 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Данько Валентин Григорьевич
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.С.И. Георгиевского» История болезни
Данько Валентин Григорьевич Клинический диагноз: рак прямой кишки Т3NхM0 II ст.
Работу выполнила: студентка 502 группы II медицинского ф-та Житова В. А.
Преподаватель: к.м.н. Телькиева Г. Н.
Симферополь, 2011. I. Паспортные данные
ФИО: Данько Валентин Григорьевич Возраст: 50 лет Дата рождения: 25.07.1961 г. Место жительства: г. Ялта Место работы, специальность: не работает
II. Жалобы
На момент курации больной предъявляет жалобы на постоянные боли внизу живота тянущего характера и усиливающиеся в ночное время, которые иногда купировал приемом спазмолитиков; примеси крови и слизи в кале, иногда замечал выделение небольшого количества крови из анального отверстия перед дефекацией, частые запоры, стул после слабительных, тенезмы (до 4 раз в сутки), чувство вздутия в животе, урчание (которое уменьшается после дефекации или отхождения газов), слабость, быструю утомляемость похудание (за последние 2 года до 20 кг).
III. Анамнез болезни
Со слов больного появление вышеперечисленных симптомов отметил около 3 лет назад, когда впервые в кале обнаружил примеси слизи и крови, длительно не обращался за медицинской помощью. Чувствуя ухудшение общего состояния, обратился в поликлинику по месту жительства, где был обследован и направлен в КРУ ОКД.
IV. Анамнез жизни
Родился в 1961 году в семье рабочих. В умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставал. В школу пошёл с 7 лет, имеет полное среднее образование. Жилищные условия: проживает в 2-х комнатной квартире на третьем этаже со всеми удобствами; жилищные условия удовлетворительные. Со слов больного, питание нерациональное, нерегулярное (часто употребляет жирную, жареную пищу, редко - клетчатку). Женат, имеет взрослых детей. Трудовой анамнез: за период работы профессиональные вредности не отмечает. На момент курации безработный. Вредные привычки: курение и употребление алкоголя. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ангина, бронхит. Малярию, туберкулез, венерические заболевания, гепатиты отрицает. Гемотрансфузии непроводились. Операции: герниотомия в 14 лет по поводу вентральной грыжи. Аллергологический анамнез: не отягощен, медикаментозной аллергии не было. Наследственность: не отягощена.
V. Status praesens
Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное. Температура тела в момент курации 36,7 оС. Кожные покровы бледные. Эластичность кожи снижена. Высыпаний на коже нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Видимые слизистые бледные, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная клетчатка развита нормально. Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система: мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.
Система органов дыхания. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное. При аускультации над всеми легочными полями - дыхание вези-кулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
Сердечнососудистая система Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм пра-вильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на обеих руках 120 и 80 мм. рт. ст. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены, шумы отсутствуют.
Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается умеренная болезненность в гипогастрии. Подкожные вены не расширены. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. Печень и селезенка не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Зон кожной гиперестезии нет. Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Курвуазье, а также Щеткина-Блюмберга отрицательны.
Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются, болезненность в их проекции, а также области мочевого пузыря отсутствует.
Нервная система и органы чувств. В месте, времени и личности ориентирован. Дермографизм белый, нестойкий. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Зрачки одинаковые, округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.
Ректальное обследование Тонус сфинктера сохранен, ампула свободная, слизистая прямой кишки гладкая, на высоте пальца патологических изменений не обнаружено. Паховые лимфатические узлы не увеличены.
VI. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, а также с помощью данных осмотра можно предположить предварительный диагноз: рак прямой кишки.
VII. План обследования
Для более глубокой диагностики больного и подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные (лабораторные инструментальные) методы исследования: 1. ОАК; 2. ОАМ; 3. биохимический анализ крови; 4. коагулограмма; 5. определение группы крови и резус-фактора; 6. уровень глюкозы в крови; 7. УЗИ ОБП; 8. ректороманоскопия с биопсией и дальнейшим гистологическим исследованием; 9. рентгенография ОГК; 10. ЭКГ; 11. ирригоскопия; 12. консультация терапевта.
1. ОАК (от 29.11.2011) Hb – 86 г/л эритроциты – 2,7*1012/л ЦП – 0,86 тромбоциты – 241*109/л лейкоциты – 10,7*109/л СОЭ – 20 мм/ч эозинофилы – 0 палочкоядерные – 11,5% сегментоядерные – 65,5% лимфоциты – 18% моноциты – 5%
2. ОАМ (от 29.11.2011) цвет – желтый; прозрачность – непрозр.; удельная масса – 1020; рН – щелочная; белок – не обнар.; глюкоза – не обнар.; бактерии – не обнар.; лейкоциты – 1-2 в п.зр.; эпителий – 1-2 в п.зр. (почечный); слизь – отсутств.; цилиндры – отсутств.; соли – оксалаты (единичн. в п.зр.).
