 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Древовидный кератитДревовидный кератит проявляется тем, что возникшие герпетические пузырьки сливаются, изъязвляются и образуют серые борозды — трещины в эпителии, напоминающие ветви дерева. Такая картина обусловлена распространением процесса по ходу нервных веточек. Эта форма заболевания встречается более чем в 50% случаев по отношению к другим видам герпеса, течет длительно, вяло, сопровождается притом или иридоциклитом. Инфильтраты могут распространяться сравнительно глубоко и тогда остаются значительные помутнения роговицы, снижающие зрение. ЛЕЧЕНИЕ: Основное значение в лечении поверхностных форм герпеса роговицы имеют вирусостатические и иммунотропные препараты (Морозов В.И., Яковлев А.А., 1989). Из первой группы препаратов наиболее популярен керецид, применяемый в 0,1% растворе в глазных каплях 5-6 раз в день. Препарат оказывает избирательное угнетающее влияние на репликацию некоторых вирусов. Ко второй группе препаратов относятся интерферон и интерфероногены (пирогенал, полудан и др.), применяемые в виде капель 5-6 раз в день либо в виде ежедневных субконъюнктивальных инъекций. Эти лекарственные формы, наряду с иммуностимулирующим действием, препятствуют размножению вирусов в клетках (Машковский М.Д., 1983). БОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНО:для лечения поверхностных форм герпетических кератитов комбинацию препаратов керецида и интерферона, инстиллируемых в конъюнктивальную полость поочередно каждый час (ночью - каждые 2 часа) - способом чередующихся инстилляций 3 Больная, 60 лет, белила потолок, капля раствора пошла в левый глаз, больная зажмурила его и убедилась, что другой глаз почти ничего не видит. При обследовании: острота зрения правого глаза = 0,02 н/к, острота зрения левого глаза = 1,0. Пальпаторно правый глаз кажется более твердым, чем левый Предположительный диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение. Ответ: Предположительный диагноз – катаракта. Дифференциальный диагноз – острый приступ глаукомы. Лечение - экстракция катаракты с последующей имплантацией интраокулярных линз.
4. Больной, 58 лет, страдает гипертонической болезнью. Утром внезапно ослеп на правый глаз. При обеследовании — острота зрения правого глаза = светоощущеиию с неправильной проекцией света острота зрения левого глаза = 1,0. Преломляющая среда прозрачная. Правый глаз. При офталмоскопипи границы соска зрительного нерва нечеткие, вокруг него — сетчатка бледная, в центре - красноватое пятнышко. Артерии сужены. Диагноз? Лечение. Ответ: Диагноз – Окклюзия центральной артерии сетчатки. Характерный симптом «вишневой косточки». Лечение – вазодилататоры (прискол, папаверин, компламин, эуфиллин) и местно, и парабульбарно, дегидратация (диакарб, фуросемид), местно – ГКС; в/в – реополиглюкин с тренталом и дексазоном. +вдыхание карбогена (смесь 10% углекислого газа и 90% кислорода). БИЛЕТ № 3 1. Вы прочитали в газете заметку, где говорилось, что во время ссоры молодой мужчина получил удар по глазу острым предметом, и глаз «вытек». Всегда ли погибает глаз в подобном случае? Может ли он восстановить форму. Если может, объясните механизм восстановления глаза. ОТВЕТ: глаз погибает не всегда. Внутриглазная жидкость (200-300 мм3) образуется путем секреции в ресничном теле и за счет ультрафильтрации через гемоофтальмический барьер, роль которого выполняют эндотелий капилляров и некоторые другие мембраны. Естественно, что постоянная секреция жидкости предполагает и ее непрерывный отток, которые в нормальных условиях уравновешены. Стоит, однако, резко повыситься кровяному давлению, как возрастает и офтальмотонус. Но, поднявшись, он вытесняет из глаза столько жидкости, сколько необходимо для восстановления исходного уровня ВГД; при падении офтальмотонуса гидродинамический механизм действует в противоположном направлении. 2. Является ли глаз оптической средой? Какие оболочки глаза преломляют свет. Что такое- диоптрия? Какова преломляющая сила оптической среды, если фокусное расстояние дл я нее составляет 10 см? Ответ: да. Наружная оболочка (роговица). 1 дптр – это сила преломления линзы с фокусным расстоянием 1м. 10 дптр.
3. На прием к окулисту был направлен больной, 30 лет, работающий слесарем. 2 дня назад во время работы в левый глаз попала стружка, которую удали в здравпункте. Через день глаз покраснел, понизилось зрение. При осмотре острота зрения правого глаза = 1,0, острота зрения левого глаза = 0,6 н/к. Отмечается перикорнеальная инъекция. В центре роговица - сероватое помутнение около 0,5 мм в диаметре. Ваш диагноз? Какие еще могут быть симптомы при подобных заболеваниях. Их классификация? Диагноз: Травматический кератит. развивается при непроникающих травмах роговицы, контузиях глаза, внедрении в роговицу инородного тела, после поверхностных химических или термических ожогов, а также при воздействии на глаз ультрафиолетовых лучей и лучистой энергии. При поверхностном повреждении эпителия роговицы появляется эрозия, сопровождающаяся ощущением сильной боли в глазу, слезотечением и блефароспазмом. Осмотр глаза следует проводить после поверхностной анестезии 0,25 % раствором дикаина или 0,3 % раствором леокаина. Величину эрозии определяют после инстилляции в конъюнктивальный мешок 1 % раствора флюоресцеина. Лечение эрозии роговицы направлено на улучшение трофики и ускорение эпителизации. Местно - инстилляции растворов глазных капель, содержащих витамины (цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой), 4 % раствор тауфона, 0,01 % раствор метацила с витаминами, баларпан в каплях, в конъюнктиваль-ный мешок закладывают 20 % гель солкосерила, актовегина и 0,5 % тиаминовую мазь 2-3 раза в день. Для предупреждения развития инфекции назначают инстилляции растворов сульфа-цила натрия, сульфапиридазина натрия, левомицетина и др. A. Экзогенные кератиты: Эрозии роговицы. Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой. Инфекционные кератиты бактериального происхождения. Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых желез. Грибковые кератиты. Аллергические кератиты. Б. Эндогенные кератиты: 1. Инфекционные кератиты: туберкулезные; сифилитический; герпетические. Нейропаралитический. Авитаминозные. B. Кератиты невыясненной этиологии. 4. Подросток, 15лст, упал с велосипеда и повредил правый глаз. Лечился в глазном отделении, глаз долго болел, зрение резко снизилось. Врачи предлагали удалить глаз, но родители отказались. Спустя 1,5 месяца после травмы заболел левый глаз, зрение понизилось. При обследовании: острота зрения правого глаза = светоошущению с неправильной проекцией света, острота зрения левого глаза =0,2 н/к. Правый глаз. Глаз раздражен, болезнен при пальпации, гипотоничен. Видны спайки радужки с хрусталиком, хрусталик мутный. Левый глаз. Смешанная инъекция глазного яблока, преципиаты, задние синехии. Ваш диагноз? Патогенез заболевания Совеременные методы лечения.
