АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

ГЛАВА X.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ.

Верхняя конечность, extremitas superior, подразделяется на пять областей: надплечье, плечо, локтевая область, предплечье и кисть. Надплечье – это фиксированная часть верхней конечности, extremitas superior fixa; остальные отделы составляют свободную верхнюю конечность, extremitas superior libera.

НАДПЛЕЧЬЕ

Надплечье, suprabrachium, состоит из костной основы и четырех областей: подмышечной впадины, подключичной, лопаточной и дельтовидной областей.

КОСТНАЯ ОСНОВА

Скелет надплечья образует пояс верхней конечности, cingulum extremitatis superioris, и плечевой сустав, articulatio humeri.

Пояс верхней конечности представлен двумя костями: лопаткой, scapula, и ключицей, clavicula.

Лопатка, scapula, представляет собой плоскую кость, имеющую три края: подкрыльцовый, margo axillaris, позвоночный, margo vertebralis, и верхний, margo superior, а также три угла – нижний угол, angulus inferior, внутренний, angulus medialis, и наружный, angulus lateralis. У наружного угла лопатки отмечается два больших отростка: передний – клювовидный, processus coracoideus, и задний – плечевой, acromion. Под ним располагается суставная впадина, cavitas glenoidalis, для сочленения с головкой плеча. На задней поверхности лопатки отмечаются две большие ямы – надостная яма, fossa supraspinata, и подостная яма, fossa infraspinata, перегороженные лопаточной остью, spina scapulae. На передней поверхности лопатки залегает подлопаточная яма, fossa subscapularis. По верхнему краю лопатки расположена лопаточная вырезка, incisura scapulae. Над cavitas glenoidalis лежит надсуставная бугристость, tuberositas supraglenoidalis, ниже нее – подсуставная бугристость, tuberositas infraglenoidalis. К первой прикрепляется длинная головка двуглавого сгибателя плеча, caput longum m. bicipitis brachii; ко второй – длинная головка трехглавого разгибателя плеча, caput longum m. tricipitis brachii.

Ключица, clavicula, – кость S-образной формы, имеющая два конца: грудинный и, extremitas sternalis, и плечевой, extremitas acromialis. Первый соединен с грудиной с образованием грудиноключичного сочленения, articulatio sternoclavicularis, в котором обе кости отделены друг от друга посредством сочленовного диска, discus articularis, второй соединен с акромиальным отростком лопатки.

Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. По краю последней располагается суставная губа, labrum glenoidale, которая способствует углублению суставной впадины. Головка плеча, caput humeri, укреплена суставной сумкой, capsula articularis, которая начинается вокруг суставной впадины лопатки и прикрепляется в области анатомической шейки плеча. Она состоит, как и всякая суставная капсула, из двух листов: наружного – фиброзного слоя, tunica fibrosa, и внутреннего – синовиальной оболочки, tunica synovialis, продуцирующей синовиальную жидкость для смачивания полости сустава.

Следует помнить, что большой и малый бугорки плечевой кости остаются вне полости сустава, а сухожилие длинной головки двуглавого сгибателя проходит через полость сустава.

Плечевой сустав относится к шаровидным суставам, artrodia, поэтому в нем возможны разнообразные движения с объемом до 180°. В плечевом суставе осуществляются сгибание и разгибание плеча, flexio и extensio, приведение и отведение его, adductio и abductio, вращательные движения вокруг оси плечевой кости, rotatio, или иначе – поворот наружу и внутрь, supinatio и pronatio, а также особое вращательное движение – кружение, circumductio, при котором плечо описывает конус. Основанием этого конуса является окружность, вычерчиваемая дистальной частью плеча. Последнее движение является комбинацией предыдущих.

Плечевой пояс укреплен собственными связками лопатки и связками, соединяющими лопатку с ключицей и плечевой костью.

Собственные связки лопатки следующие:

1. Lig. transversum scapulae superius – верхняя поперечная связка лопатки – натянута над incisura scapulae. Под ней через указанную вырезку проходит n. suprascapularis.

2. Lig. transversum scapulae inferius – нижняя поперечная связка лопатки – натянута в области шейки лопатки; под ней проходит a. transversa scapulae.

3. Lig. coracoacromiale – клювовидно-акромиальная связка – является сводом плечевого сустава, fornix humeri, и представляет собой мощную треугольную пластинку.

