Наименование лечебного заведения ___________________
Ф.И.О. пациента ________________________________________
Год, месяц, число рождения _____ полных лет _____пол ______
Место работы___ _______________________________________
Место учебы (дет, сад) ___________________________________
Родители (Ф.И.О., возраст, место работы)
Мать __________________________________________________
Отец __________________________________________________
Домашний адрес, телефон_________________________________ _______________________________________________________
Субъективное обследование.
1. Жалобы:
1.1.Основные ___________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
1.2. Дополнительные_____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
2. Анамнез заболевания:
начало болезни: острое, постепенное (нужное подчеркнуть)
мнение больного о причине возникновения заболевания:______
_______________________________________________________
_______________________________________________________
развитие болезни: динамика_______________________________
длительность ___________________________
частота госпитализации___________________________________
результаты проводившегося исследования__________________
______________________________________________________________________________________________________________
с чем связывает последнее ухудшение
3. Анамнез жизни:
рос и развивался в соответствии с возрастом, с задержкой (подчеркнуть) условия, в которых рос и развивался (жилищно-бытовые) _______________________________________________
наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний) _________________________________________________
_______________________________________________________
начало трудовой деятельности_______, условия труда_________
профессия______________________________________________
профессиональные вредности (если больной служит в армии – в каких войсках)__________________________________________
факторы риска (нервно – психические стрессы, переохлаждения и др)___________________________________________________
перенесенные заболевания, травмы черепа___________________
вредные привычки_______________________________________
4. Аллергический анамнез (аллергическая реакция на пищевые продукты, лекарственные средства, косметические средства, бытовую химию и др.)
______________________________________________________
______________________________________________________
5. Гинекологический анамнез (для женщин): менструация (с какого возраста) _________________ длительность ________
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав
|