Симпатическая офтальмия: Лечение симпатической офтальмии. Местно - мидриатические средства в виде капель, мазей, порошка. Кортикостероиды-инстилляции 1% эмульсии гидрокортизона 4-5 раз в день, закладывание за веки 0,5% гидрокортизоновой мази 3-4 раза вдень, субконъюнктивальные инъекции 0,2-0,3 мл 0,5-1% эмульсии кортизона (гидрокортизона) или 0,4% раствора дексаметазона. В стадии стихания процесса рассасывающая терапия-электрофорез с папаином, фибринолизином и алоэ. Пиявки на висок. Антибиотики и сульфаниламиды; пенициллин по 150 000- 200 000 ЕД 2-4 раза в сутки, на курс б 000 000-7 000 000 ЕД, стрептомицин по 250 000- 500 000 ЕД 1-2 раза в сутки, на курс 5 000 000- 8 000 000 ЕД, тетрациклин с нистатином по 100 000 ЕД 4 раза в день в течение 5-10 дней, левомицетин по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней, эритромицин по 0,5 г 4 раза в течение 5-7 дней, сульфапиридазин по 0,5 г (в первый день 2-4 таблетки, в последующие дни 1-2 таблетки) и другие препараты. Внутрь- преднизолон или дексаметазон по схеме. Во время приема преднизолона рекомендуется бессолевая диета с увеличением количества белков, внутрь - раствор ацетата калия. Показаны также бутадион по 0,15 г 4 раза в день в течение 2-3 нед, димедрол по 0,03 г и глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день (1 мес).
Прогноз серьезный и зависит от своевременности лечения. Он более благоприятен при нейроретините и серозном увейте. Профилактика: своевременное и правильное лечение проникающих ранений глаза, его энуклеация в первые 14 дней после ранения при обширном повреждении, а также при иридоциклите, гипотонии, болезненности при пальпации и понижении зрения до светоощущения.
БИЛЕТ №4 1. На прием к окулисту явился больной, 58 лет, с жалобами на снижение зрения. Какие методы исследования применить для диагностики заболевания? Офтальмоскопия, исследование с помощью щелевой лампы, исследование остроты зрения, измерение внутриглазного давления, исследование глазного дна. 2. Пациент, 50 лет, стал испытывать затруднения при рассматривании предметов вдали и при чтении. Какая может быть рефракция у пациента. Методы выявления. Коррекция. Какие осложнения могут быть при этом и в каком возрасте? Ответ: рефракция – гиперметропическая+пресбиопия. Методы – субъективный – определение остроты зрения по таблице Снеллена, Сивцева; Коррекция – очки, контактные линзы, хирургическая и лазерная коррекция астигматизма.
3. В течение 1 недели врач-окулист принял в разное время 2 больных. 1 пациент на работе свыше 3 недель назад получил травму - попала стальная стружка в глаз. В глазное отделение вовремя не обратился. 2 больной — бывший военный моряк, при боевой травме свыше 3 лет назад в глаз попал медный осколок. Каковы последствия травм в том и другом случае. Методы лечения? Хирургические? Консервативные? Ответ: 1 больной – Посттравматическая инфекция (кератит и др),лечение – хирург (кератопластика,пересадка роговицы), консерв (анестетики, антибиотики, НПВС, ГКС). 2 больной – металлоз (халькоз), хирург (удаление инородного тела), консерватив (ГКС). 4. Больная, 70 лет. Раньше в молодом возрасте долго лечилась по поводу болезней глаз. При обследовании — острота зрения обоих глаз равна 0,2. Отмечается неправильный рост ресниц. Конъюнктива век белесоватая. Старое помутнение в роговице. Ваш диагноз? Клиника, этиология? Методы лечения? Ответ: Диагноз – Трахома. Этиология – Chlamydia trachomatis – мелкие внутриклеточные паразиты. Клиника - Заболевание двустороннее, обычно начинается незаметно, редко остро. Для I стадии характерны общая инфильтрация конъюнктивы, появление в ней, особенно в области переходной складки, множества фолликулов и сосочковых разрастаний. Во II стадии происходит перерождение и распад фолликулов, образование в конъюнктиве мелких рубцов. В III стадии наблюдается распространенное рубцевание конъюнктивы при сохранении инфильтрации и фолликулов, в IV стадии — законченное рубцевание конъюнктивы. Одновременно с поражением конъюнктивы развивается паннус: у верхнего лимба появляются точечные инфильтраты, которые прорастают сосудами, сливаются и образуют продвигающееся книзу помутнение. Интенсивное рубцевание конъюнктивы и изменение хрящей век ведут к сужению конъюнкти-вальной полости, завороту век, неправильному росту ресниц — трихиазу, высыханию глаза — ксерофталь-му. Признаки трахомы, позволяющие отличить ее от других фолликулярных поражений конъюнктивы: преимущественное поражение верхней переходной складки, выраженная инфильтрация конъюнктивы, наличие паннуса, отсутствие регионарной аденопатии. Лечение - Местное применение 1% мази или 1% раствора тетрациклина, эритромицина, олететрина, 10% раствора сульфапиридазина натрия, 5% мази или 30-50% раствора этазола 3-6 раз в день. При необходимости спустя 1-2 нед от начала лечения — экспрессия фолликулов. В случаях тяжелой трахомы общее применение тетрациклина, олететрина, этазола, сульфапиридазина, витаминотерапия, дегельминтизация, устранение аллергических проявлений. При осложнениях показано хирургическое лечение. Последствия и их лечение – Трихиаз (неправильный рост ресниц) – в разрез края век пересаживают полоску слизистой оболочки губы, электрокоагуляция волосяных луковиц; мадароз (прекращение роста ресниц вплоть до облысения век); энтропион (заворот века вследствие рубцевания и деформации хряща) – пластика хряща; симблефарон (сращение между конъюнктивой век и конъюнктивой глаза) – пластика; паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы вследствие рубцовой деформации секреторного аппарата конъюнктивы) – пересадка протока околоушной слюнной железы в нижний свод конъюнктивальной полости.
БИЛЕТ № 5 1. Какая оболочка определяет цвет глаза? Какие части той же ткани не видны при внешнем осмотре? Каковы особенности кровоснабжения глаза и всех отделов описываемой ткани? Ответ: Сосудистая (радужка). Хориоидея, цилиарное тело (?). Особенности: кровоснабжение (2 системы – одна для хориоидеи (задние короткие цилиарные артерии) и вторая – для радужки и цилиарного тела (система задних длинных и передних цилиарных артерий)),сосудистый тракт почти полностью состоит из артериол, кровоток замедлен, секторальное строение хориоидеи, высокий кровоток (1200 мл/100 г ткани в минуту).
2. Пациент, 49 лет, хорошо видел вдаль, стал испытывать затруднения при чтении и работе на близком расстоянии. Диагноз. Возможная коррекция? Ответ: Диагноз – Пресбиопия. Коррекция положительными линзами (приблизительно +2дптр, т.к. в 40 лет требуются очки +1дптр, на каждые 10 лет +1дптр).
3. Больная, 52 лет, стала замечать «радужные круги» при рассматривании предметов. Какое заболевание? В каких формах оно проявляется, как классифицируется? О какой форме надо думать в данном случае? Объективные признаки болезни? Как классифицируется заболевание? Ответ: Глаукома. Формы и классификация – первичные (открыто-, закрытоугольные, смешанные, врожденные первичные), вторичные (офтальмологические (аномалии развития глаза), синдромные (при факоматозах), приобретённые (после заболеваний и травм глаз). В данном случае трудно говорить точно о форме заболевания без данных гониоскопии,но, возможно, закрытоугольная. Объективно – повышение ВГД, глаукоматозная экскавация ДЗН, изменение полей зрения.