Articulatio acromioclavicularis – клювовидно-ключичный сустав – укреплен двумя связками:

1) lig. acromioclaviculare – акромиально-ключичной связкой и

2) lig. coracoclaviculare – клювовидно-ключичной связкой.

Последняя подразделяется на две части: внутренняя часть треугольной формы получила название конусовидной связки, lig. conoideum, и наружная часть – четырехугольной формы – трапециевидная связка, lig. trapezoideum.

Плечевой сустав укреплен, помимо капсулы, одной связкой – клювовидно-плечевой, lig. coracohumerale. Эта связка начинается от клювовидного отростка и прикрепляется в области большого бугорка плечевой кости.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ВПАДИНА, CAVUM AXILLARE

В ней различают подмышечное углубление или подмышечную яму, fossa axillaris, и глубокую в виде пирамиды нишу, подмышечную, или подкрыльцовую полость, cavum axillare.

Рис. 199. Подкрыльцовая ямка (по Корнингу).

1 – m. biceps brachii; 2 – m. pectoralis major; 3 – m. triceps brachii 4 – m. latissimus dorsi.

Границы подмышечной ямы: спереди – m. pectoralis major – большая грудная мышца вместе с покрывающими ее фасцией и кожей; сзади – m. latissimus dorsi – широкая мышца спины; медиально – m. serratus anterior – передняя зубчатая мышца; латерально caput breve m. bicipitis brachii – короткая головка двуглавого сгибателя плеча, сросшаяся с m. coracobrachialis. Последняя мышца у лиц с хорошо выраженной мускулатурой отчетливо контурируется через кожу в виде валика (рис. 199).

Границы подмышечной впадины

Спереди – m. pectoralis major и minor; сзади – m. latissimus dorsi, m. teres major и m. subscapularis; медиально – m. serratus anterior; латерально – caput breve m. bicipitis brachii и m. coracobrachialis; с поверхности – кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция и подкрыльцовая фасция.

Подкрыльцовая впадина имеет форму усеченной пирамиды, основанием открывающаяся книзу. Она выполнена жировой клетчаткой, в которой проходят артерии и вены, а также вторичные фасцикулы плечевого сплетения. В ней много лимфатических узлов (рис. 200).

Рис. 200. Подмышечная впадина.

1 – n. phrenicus et truncus thyreocervicalis; 2 – v. subclavia et clavicula; 3 – n. intercostobrachialis et m. serratus anterior; 4 – m. pectoralis minor; 5 – pectoralis major; 6 – m. obliquus abdominis externus a. thoracalis lateralis и m. thoracalis longus; 7 – m. latissimus dorsi; a. scapularis et n. thoracalis dorsalis; 8 – сухожилие caput longum m. tricipitis et a. circumflexa humeri posterior; 9 – m. biceps; 10 – m. pectoralis major; 11 – m. coracobrachialis et n. musculocutaneus; 12 – n. cutaneus brachii lateralis; 13 – v. cephalica a. thoracoacromialis et m. pectoralis minor; 14 – a. transversa scapulae; IS – plexus brachialis; 16 – m. sternocleidomastoideus.

Слои подмышечной впадины:

1. Derma – кожа – покрыта волосами, содержит обильное количество сальных и потовых желез. Воспаление этих последних называется гидраденитом.

2. Panniculus adiposus – подкожножировая клетчатка развита хорошо и равномерно выстилает глубжележащие фасциальные элементы. В этом слое располагаются поверхностные подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares superficiales в числе 5–8 и больше. Лимфатические сосуды из этих узлов направляются внутрь и прободают глубжележащую fascia axillaris.

3. Fascia superficialis – поверхностная фасция – рыхлая соединительнотканная пластинка в виде тонкопетлистой кисеи.

4. Fascia axillaris propria – собственная подмышечная фасция – представлена плотной фиброзной пластинкой, в которой имеются овальные или округлые отверстия для прохождения поверхностных лимфатических сосудов и мелких артерий.

5. Cavum axillare – подмышечная впадина – выполнена жировой клетчаткой, сосудами, нервами и глубокими лимфатическими узлами, 1-di axillaris profundi, в числе 9–10.

Рис. 201. Топография подмышечной артерии.