3. биохимический анализ крови (от 01.12.2011) общий белок – 64,8 г/л; билирубин общий – 15,8 ммоль/л; свободный – 10,5 ммоль/л; связанный – 5,8 ммоль/л; хлориды – 101 ммоль/л; мочевина – 3,61 ммоль/л;
4. коагулограмма (от 01.12.2011) протромбиновый индекс – 76%; время рекальцификации – 87 мин; фибриноген А – 88 г/л; этаноловый тест – слабо пол.; фибрин – 40 мг.
5. определение группы крови и резус-фактора (от 01.12.2011) II отр.
6. уровень глюкозы в крови (от 01.12.2011) глюкоза – 3,48 ммоль/л
7. УЗИ ОБП (от 29.11.2011) Толщина правой доли 170 мм (норма – 150 мм), толщина левой доли – 77 мм (норма – 70 мм), поверхность гладкая, эхоструктура неоднородная за счет участков фиброза. Сосудистый рисунок печени уплотнен. Внутрипеченочные протоки не расширены, не изменены. Холедох не расширен, диаметром 5,8 мм, дополнительных включений не содержит. Воротная вена 12 мм. Селезеночная вена 6мм. Желчный пузырь увеличен (101х38 мм), стенки не утолщены, уплотнены. Контур ровный, границы четкие, деформирован (перегиб в средней трети). Конкрементов не содержит. Поджелудочная железа видна на всем протяжении, не утолщена, уплотнена, размерами 22х13х25мм (норма до 32х18х24 мм), в области головки, тела и хвоста эхогенность повышена, эхоструктура однородная. Контур ровный, границы четкие. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка увеличена, размерами 120х50 мм, расположена типично, эхоструктура не нарушена, контур ровный, границы четкие. В желудке: жидкости не определяется, натощак (после приема эндоскописта). УЗ признаки: гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический холецистит, хронический панкреатит. Уплотнение стенок сосудов портального тракта. Спленомегалия.
8. ректороманоскопия с гистологическим исследованием (от 18.11.2011) тубук введен на 12 см, далее объемное образование, частично перекрывающее просвет, контактная кровоточивость, неподвижное. Оценить размер затруднительно, т.к. в просвете кишки много кала. Взята биопсия. Д-з: рак прямой кишки. Гистологическое исследование: взято 2 кусочка из объемного образования прямой кишки. Заключение: высокодифференциированная аденокарцинома.
9. рентгенография ОГК (от 28.11.2011) Заключение: видимых патологических изменений не выявлено.
10. ЭКГ (от 28.11.2011) Синусовая тахикардия (94уд./мин), ЭОС отклонена влево. Ишемические изменения на задней стенке.
12.Консультация терапевта: В анамнезе артериальная гипертензия (систолическое – до 200 мм рт. ст.), гастрит. При физической нагрузке признаков стенокардии не отмечает. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные. ЧСС 104 в мин. АД 150 и 120 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Д-з: Гипертоническая болезнь II ст., III степ., риск III. Вторичная анемия, связанная с основным заболеванием. Гастропатия. Рекомендовано: 1. Контроль АД х 2р. 2. Энап 5 мг вечер. 3. Индопрес 0,5 т. утром. 4. Фениморен 0,5 т. при высоком АД. 5. Бинтование н/к эластичным бинтом. VIII. Обоснование диагноза
На основании жалоб (на боли внизу живота, примеси крови и слизи в кале, запоры, стул после слабительных, тенезмы, слабость похудание на 20 кг, чувство вздутия в животе), данных анамнеза (неправильное питание, со слов больного более около трех лет, когда впервые появились примеси крови и слизи в кале, длительно не обращался за медпомощью, учитывая ухудшение общего состояния обратился в поликлинику, обследован, направлен в КРУ ОКД с диагнозом заболевание прямой кишки); объективного обследования (кожа и видимые слизистые бледные, живот при пальпации мягкий и умеренно болезненный в нижних отделах); ректального обследования (тонус сфинктера сохранен, ампула свободная, на высоте пальца без патологических изменений); УЗИ ОБП (Заключение: гепато- и спленомегалия, изменения паренхимы печени, хронический холецистит, хронический панкреатит, уплотнение стенок сосудов портального тракта); ректороманоскопии (рак прямой кишки); гистологического заключения (высокодифференцированная карцинома); рентгенографии ОГК (видимых патологических изменений не выявлено), можно поставить заключительный диагноз: Рак прямой кишки Т2NхM0 II ст.
IX. План лечения Режим: стационарный. Диета: стол №15. Лучевая терапия: Больному назначен курс предоперационной лучевой терапии в классическом режиме. Суммарная доза = 45 Гр. После завершения курса через 2 нед. больному показана операция – передняя резекция прямой кишки. Т.к. у больного имеется анемия (Hb – 86 г/л, эритроциты – 2,7*1012/л), до начала лучевой терапии показано переливание эритроцитарной массы.
Х. Прогноз Прогноз относительно благоприятный: после прохождения комбинированной терапии пятилетняя выживаемость для больных с раком (высокодифференцированной карциномой) прямой кишки II стадии составляет 75%. Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 331 | Нарушение авторских прав |