4. Мужчина, 32 лет, в течение последних 8-10 дней лечится от венерического заболевания. 3 дня назад покраснел один глаз, веки с трудом открываются. Конъюнктива глазного яблока отечна, с желтоватым оттенком. Ваш диагноз? Клиника? Возможный метод лечения. Ответ: Диагноз – Паратрахома. Дополнительное обследование – определение цитоплазматических включений (тельца Провацека-Хальберштедтера) в эпителиальных клетках конъюнктивы, выделение хламидий в культуре, серологические исследования. Клиника - При осмотре при пальпации - болезненность в области околоушной желез Умеренное, слизисто-гнойное отделяемое из глаза. Коньюнктива переходных складок гиперемирована, отечна. При осмотре через неделю на конъюнктиве век обнаружены крупные розово - серые фолликулы. При тщательном осмотре в толще переходной складки видны мелкие фолликулы розового оттенка. Лечение – мази тетрациклина, эритромицина или олететрина 5-6 раз в день, иногда общее применение антибиотиков тетрациклинового ряда, макролидов, сульфаниламидов. Дифференциальный диагноз – с аденовирусными конъюнктивитами (общее заболевание, вовлечение чаще подчелюстных узлов, явления фарингита,точечные инфильтраты на роговице и кровоизлияния в конъюнктиве) и трахомой (распространение поражения с конъюнктивы на роговицу с развитием инфильтратов, паннуса, рубцовых изменений роговицы, хряща век, конъюнктивы; длительность заболевания) БИЛЕТ № 6 1. Шофер, 40 лет, при ремонте автомашины задел снятую дверь. Она с силой ударила водителя по левой половине головы. К вечеру заметное опущение верхнего века слева, двоение предметов Окружающие заметили, что левый глаз у него неподвижен. Ваш диагноз? Опишите все признаки данной патологии, их генез? Ответ: Диагноз – контузия глазницы, повреждение верхней стенки глазницы – синдром верхней глазничной щели. Клиническая картина разнообразна в зависимости от тяжести поражения: гематома век, ретробульбарная гематома, экзофтальм или энофтальм, птоз, офтальмоплегия, смещение костей стенок орбиты, органичение подвижности глазного яблока, частичная или полная потеря зрения. При повреждении верхней стенки орбиты - синдром верхней глазничной щели (одностороннее поражение глазодвигательного, блокового и глазного нервов, проходящих через верхнюю глазничнyю щель, клинически проявляется полной офтальмоплегией, анестезией роговицы, верхнего века и половины лба). Генез – механическое сдавление отломками и гематомой. (Возможно, +паралитическое косоглазие) 2. Больная, 38 лет, работает бухгалтером. Всю жизнь страдает близорукостью. В последние годы пользуется «сильными» очками. 2 недели назад заметно упало зрение на 1 глаз, который всегда был «хуже». Возможный диагноз? Причина снижения зрения? Лечение? Ответ: Диагноз - Высокая миопия, осложненная кровоизлиянием в сетчатку? (отслойка сетчатки?). Причина – кровоизлияние или отслойка сетчатки. Лечение - ангиопротекторы, гемостатики (аскорутин, дицинон, доксиум). Дицинон – парабульбарно по 0,5-1,0 мл – 10-15 инъекций. Хирургиеческие методы - методы эписклерального пломбирования и кругового вдавления склеры, витрэктомия, лазеркоагуляция.
3. Пациент, 65 лет, стал замечать, что хуже видит вдаль, а читать стал без очков. О каком заболевании можно подумать? Опишите подробно клинику. Возможное лечение? Ответ: Миопия слабая (около 3 дптр)+пресбиопия. Клиника – возраст >40 лет, неспособность видеть близко расположенные предметы. НО – в данном случае пресбиопия «компенсируется» миопией. В данном случае, лечение не требуется,но при ухудшении зрения вблизи потребуется коррекция сферическими линзами 4. Ребенок, 9 лет, лечится в детском инфекционном отделении, лечили от болезни горла, а потом заболел глаз. Врачи говорили о «пленках» в том и другом случае Возможный диагноз? Течение. Ответ: Дифтерия глаза. Лечение: немедленно вводится противодифтерийная сыворотка (в том числе и местно). Обязательно назначаются антибиотики и сульфаниламиды для общего и местного применения, нейротрофические кортикостероидные и рассасывающие препараты. Перед инсталляциями этих лекарственных средств осуществляется местная анестезия и ежечасное промывание асептическими растворами. При ранней диагностике и активном лечении роговица в процесс не вовлекается и зрение не страдает.
Билет №8 1. Мужчина, 39 лет, спешил на работу и сразу не заметил, что на воротник пальто с левой стороны попало большое количество мокрого снега. На другой день члены семьи заметили, что он «окривел» - левый глаз не закрывался. Диагноз? Лечение. Ответ: неврит лицевого нерва Обычно применяют лабильно-стабильную методику воздействия грибовидным электродом, перемещая его по ходу нервов и кратковременно задерживая в местах наибольшей болезненности или выраженности парестезии (гиперестезии). На курс лечения назначают 10-15 процедур длительностью 10 - 20 мин. Нестеройдные противовоспалительные. Диклофенак, мовалис. В/м, затем per os. Лечение длительное. 2. Является ли глаз оптической средой? Какие оболочки глаза преломляют свет. Что такое 1 диоптрия. Какова преломляющая сила оптической среды, если фокусное расстояние для нее составляе т 33 см? Ответ: да. Наружная оболочка (роговица). 1 дптр – это сила преломления линзы с фокусным расстоянием 1м. 3 дптр.
3. Больной, 83 лет, накануне получил неприятное известие от сына и сильно переживает. Утром появились сильные боли в левой половине головы, тошнота, рвота, туман перед глазом. Вызвал терапевта. При осмотре сознание ясное, кожа лица гиперемирована, АД=180/100 мм рт.ст. Правый глаз спокоен, острота зрения равна 0,8 с коррекцией. Левый глаз смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камера мелкая, зрачок расширен до 6мм, не реагирует на свет, Рефлекс с глазного дна тускло-розовый, глублежащие отделы не офтальмоскопируются из-за отека роговицы. Острота зрения равна 0,05, не корригируется ВГД пальпаторно (++) слева и в норме справа. Диагноз? Какую помощь необходимо оказать пациенту? Какие дополнительные исследования и консультации необходимы? Дальнейшая тактика ведения пациента. Выпишите рецепты на холиномиметики и антихолинэстеразные средства. Ответ: Диагноз – острый приступ глаукомы. Помощь – горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, инстилляции 1-2% р-ра пилокарпина (через каждые 15 минут), 0,5% р-р тимолола. Рецепты – холиномиметик (пилокарпин), АХЭ (0,5% р-р прозерина – по 1-2 капли 4 раза в день)
4. Ребенку, 10 лет, врач выписала «близорукие» очки, он видит в них лучше, но все время хочет очки снять и протереть глаза. Уточните диагноз? Как правильно поступить при коррекции зрения в подобном случае? Лечебные мероприятия? Ответ: необходимо провести атропинизацию, так как в данном случае имеет место спазм аккомодации (псевдомиопия). Снять спазм можно методом затуманивания, или «стеклянный атропин». Ребёнок находится на расстоянии 5 м от аппарата Рота, в оправу вставляются положительные линзы +4 дптр или +3,5 дптр. Ребёнка просят смотреть на таблицу для проверки остроты зрения. Через 10 минут дают стекла слабее на 0,5 дптр, затем силу стекол уменьшают через 5 минут. Сильное стекло (+) заставляет пациента расслаблять аккомодацию. Дополнительный метод – метод дивергентной дезаккомодации. В оправу вставляются призматические стекла силой от 2,0 дл 8,0 призменных диотрий основанием к носу. При этом вызывается ослабление конвергенции – дивергенция, а это влечет за собой ослабление аккомодации – дезаккомодацию. Лечение - физиологический массаж мышцы минусовыми и плюсовыми линзами при чтении на расстоянии 30-35 см. Также – упражения с меткой на стекле. Сосудорасширяющие препараты (галидор), массаж воротниковой зоны, ИРТ. 1% р-р мезатона в оба глаза на ночь через день в течение 3-6 недель. БИЛЕТ № 9 1. Молодой врач-окулист испытывает затруднения при описании патологии роговой оболочки, особенно при осмотре щелевой лампой. Какие вы знаете слои роговой оболочки? Их свойства? Каков основной путь питания роговицы? Какая ткань в конъюнктиве у детей преобладает и с возрастом уменьшается? Ответ: Слои роговицы: 1.