1 – v. subclavia; 2 – a. subclavia; 3 – plexus brachialis a. medianus; 4 – a. mammaria interna.

Глубокие лимфатические узлы связаны между собой большой сетью лимфатических сосудов (plexus lymphaticus axillaris). Они воспринимают лимфу из поверхностной лимфатической системы области. Различают три группы глубоких подмышечных лимфатических узлов. Передняя группа залегает на поверхности m. serratus anticus и сопровождает vasa thoracica longa. Они принимают лимфу от грудной железы и боковой поверхности грудной и брюшной стенок. Лимфа брюшной стенки проходит через надчревный лимфатический узел, 1-dus epigastricus, расположенный кнаружи и выше пупка.

Средняя группа, наиболее многочисленная, располагается над fascia axillaris propria в среднем отделе подмышечной впадины: сюда вливается лимфа от верхней конечности.

Задняя группа расположена в заднем отделе подмышечной впадины и прикрыта m. latissimus dorsi. Лимфатические узлы этой области сопровождают a. subscapularis и принимают лимфу от задних отделов грудной стенки и от лопаточной области.

Топография подмышечной артерии

A. axillaris – подмышечная или подкрыльцовая артерия – начинается от наружного края первого ребра, где заканчивается третий отрезок подключичной артерии (рис. 201).

Подобно подключичной артерии a. axillaris условно подразделяется на три отрезка. Первый отрезок – от наружного края I первого ребра до малой грудной мышцы. Второй отрезок лежит позади малой грудной мышцы, т. е. от верхнего до нижнего ее края. Третий отрезок располагается от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышцы m. pectoralis major. Основной ствол подкрыльцовой артерии лежит вверху на верхних зубцах m., serratus anticus, ниже артерия располагается кнутри от m. coracobrachialis, в бороздке между этой мышцей и m. subscapularis. Внизу она ложится на широкое серебристое сухожилие m. latissimus dorsi.

На Своем протяжении a. axillaris отдает шесть ветвей, две из которых отходят от первого отрезка одна – от второго и три – от третьего отрезка подмышечной артерии.

Ветви первого отрезка.

1. A. thoracalis suprema – верхняя грудная артерия – направляется вниз к первому и второму межреберным промежуткам, снабжая кровью расположенные здесь межреберные мышцы, а также верхние отделы m. serratus anticus, mm. pectoralis major et minor.

2. A. thoracoacromialis – артерия грудной клетки и плечевого отростка – отходит коротким стволом, прободает fascia clavipectoralis и делится на три свои конечные ветви:

a) ramus pectoralis – которая снабжает малую и большую грудные мышцы; б) ramus acromialis – направляется к акромиальному отростку, где образует сосудистую сеть плечевого отростка, rete acromiale; снабжает кровью также плечевой сустав; в) ramus deltoideus – залегает в sulcus deltoideopectoralis, кровоснабжая m. deltoideus и m. pectoralis major.

Ветви второго отрезка

3. A. thoracalis lateralis – боковая артерия грудной клетки– направляется вниз по переднему краю m. serratus anticus. Вверху она прикрыта малой грудной мышцей. Артерия кровоснабжает m. serratus anterior, а также содержимое подмышечной впадины – жировую клетчатку, лимфатические узлы.

Ветви третьего отрезка

4. A. subscapularis – подлопаточная артерия – является самой крупной ветвью a. axillaris; направляется вниз и делится на две свои конечные ветви:

a) a. circumflexa scapulae – артерия, окружающая лопатку – проникает через foramen trilaterum в fossa infraspinata, где разветвляется и анастомозирует с а. transversa scapulae из truncus thyreocervicalis; б) a. thoracodorsalis – тыльная артерия грудной клетки – направляется вниз вдоль margo axillaris scapulae и снабжает кровью m. latissimus dorsi и subscapularis.

5. A. circumflexa humeri anterior – передняя артерия, окружающая плечевую кость – направляется назад и окружает хирургическую шейку плеча. Снабжает кровью капсулу плечевого сустава и соседние мышцы.

6. A. circumflexa humeri posterior – задняя окружающая плечевую кость артерия – начинается рядом с предыдущей, проходит через foramen quadrilaterum и окружает хирургическую шейку сзади и снаружи. Снабжает кровью также капсулу плечевого сустава и соседние мышцы.

