интенсивные, ритмичные, безболезненные. Менструальная функция после начала половой жизни и родов не изменилась.

Половая функция: начало половой жизни в 17 лет, брак один. Половая жизнь нормальная, коитус безболезненный, контрацепция ВМС, последний год гормональная. Муж здоровый.

Детородная функция: Первая беременность в Хлет. Всего три беременности и родов, аборты и выкидыши отсутствуют

Анализ и заключение по анамнезу жизни:

Данные анамнеза жизни позволяют предположить развитие патологического процесса вследствие перенесенных операций.

 

Status presents communes:

Гинекологический статус:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута, половые губы без патологий, бартолиновые железы не увеличены. Слизистая преддверия влагалища розовая без изъязвлений. В зеркалах слизистая влагалища и шейки матки розовая. Наружный зев щелевидной формы. Эрозии, полипы, опухоли и другие патологические изменения отсутствуют. Выделения слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование:

Влагалище свободное, влагалищные своды гладкие, симметричные. Шейка матки цилиндрической формы, нормальной величины и плотности. Уретра мягкая, нормальной плотности, безболезненная.

Бимануальное исследование тела матки:

Матка в положениии anteversoflexio, не увеличена, подвижна, безболезнена при пальпации. Левые придатки тяжистые, пальпируется плотный до 4 см в диаметре яичник, малоподвижный, умеренно подвижный. Правые придатки, паметрий при пальпации без особенностей. Своды свободные.

Ректальное исследование без особенностей.

План дополнительных исследований и их интерпретация:

 

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3.Общий анализ мочи.

4. Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5. ЭКГ.

6. гистерография

7. УЗИ.

8. Анализ крови на RW.

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

 

Клинический анализ крови: 21. 03. 2012

Er - 4,35 х 1012 / л

Leu - 10,3 х 109 / л

Нв - 120 г / л

Лимфоциты - 25 %

Моноциты - 3 %

Нейтрофилы

палочкоядерные - 2 %

сегментоядерные - 66 %

Эозинофилы - 4 %

СОЭ - 5 мм / час

Вывод: незначительный лейкоцитоз, анемия.

 

Биохимический анализ крови: 22. 04. 2013г.

К 3,63 мкм/л

Nа 138,8

Холестерин 5,4 ммоль/л

Фибриноген 4157 Мг/л

Протромбиновый индекс 107%

Вывод: все значения в пределах нормы.

 

Общий анализ мочи:

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

реакция: кислая;

белок: " - ";

сахар: " - ";

Эпителий: отсутствует;

слизь: " +++ ";

ураты: " - ";

оксалаты: " + ";

Вывод: наличие слизи и оксалатов указывает на воспалительный процесс.

 

ЭКГ: 29.04.13г.

Синусовая брадиаритмия, ЧСС 57 уд. в мин.

 

Гистероскопия: 30.04.13г.

День цикла 9. Длина полости матки по зонду 8см. Полость матки не деформирована, слизистая неравномерно окрашенная, гипертрофирована местами, равномерной толщины. Сосудистый рисунок выражен. Своды устья эндометричных ходов в дне матки. Устья маточных труб свободны. Произведено выскабливание эндометрия

Заключение: картина внутреннего эндометриоза, хронического эндометрита.

 

УЗИ гениталий: Заключение: Внутренний эндометриоз матки 2ст. УЗ картина хр. Эндометрита. Кисты эндоцервикса. Эндометриоидная киста левого яичника.

Лапароскопия: 30.04.13г.

Лапароскопический диагноз: спаечный процесс в малом тазу. Эндометриоидная киста левого яичника.

Оперативное вмешательство: МЛС – овариолизис слева, резекция левого яичника, коагуляция и рассечение правой маточной трубы.

 

Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб на периодические ноющие боли в подвздошной области, усиливающиеся во время менструаций; данных анамнеза болезни: в 2010г при прохождении УЗИ было обнаружено образование в области левого яичника; данных анамнеза жизни: интенсивные менструации, а также операции: холецистэктомия в январе 2013г., в 2003г криодеструкция эрозии шейки матки, в 1998г. тубэктомия в следствие внематочной беременности; данных объективного обследования:; данных дополнительных методов обследования: Гистероскопия: картина внутреннего эндометриоза, хронического эндометрита, УЗИ гениталий: Внутренний эндометриоз матки 2ст. УЗ картина хр. Эндометрита. Кисты эндоцервикса. Эндометриоидная киста левого яичника.


Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 419 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)