эпителий многослойный плоский неороговевающий 2. Боуменова оболочка – тонкая бесструктурная неэластичная ткань с канальцами, в которых проходят нервы – хорошо сопротивляется повреждениям и плохо - инфекции 3. Строма – собственная ткань, состоящая из соединительнотканных пластин, склеенных межуточным веществом – плохо регенерирует 4. Десцеметова оболочка – гомогенная, тонкая, производное эпителия, эластичная, устойчивая к повреждению и инфекции, регенерирует 5. Эндотелий – слой крупных плоских клеток с большим ядром, регенерирует плохо. Путь питания роговицы – водянистая влага передней камеры. 2.Ребенку, 10 лет, врач выписала «близорукие» очки, он видит в них лучше, но все время хочет очки снять и протереть глаза. Уточните диагноз? Как правильно поступить при коррекции зрения в подобном случае? Лечебные мероприятия? Ответ: необходимо провести атропинизацию, так как в данном случае имеет место спазм аккомодации (псевдомиопия). Снять спазм можно методом затуманивания, или «стеклянный атропин». Ребёнок находится на расстоянии 5 м от аппарата Рота, в оправу вставляются положительные линзы +4 дптр или +3,5 дптр. Ребёнка ё просят смотреть на таблицу для проверки остроты зрения. Через 10 минут дают стекла слабее на 0,5 дптр, затем силу стекол уменьшают через 5 минут. Сильное стекло (+) заставляет пациента расслаблять аккомодацию. Дополнительный метод – метод дивергентной дезаккомодации. В оправу вставляются призматические стекла силой от 2,0 дл 8,0 призменных диотрий основанием к носу. При этом вызывается ослабление конвергенции – дивергенция, а это влечет за собой ослабление аккомодации – дезаккомодацию. Лечение - физиологический массаж мышцы минусовыми и плюсовыми линзами при чтении на расстоянии 30-35 см. Также – упражения с меткой на стекле. Сосудорасширяющие препараты (галидор), массаж воротниковой зоны, ИРТ. 1% р-р мезатона в оба глаза на ночь через день в течение 3-6 недель. 3. Пожилую женщину из сельской местности, 82 лет, многие годы страдающей катарактой, многие годы не показывали глазному врачу. 3 дня назад возникли сильные боли в правом глазу, который ослеп раньше левого. Возможный диагноз? Лечение? Перезрелая катаракта справоцировала острый приступ глаукомы. Помощь – горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, инстилляции 1-2% р-ра пилокарпина (через каждые 15 минут), 0,5% р-р тимолола. Рецепты – холиномиметик (пилокарпин), АХЭ (0,5% р-р прозерина – по 1-2 капли 4 раза в день)
4. Больной, 50 лет, страдает гипертонической болезнью. Врач-терапевт направил больного к окулисту для осмотра глазного дна. Какие изменения может выявить врач-окулист? Ответ: 1. Усиление светового рефлекса 2. «Бедное» артериальное и выраженное, ветвистое венозное дерево 3. Артериовенозное соотношение 1:2, 1:3 и т.д. 4.сужение ретинальных артерий (ангиоспазм) 5. Увеличение угла ветвления ретинальных сосудов – симптом «тюльпана», «бычьих рогов» 6. Извитость сосудов 7. Симптом Гвиста – штопорообразная извитость сосудов в парамакулярной области 8. Симптом Гунна-Салюса (симптом перекреста) – сдавление и смещение вены уплотненной аретрией в месте их перекреста 9. Склероз ретинальных сосудов 10. Симптом медной, серебряной проволоки 11. Ретинальные геморрагии 12. Ретинальные экссудаты («мягкие»и «твердые») 13. Отек сетчатки и ДЗН. БИЛЕТ № 10 1. Больная 43 лет, страдает ревматизмом. 3 дня назад правый глаз покраснел с височной стороны. При обследовании острота зрения правого глаза = 1,0. Правый глаз. Покраснение с фиолетовым оттенком, в месте гиперемии - небольшое возвышение. Диагноз? Этиология? Лечение. Ревматический гранулёматозный увеит. Частое осложнение очередной ревматической атаки, чаще у женщин. Лечение общее, направленное на стабилизацию ревматизма. Нестеройдные противовоспалительные. НАЙЗ, Нимесил, и т.д. Местно применяются средства, предотвращающие присоединение флоры. Иногда местно гормональные капли. 2. При осмотре студентов часть из них показала нормальное зрение - 1,0, остальные - ниже 1,0. Какая рефракция может быть в тех и других случаях. Чем она характеризуется? Методы диагностики, лечения (в необходимых случаях). Ответ: 1,0 - эмметропия и гиперметропия. там где ниже 1,0 - миопия, спазм аккомодации. 3. Больной, 70 лет, был прооперирован по поводу катаракты «старым» методом. Зрение низкое. Просит улучшить зрение. Диагноз? Объективные признаки. Возможная коррекция? Лечение – имплантация интраокулярной линзы – искусственного хрусталика 4. Юноша, 17 лет, жалуется на снижение зрения в обоих глазах. Острота зрения обоих глаз 0,2 н/к. Преломляющая среда прозрачная. Сосок зрительного нерва в обоих глазах бледны, границы его четкие. Подобным заболеванием страдает старший брат больного. Диагноз? Этиология? Возможное лечение. АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. Этиология. Заболевания зрительного нерва и сетчатки, заболевания головного мозга, его оболочек и сосудов, общие интоксикации, наследственные причины. Патогенез. Деструкция нервных волокон, замещение их глиозной и соединительной тканью. Симптомы, течение. Различают первичную и вторичную, частичную и полную, стационарную и прогрессирующую атрофию зрительного нерва. При первичной атрофии диск зрительного нерва бледный с четкими границами, отмечаются образование плоской экскавации, сужение артериальных сосудов сетчатки. Зрение снижено. Поле зрения концентрически сужено, выявляются скотомы. В ранней стадии вторичной атрофии, которая возникает после воспаления или застойных явлений, бледный диск зрительного нерва имеет нечеткие границы, несколько проминирует (выступает), вены сетчатки расширены; в поздней стадии картина напоминает первичную атрофию. При частичной атрофии функциональные и офтальмоскопические изменения менее выражены, чем при полной атрофии. Прогрессирующая атрофия характеризуется неуклонным снижением зрения, стационарная - стабилизацией зрительных функций. Диагноз основывается на характерной офтальмоскопической картине и нарушении зрительных функций. Лечение. Общая терапия в зависимости от основного заболевания. Для улучшения питания зрительного нерва назначают никотиновую кислоту-1 мл 1 % раствора в/в (вместе с глюкозой) ежедневно в течение 10-15 дней или внутрь по 0,05 г 3 раза в день после еды. Используют также никошпан (1 таблетка 3 раза в день), но-шпу внутрь по 0,04 г или в/м в виде 2% раствора по 1-2 мл, дибазол внутрь по 0,02 г или в виде в/м инъекций 0,5-1 % раствора по 1-2 мл ежедневно, нигексин по 0,25 г 2-3 раза в день, нитрат натрия п/к в растворах восходящей концентрации от 2% до 10% по 0,2- 0,5-1 мл. Концентрацию раствора повышают через каждые 3 инъекции (на курс лечения 30 инъекций). Применяют0,1% раствор нитрата стрихнина по 1 мл в виде инъекций под кожу виска по 0,5 мл (всего 20-25 инъекций); биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС и др.) по 1 мл п/к, 30 инъекций на курс; в/в вливания 10% раствора йодида натрия; витамины В, и В,^ в обычных дозах внутрь или в/м; глутаминовую кислоту по 0,5 г 2-4 раза в день перед едой в течение 2 мес; липоцеребрин по 0,5 г 2-3 раза в день. Полезны оксигенотерапия, ультразвуковая терапия. Прогноз серьезный. На сохранение зрения можно рассчитывать при стабилизации частичной атрофии. БИЛЕТ № 11 1. Какая часть оптической системй глаза обладает наибольшей преломляющей способность, ее строение и питание? Ответ: Роговица обладает наибольшей преломляющей силой 43 ДПТР.
Эпителиальный слой - поверхностный защитный слой, при повреждении восстанавливается. Так как роговица - бессосудистый слой, то за "доставку кислорода" отвечает именно эпителий, забирающий его из слезной пленки, которая покрывает поверхность глаза. Эпителий также регулирует поступление жидкости внутрь глаза. Боуменова мембрана - расположена сразу под эпителием, отвечает за защиту и участвует в питании роговицы. При повреждении не восстанавливается. Строма - наиболее объемная часть роговицы. Основная ее часть - коллагеновые волокна, расположенные горизонтальными слоями. Также содержит клетки, отвечающие за восстановление. Десцеметова мембрана - отделяет строму от эндотелия. Обладает высокой эластичностью, устойчива к повреждениям. Эндотелий - отвечает за прозрачность роговицы и участвует в ее питании. Очень плохо восстанавливается. Выполняет очень важную функцию "активного насоса", отвечающего за то, чтобы лишняя жидкость не скапливалась в роговице (иначе произойдет ее отек). Таким образом, эндотелий поддерживает прозрачность роговицы. Количество эндотелиальных клеток в течение жизни постепенно снижается от 3500 на мм2 при рождении до 1500 - 2000 клеток на мм2 в пожилом возрасте. Снижение плотности этих клеток может происходить из-за различных заболеваний, травм, операций, перенашивания контактных линз и т.д. При плотности ниже 800 клеток на мм2 роговица становится отечной и теряет свою прозрачность. По этой причине очень не желательно спать в линзах. Шестым слоем роговицы часто называют слезную пленку на поверхности эпителия, которая также играет значительную роль в оптических свойствах глаза. Питание роговицы осуществляется тремя путями: из краевой петлистой сети лимба путем диффузии, из слезы через эпителий и из камерной влаги через эндотелий.
2. При рождении ребенка мать и врачи заметили, что у него большие глаза. Наблюдалось слезоотделение, умеренное покраснение глаз. Диагноз? Объективные признаки? Лечение? Ответ: Врожденная глаукома (Гидрофтальм). Внутриутробное недоразвитие структуры угла передней камеры глаза, где у здорового ребенка происходит фильтрация внутриглазной жидкости из глазного яблока. Влага накапливается в полостях глаза, внутриглазное давление повышается и начинает растягивать наружную оболочку (склеру). Глазное яблоко становится несоразмерно большим по отношению к размеру глазницы. Поскольку все эти изменения происходят у плода, то в момент рождения обнаруживается у младенца одно или оба увеличенных глазных яблока (<бычьи глаза>), с очень большими роговицами. Часто роговица уже к моменту рождения бывает мутная. Младенец может быть частично или совершенно слеп из-за внутриутробной атрофии зрительного нерва. Лечение При наличии зрения проводится хирургическое лечение с последующим закапыванием капель, регулирующих внутриглазное давление. Прогноз чаще всего плохой, но при рано начатом лечении возможно сохранение оставшихся на момент операции зрительных функций. 3. Мужчина, 35 лет, получил хулиганский удар твердым предметом по глазу. Зрение резко снизилось. Перечислите все возможные клинические проявления тяжелой контузии и их лечение. При контузии глаза у большинства больных сохраняется целостность наружных оболочек, но бывают случаи разрыва склеры без повреждения над ней слизистой оболочки. Это называется субконъюнктивалъным разрывом склеры. В таких случаях показана срочная операция - ушивание разрыва склеры. При тупой травме изменения со стороны роговицы проявляются в виде ее отека (помутнения), дефекта поверхностного слоя (эрозия) или повреждения глубоких слоев роговицы. Такие повреждения лечат медикаментозно, с помощью терапевтического лазера, физиотерапевтических процедур. В последние годы появился новый вид травм глаза при контузиях: разрывы глаза по насечкам на роговице. В течение многих лет проводилась операция для устранения близорукости с помощью насечек на роговой оболочке. В области насечек образовывались тонкие рубцы, что приводило к изменению кривизны роговицы. При тупой травме глаза иногда происходит разрыв роговицы по рубцам, что приводит к тяжелым последствиям - выпадению оболочек глаза и кровоизлияниям. В таких случаях требуется срочная операция. Часто при контузии повреждается радужная оболочка, при сохранении целостности глаза возможны паралитическое расширение зрачка, надрывы зрачкового края, отрывы радужки у ее корня. При таких повреждениях радужную оболочку зашивают специальными иглами или осуществляют ее пластику различными материалами. Тупые травмы нередко могут сопровождаться смещением или вывихом хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело. При вывихе хрусталика в переднюю камеру показана срочная операция - удаление хрусталика из передней камеры. Если эта операция не проводится в ближайшие дни после травмы, рассчитывать на удовлетворительное зрение трудно, поскольку контакт хрусталика и роговицы приводит к стойкому помутнению роговой оболочки и повышению внутриглазного давления. Другим осложнением со стороны хрусталика при тупой травме является развитие контузионной катаракты со значительным снижением зрения, которое можно исправить только с помощью операции удаления мутного хрусталика и его заменой на искусственный. При вывихе хрусталика в стекловидное тело разработаны специальные технологии по его удалению из полости стекловидного тела. Повреждения стекловидного тела выражаются в кровоизлияниях - частичных или полных. При этом проводят интенсивное медикаментозное лечение для рассасывания крови. Если кровь в стекловидном теле не рассосалась, прибегают к операции, которая является единственным способом улучшить зрение (витрэктомия). Поражения глазного дна при контузиях выражаются в сотрясении сетчатки, кровоизлияниях, разрывах с развитием отслойки сетчатки.
Может страдать и зрительный нерв: сотрясение, кровоизлияния в оболочки, повреждения костными осколками в канале зрительного нерва. Лечение травматических повреждений сетчатки и зрительного нерва проводят в стационаре с применением разнообразных медикаментозных средств, лазеров, операций при отслойке сетчатки. Нарушения регуляции внутриглазного давления при тупой травме могут меняться в сторону как повышения (вторичная глаукома), так и понижения (гипотония). При повышении внутриглазного давления применяют различные препараты, снижающие его (капли). Если капли недостаточно эффективны, используют лазерные или микрохирургические операции. Больные с повышенным внутриглазным давлением должны находиться на диспансерном наблюдении и систематически получать различные курсы лечения. При несвоевременном (позднем) выявлении повышенного давления поражается зрительный нерв, развивается его атрофия, приводящая к сужению поля зрения и слепоте. Следует помнить, что потерянное зрение при вторичной глаукоме не восстанавливается, поэтому необходимо следить за травмированным глазом, периодически обследоваться у окулиста. Длительно существующее низкое внутриглазное давление также опасно для глаза и может привести к слепоте у 4 % больных. Существуют комплексные методы лечения такой гипотонии - медикаментозные и хирургические, позволяющие нормализовать внутриглазное давление. Осложнения при тупой травме глаза: помутнения роговой оболочки (бельмо), травматическое помутнение хрусталика (катаракта), помутнение стекловидного тела, повышение или понижение внутриглазного давления, разрывы и отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва; при сочетаннои травме (контузии мозга и глаза) возможно развитие тяжелых осложнений со стороны центральной нервной системы: кровоизлияния в мозг, менингит, абсцесс (нарыв) головного мозга. Поэтому при сочетанной травме пациент должен находиться под наблюдением у невропатолога, окулиста, в некоторых случаях и у нейрохирурга. 4.Больной, 72 лет, утром проснулся и заметил резкое снижение зрения на правый глаз. Острота рения правого глаза =0,1 н/к. При офтальмоскопии много кровоизлияний темного цвета во всех участках глазного дна, Больше — на периферии. Между ними просматриваются очаги серого цвета, Диагноз? Лечение? Ответ: Диагноз – Тромбоз вен сетчатки. Лечение – местно в виде парабульбарных инъекций или при помощи ирригационной системы в глазницу ретробульбарно вводят прямые антикоагулянты (гепарин), тромболитики (стрептокиназа, стрептодеказа, проурокиназа, диаплазмин), кориткостероиды. Общее – в/в – реополиглюкин, трентал, дексазон, дегидратация. При отеке макулы – барьерная лазерная коагуляция сетчатки. БИЛЕТ № 12 1. На прием к окулисту является больной, 58 лет, с жалобами на двоение и косоглазие правого глаза. Страдает диабетом, в последнее время общее состояние ухудшилось. Острота зрения правого глаза = 1,0. Правый глаз. Глаз отклонен к носу. Движения глаза кнаружи резко ограничены. Вид косоглазия. Что такое содружественное косоглазие? Лечение в том и другом случае. 2. Больная, 40 лет, заболела после «гриппа»: правый глаз слегка покраснел, стал покалывать. При обследовании острота зрения правого глаза — 0,8-0,9, перикорнеальная инъекция, в центре роговицы - сероватое помутнение в виде ветки дерева. Что вы предпримите для уточнения диагноза? Этиология заболевания. Современные методы лечения. Ответ: проба с флуоросцеином, антитела. Этиология – вирусная (герпес?). Лечение - 0,1% р-р флореналя, 0,25-0,5% флореналевая мазь, 0,1-0,2% р-р оксолина, 0,25% оксолиновая мазь, человеческий лейкоцитарный интерферон в каплях; общее – витамины, салицилаты, гипосенсибилизирующие препараты. 3. Шофер, 30 лет, уронил аккумулятор, жидкость из него попала в глаз. Долго лечился В глазном отделении. Острота зрения правого глаза = 0,03. Помутнения роговицы, в роговицу врастают сосуды. Диагноз? Виды ожогов глаза? Лечение? Ответ: Химический ожог глаза, посттравматический кератит, бельмо роговицы. Виды ожогов – химический (вызванный кислотами, щелочами), термический, лучевой; ожог, вызванный отравляющими веществами. Лечение – 1. В первые минуты – промывание глаз водой, закапывание химически нейтральных растворов 2. Химическая нейтрализация 3. Дегидратация – диакарб, фуросемид. 4. Анестетики 5. Антибиотики 6. Лечение осложнений – кератопластика или кератопротезирование.
4. Воин-«афганец», 21 года, в прошлом перенес осколочное ранение левого глаза Зрение низкое- 0,06 н/к. Чем характеризуются военные травмы. Лечение. Ответ: Военные травмы характеризуются множественностью повреждения, сочетанные термическим поражением глаза и мягких тканей орбиты. Невозможностью оказания высокоспециализированной помощи в необходимые сроки. Частым развитием воспалительных осложнений. БИЛЕТ №13 1. Какая самая сильная преломляющая свет среда глаза? Какая среда по силе преломления на 2-м месте? Строение ее Методы исследования изменений в ней? Наибольшая преломляющая сила у роговицы. Затем идёт хрусталик (18-20 дптр) У взрослого человека хрусталик представляет собой прозрачное полутвердое бессосудистое тело в форме двояковыпуклой линзы диаметром от 9 до 10 мм и толщиной в зависимости от аккомодации - от 3,6 до 5 мм.
В глазу хрусталик находится сразу же за радужкой в углублении на передней поверхности стекловидного тела. В этом положении он удерживается многочисленными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку (ресничный поясок). Эти волокна тянутся к экватору хрусталика от плоской части ресничного тела и его отростков. Частично перекрещиваясь, они вплетаются в капсулу хрусталика. Радиус кривизны передней его поверхности в покое аккомодации равен 10 мм, задней поверхности - 6 мм. Задняя поверхность хрусталика так же, как и передняя, омывается водянистой влагой, так как почти на всем протяжении отделяется от стекловидного тела узкой щелью. По наружному краю это пространство ограничивается кольцевидной связкой (связка Вигера), которая фиксирует хрусталик к стекловидному телу. Гистологически в хрусталике выделяют капсулу (сумку), капсулярный эпителий и хруста-ликовое вещество. Капсула хрусталика является типичной стекловидной оболочкой. Она бесструктурна и сильно преломляет свет, устойчива к воздействию различных патологических факторов. Часть капсулы, покрывающую переднюю поверхность, называют передней капсулой, а покрывающую заднюю поверхность - задней. С возрастом капсула хрусталика утолщается. Наружные слои капсулы, обращенные к радужной оболочке, можно отделить (особенно у экватора) в виде слоя, носящего название "зокулярной пластинки". Внутренний слой сумки представляет собой продукт ее эпителия. Капсула играет определенную роль в акте аккомодации и, являясь полупроницаемой, способствует осуществлению обмена в бессосудистом и лишенном нервов хрусталике. Эпителий хрусталика однослойный. Он выполняет несколько функций: трофическую, барьерную и камбиальную. В центральной зоне капсулы клетки эпителия утолщены, плотно прилегают друг к другу. Периферичнее центральной зоны размер эпителиальных клеток уменьшается, но они располагаются более густо. Наконец, в области экватора клетки превращаются в призматические и волокнообразующие. Хрусталиковые волокна состоят как бы из двух порций, которые растут от экватора в двух противоположных направлениях - к полюсам линзы. Этот рост идет таким образом, что молодое хрусталиковое волокно оттесняет внутрь более старое, располагаясь между ним и капсулой. Формирование хрусталиковых волокон происходит в течение всей жизни человека. Поэтому объем хрусталика увеличивается. Однако этот процесс компенсируется за счет уплотнения центральных, более старых волокон. В результате объем и плотность ядра хрусталика все время увеличивается: от небольшого и мягкого эмбрионального у новорожденного до четко обособленного у взрослого (к 20-30 годам), а затем и крупного, склерозированного и пожелтевшего (у стариков). Как уже указывалось выше, волокна хрусталика вырастают из клеток эпителия, имеют форму шестигранных призм. Клетки каждого меридионального ряда, вырастая в волокна, оттесняют предыдущие волокна к центру хрусталика, накладываются друг на друга и образуют радиальные пластинки. Пластинки прилегают одна к другой наподобие долек апельсина. Клетки соседних меридиональных рядов вырастают в волокна приблизительно одновременно. Соседние волокна, соединяясь друг с другом, образуют новый слой и т. д. Таким образом, хрусталик состоит из ряда накладывающихся друг на друга слоев. Вещество хрусталика содержит в среднем 62% воды, 18% растворимых и 17% нерастворимых белковых веществ, небольшое количество жиров, следы холестерина и около 2% минеральных солей. Поступление составных частей для обмена веществ и выделение продуктов обмена происходит за счет диффузии и осмоса. Передняя капсула является полупроницаемой мембраной. В регуляции питания хрусталика принимает участие субкапсулярный эпителий передней поверхности хрусталика и его экваториальная часть. Источником питания хрусталика является внутриглазная жидкость. Недостаток для питания хрусталика необходимых веществ или проникновение вредных ингредиентов нарушает процесс нормального обмена и приводит к расщеплению белка, распаду волокон и в результате к помутнению хрусталика. Белки хрусталика составляют свыше 50% от общей массы хрусталика, т.е. больше, чем в каком-либо другом человеческом органе (например, мозг - 10%, мышцы - 18%). Совершенная физико-химическая структура белков хрусталика обеспечивает его прозрачность. Вся группа белков хрусталика по их отношению к воде делится на водорастворимые и водонерастворимые. Большинство водонерастворимых протеинов составляют мембраны хрусталиковых волокон; количество водонерастворимых протеинов (альбуминоиды) увеличивается с возрастом. Основная часть нерастворимых протеинов обнаруживается в ядре хрусталика, в то время как большинство растворимых белков содержится в его коре. Водорастворимые протеины хрусталика (85%) делятся на три основные группы - это так называемые альфа, бета и гамма кристаллины. Хрусталик, по сравнению с другими структурами организма, является дегидрированным образованием, имеющим более высокий уровень ионов калия и более низкий уровень ионов натрия, хлора и воды. Постоянство внутренней среды хрусталика поддерживается активным транспортом ионов, аминокислот и др. Химическая энергия, необходимая для транспорта ионов и воды через мембраны, обеспечивается накоплением АТФ, образующейся в результате метаболизма глюкозы. Аминокислоты поступают в хрусталик в результате активного транспорта. Свободные аминокислоты участвуют во многих метаболических процессах, в частности, входят в состав хрусталиковых белков. В процессе метаболизма в качестве конечного продукта они выделяют углекислый газ. Небольшая часть аминокислот может выходить из хрусталика в неизмененном виде. Липиды составляют 1% массы хрусталика, из них - 50% нейтральные липиды, 45% - фос-фолипиды, 5% - ганглиолипиды. Главным компонентом мембран хрусталиковых волокон являются фосфолипиды. Глюкоза из водянистой влаги и стекловидного тела диффундирует в хрусталик и немедленно включается в метаболизм процессов, обеспечивающих накопление энергии. Конечными продуктами метаболизма глюкозы являются молочная кислота, углекислота и вода. Молочная кислота из хрусталика диффундирует в водянистую влагу и выводится с ней из глаза. В результате метаболизма глюкозы происходит накопление энергии в виде АТФ. Методы исследования. Клинические методы исследования хрусталика заключаются в осмотре его при боковом освещении с применением линзы 20 дптр, исследовании в проходящем свете. Значительную информацию получают при биомикроскопии глаза, которая позволяет установить положение и форму хрусталика, выявить начальные, мельчайшие помутнения и определить их локализацию. Ценные данные можно получить при эхобиометрии хрусталика ультразвуком.
2. Вы наблюдаете 3 взрослых пациентов При обследовании: а)Острота зрения обоих глаз = 0,4 м 1,5 Д = 1,0 б) острота зрения обоих глаз = 0,1 м 4,0 Д = 1,0 в) острота зрения обоих глаз - 0,04 м7,5 Д - 0,9-1,0. Охарактеризуйте рефракцию у каждого пациента Причина развития? Возможное лечение? 3. В туберкулезном детском отделении заболели оба глаза у девочки - 8 лет. Ребенок старается скрыться в темный угол, глаза держит закрытыми. Врач-окулист выявил сероватые круглые помутнения на роговице обоих глаз. Диагноз? Лечение. Ответ: Туберкулёзный кератит. Лечение: Активно проводят физиотерапевтическое лечение: электрофорез стрептомицин-хлоркальциевого комплекса (3 % раствор), ПАСК (5 % раствор). При тяжелом течении процесса ежедневно проводят по 2 процедуры: электрофорез стрептомицина и стрептомицина и ПАСК по 15 процедур на курс. При показаниях электрофорез стрептомицина можно доводить до 40 процедур. Применяют также фонофорез 5 % раствора салюзида в сочетании с 0,1-0,2 % раствором трипсина кристаллического или 1 % раствором фибринолизина. При бактериальной инфекции назначают инстилляции растворов сульфаниламидных препаратов или антибиотиков. Рано присоединяют рассасывающую терапию: растворы этилморфина гидрохлорида в инсталляциях или мази, электрофорез 3 % раствора калия йодида, лидазы; кислород под конъюнктиву. Общее лечение согласовывается с фтизиатром, при этом применяют противотуберкулезные препараты I ряда (тубазид, фтивазид, метазид, салюзид, Ихна-17, ПАСК, стрептомицин, пасомицин, рифадин, стреп-тосалюзид), а также препараты II ряда (циклосерин, этамбутол, канамицин, БИОМИЦИН, этионамид, пиразинамид, тибон, салютизон). Применяют также пиразинамид, который действует на микобактерии, устойчивые к препаратам I и II ряда. Широко используют препараты кальция, небольшие дозы преднизолона (по 5 мг 2 раза в день), поливитамины. Лечение проводят на фоне рационального питания, богатого жирами и белками, с ограничением углеводов. Показаны облучения кварцем и климатотерапия. При центральных бельмах после перенесенного кератита послойная или сквозная кератопластика. 4 Больной, 17 лет, жалуется на сильное покраснение, боль, снижение зрения в правом глазу, 3 дня назад, катаясь в сельской местности на лыжах, упал и наткнулся глазом на сухую острую ветку дерева К врачу не обращался. Через 2-3 дня нарастали явления покраснения, отек мягких тканей глаза, понизилось зрение. При обследовании: острота зрения равна 0,5, коррекция стеклами зрение не улучшает. Веки резко отечны, гиперемированы. Раскрыть их полностью не удастся, отмечается отек конъюнктивы между краями век (хемоз). Глаз выступает вперед, подвижность его заметно ограничена. При офтальмоскопии - не совсем четкие границы соска зрительного нерва. Под глазом в нижне-наружном отделе виден рыхлый рубчик кожи длиной 3-4 мм., в глубине орбиты - явление флюктуации. Поставьте диагноз. Каков комплекс лечебных мероприятий. Ответ: Ретробульбарный абсцесс. Лечение: вскрытие, дренирование, массивная антибиотикотерапия
БИЛЕТ № 14 1. Какая самая важная оболочка глаза? Строение ее? Особенности кровоснабжения и питания? Ответ: Наружная,в частности её прозрачная часть – роговица, так как она обладает наибольшей преломляющей силой – 40 дптр. Слои роговицы: 1.эпителий многослойный плоский неороговевающий 2. Боуменова оболочка – тонкая бесструктурная неэластичная ткань с канальцами, в которых проходят нервы – хорошо сопротивляется повреждениям и плохо - инфекции 3. Строма – собственная ткань, состоящая из соединительнотканных пластин, склеенных межуточным веществом – плохо регенерирует 4. Десцеметова оболочка – гомогенная, тонкая, производное эпителия, эластичная, устойчивая к повреждению и инфекции, регенерирует 5. Эндотелий – слой крупных плоских клеток с большим ядром, регенерирует плохо. Путь питания роговицы – водянистая влага передней камеры. Кровоснабжение – из сосудов по краю лимба.
2. Женщина, 45 лет, летом при уборке зерновых «накололась» на колосок пшеницы. К концу дня глаз покраснел, стал слезиться. При осмотре врач-окулист заметил желтовато-серое помутнение в роговице. Диагноз? Какие признаки еще могут быть при этом? Лечение. Ответ: Диагноз – кератомикоз. Признаки - При биомикроскопическом осмотре офтальмолог может наблюдать складки десцеметовой оболочки и воспалительную реакцию в жидком содержимом передней камеры глаза. Увеличенная проницаемость кровеносных сосудов передней сосудистой оболочки глаза (радужка и цилиарное тело) ведет к утечке белка и пропотеванию лейкоцитов в жидкое содержимое, которое при биомикроскопическом осмотре показывает, что происходит феномен Тиндаля - клиническое явление, упомянутое как "свечение клеток". Чем больше утечки белка, тем больше "свечение". Увеличение плотности воспалительных клеток в жидкости может вести к попаданию гнойного экссудата в переднюю камеру глаза - клиническое явление, называемое гипопион (hypopyon). Лечение – дифлюкан внутрь, амфотерицин В – местно 0,2% р-р, нистатин, леворин, витаминотерпия. НО ВОЗМОЖЕН ДРУГОЙ ДИАГНОЗ – ползучая язва роговицы. Дополнительные признаки – в дальнейшем развивается язва, которая «ползёт» по роговице, изменение цвета радужки, миоз, задние синехии, гипопион, десцеметоцеле (может осложниться перфорацией и ущемлением выпавшей радужки), может развиться панофталльмит. Лечение – криоферментоаппликации, элементы ламеллярной кератэктомии, санация слёзных путей, антибиотики широкого спектра действия (в инстилляциях, мазях, субконъюнктивально, в виде глазных плёнок), детоксикация, гипосенсибилизация.
3. Ребенок, б лет, перед новым годом поранил глаз острием елочной игрушки, мать заметила неправильную форму зрачка. Как охарактеризовать такое ранение? Объективные признаки его? Лечение? Возможные осложнения? Ответ: проникающее ранение глазного яблока. Объективные признаки проникающего ранения – сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза. Лечение – 1. ГКС 2. Антибиотики. 3. 10% метилурациловая мазь, мазь солкосерила. 4. Энкад. 5. Криотерапия 6. Физиотерапия 7. Осложнения – внутриглазная раневая инфекция, помутнения роговицы, иридоциклиты, задние увеиты, катаракта, глаукома, гемофтальм, образование шварт в стекловидном теле, отслойка сетчатки, симпатическая офтальмия, субатрофия глазного яблока, металлозы (при наличии в глазу медь- или железосодержащих инородных тел).
4. Больная, 60 лет, беженка из Средней Азии. Говорит, что у нее повышалось «давление глаз». Один глаз ослеп, побаливает. Острота зрения правого глаза = 0,8 н/к; острота зрения левого глаза = 0. ВГД правого глаза = 29 мм рт.ст. ВГД левого глаза = 41 ммрт.ст. Возможный диагноз? Основные объективные признаки? Осложнения? Лечение? Ответ: глаукома. Объективно – повышение ВГД, глаукоматозная экскавация ДЗН, изменение полей зрения. Осложнения – атрофия зрительного нерва (слепота). Лечение – холиномиметики – 1,2,4% р-р пилокарпина, 3% р-р карбахолина; α- и β-стимуляторы – 1,2% р-р эпинефрина; α- и β-адреноблокаторы (клонидин, проксодолол, тимолол, бетаксолол), фотил, простагландины F2α – латанопрост. При неэффективности – хирургическое лечение (антиглаукоматозные операции).
Билет №15. 1. В бандитской разборке молодой мужчина получил огнестрельное ранение в височную область справа» выходное отверстие пули также приходится на височную область- слева Острота зрения обоих глаз - 0 Причина слепоты? Опишите все отделы ткани, задетой ранением Ответ: Повреждение обоих зрительных нервов или хиазмы. (проводящий путь 1. Зрительный нерв 2. Хиазма 3. Зрительный тракт 4. Наружные коленчатые тела 5. Зрительная лучистость 6. Оптический центр восприятия (затылочная доля).
2. У женщины 51 года, после "простуды" заболел правый глаз. Лечилась в районном глазном отделении По словам больной, расширяли зрачок, зрение падало Острота зрения правого глаза = 0,02 н/к Правый глаз Смешанная инъекция. Роговица прозрачная. Передняя камера. неравномерной глубины (в центре -глубже, по периферии - мельче). Зрачок неправильной «зубчатой» формы ВГД - 38 мм рт. ст. Диагноз? Лечение? Ответ: Диагноз: вирусный (?) иридоциклит, задние синехии, вторичная (увеальная) глаукома. Лечение – анестетики, НПВС (бутадион, ортофен, вольтарен, индометацин), ГКС (метипред, преднизолон, дексаметазон), для лечения глаукомы – α- и β-адреноблокаторы (клонидин, проксодолол, тимолол, бетаксолол), фотил, простагландины F2α – латанопрост. При неэффективности – хирургическое лечение (антиглаукоматозные операции).
3. Больная, 65 лет, страдает диабетом. 2 дня назад покраснело нижнее веко, появилась боль. Раньше такое же заболевание перенесла на другом глазу Правый глаз. В середине нижнего века -покраснения. инфильтрация в виде конуса, на вершине гнойный участок. Левый,глаз. На верхнем веке также в середине - припухлость в виде горошины Покраснения, инфильтрации нет. Диагноз? Лечение. Ответ: Диагноз: правый глаз – ячмень, левый глаз - халазион. Лечение: ячмень – внутрь – сульфаниламиды, салицилаты; местно – 30%сульфацил натрия, 1% тетрациклиновая, эритромициновая, жёлтая ртутная мази; сухое тепло, УВЧ; халазион – введение кеналога в полость, вылущивание.
4. Больной. 83 лет. накануне получил неприятное известие от сына и сильно переживает. Утром появились сильные боли в левой половине головы, тошнота, рвота, туман перед глазом. Вызвал терапевта. При осмотре сознание ясное, кожа лица гиперемирована. АД = 180/100 мм рт ст. Правый глаз спокоен, острота зрения равна 0,8 с коррекцией. Левый глаз смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камера мелкая, зрачок расширен до 6мм, не реагирует на свет. Рефлекс с глазного дна тускло-розовый, глублежашие отделы не офтальмоскопируются из-за отека роговицы Острота зрения равна 0,05, не корригируется. ВГД пальпаторно (++) слева и в норме справа. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику? Ответ: необходимо провести дифференциальную диагностику между острым приступом глаукомы и гипертоническим кризом. (при глаукоме – сосуды переполнены кровью, роговица мутноватая,с неровной (истыканной)поверхностью из-за неравномерного отека, чувствительность роговицы снижена). Скорее всего – это острый приступ глаукомы.
БИЛЕТ №16 1. Редко, но встречаются случаи тяжелейшей врожденной патологии- двусторонний анофтальм. Обычно, у каждого человека формируется зрение. Опишите все отделы зрительно-нервного пути. Где формируется зрительный образ? Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 465 | Нарушение авторских прав |
Роговица - передняя часть фиброзной оболочки глазного яблока, которая обуславливает форму глаза, поддерживает тургор, выполняет защитную функцию и является преломляющей средой глаза, обеспечивающей зрение. Сила преломления роговицы от 42,0 до 44,0 дптр. Средний радиус кривизны-7,8. Горизонтальный диаметр роговицы в среднем- 11-12 мм, вертикальный-10-11мм. Роговица имеет выпукло-вогнутую форму, края ее толще, чем центральный отдел. Толщина центральной части роговицы-0,4 мм, периферический – 0,8-1,0 мм. Граница перехода роговичной оболочки в склеру косо спереди назад. Ширина лимба – 1 мм. Роговица не имеет своих собственных сосудов, она питается за счет перикорнеальной сосудистой сети, влаги передней камеры, тканевого дыхания (кислород из воздуха проникает через эпителий по направлению к передней камере, а углекислота - из передней камеры – кнаружи). Для поддержания прозрачности роговицы необходима целостность эпителия и эндотелия. Нервы роговой оболочки происходят от цилиарных нервов, они входят в роговицу в количестве 60-80 веточек, проходя через лимб, они теряют миелиновую оболочку и, таким образом, роговица остается прозрачной. В средних и поверхностных слоях стромы волокна образуют крупнопетлистые сети; от поверхностной сети отходят веточки, прободающие боуменову оболочку и образующие субэпителиальные и интераэпителиальные сплетения. В эпителии центральной части роговицы нервных окончаний значительно больше, чем на ее периферии. Этим объясняется, что в норме чувствительность роговицы значительно выше в центре, чем на периферии.