Рис. 202. Схема плечевого сплетения.

I – fasciculus primarius superior; II – fasciculus primarius medius; III – fasciculus primarius inferior; Fp – fasciculus secundarius posterior; Fl – fasciculus secundarius lateralis; Fm – fasciculus secundarius medialis; 1 – n. radialis; 2 – n. axillaris; 3 – n. musculocutaneus; 4 – n. medianus; 5 – n. ulnaris.

Плечевое сплетение

По выходе из spatium interscalenum плечевое сплетение, plexus brachialis, проходит под ключицей и здесь формирует подключичную часть плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis. От надключичной части плечевого сплетения, pars supraclavicularis plexus brachialis, отходит ряд ветвей, иннервирующих различные отделы надплечья, почему их следует описать в этом разделе (рис. 202). Сюда относятся:

1. N. dorsalis scapulae – тыльный нерв лопатки – (из С₅) – прободает m. scalenus medius и по передней поверхности m. levator scapulae достигает лопаточной области, где иннервирует ромбовидные мышцы и нижний.конец m. levator scapulae.

2. N. thoracalis longus – длинный нерв грудной клетки (из С₅–С₇) – спускается вниз по m. scalenus medius и ложится на наружную поверхность m. serratus anticus, которую и иннервирует.

3. Nn. thoracici anteriores – передние грудные нервы (из С₅–С₈–T₁) – в числе двух направляются вниз в подключичную область надплечья и иннервируют большую и малую грудные мышцы.

4. Nn. suprascapularis – надлопаточный нерв (из С₅–С₆) – проходит под ключицу, сопровождая нижнее брюшко m. omohyoideus, и проникает через incisura scapulae под lig. transversum scapulae superius в надостную ямку, fossa supraspinata. Ниже этот нерв проникает под lig. transversum scapulae inferius в подостную яму, fossa infraspinata.

5. Nn. Subscapulares – подлопаточные нервы (из С₅–С_е) в числе 2 спускаются вниз по передней поверхности одноименной мышцы, которую они и иннервируют, а также снабжают ветвями m. teres major.

6. N. thoracodorsalis – тыльный нерв грудной клетки (из С₇–С₈) – направляется вниз вдоль margo axillaris scapulae и разветвляется m. latissimus dorsi.

Уже у вершины подмышечной пирамиды подключичная часть плечевого сплетения формирует в числе 3 вторичные пучки или фасцикулы.

Различают:

1. Fasciculus lateralis – наружный пучок – залегает кнаружи от a. axillaris, направляется вниз и делится на две ветви:

n. musculocutaneus – мышечно-кожный нерв, являющийся продолжением наружного пучка и crus lateralis n. mediana – наружная ножка срединного нерва.

2. Fasciculus medialis – внутренний пучок – подразделяется на следующие два основных ствола: n. ulnaris – локтевой нерв, и crus medialis n-vi median! – внутренняя ножка срединного нерва. Таким образом, n. medianus является производным внутренней и наружной ножек описанных пучков плечевого сплетения. Помимо этого, внутренний пучок отдает два кожных нерва: n. cutaneus brachii medialis – внутренний кожный нерв плеча и n. cutaneus antibrachii medialis – внутренний кожный нерв предплечья.

3. Fasciculus posterior – задний пучок – наиболее толстый, делится на две ветви: n. radialis – лучевой нерв – и n. axillaris – подмышечный нерв.

Синтопия. Элементы сосудисто-нервного пучка подмышечной области находятся в следующих взаимоотношениях. A. axillaris в подмышечной впадине окружена со всех сторон крупными нервными стволами. Снаружи к ней прилежат n. musculocutaneus, изнутри n. ulnaris; сзади к ней прилежит n. radialis.

В верхнем отделе подмышечной впадины a. axillaris охватывается, как вилкой, ножками срединного нерва.

V. axillaris прилежит к артерии с медиальной стороны, прикрывая внутренний пучок.

Если перечислить элементы сосудисто-нервного пучка снаружи внутрь, то эти элементы будут расположены в следующем порядке: n. musculocutaneus, кнутри от него n. medianus, и его наружная ножка, далее а. axillaris кнутри от неё n. Ulnaris, а вверху – внутренняя ножка срединного нерва. Еще далее кнутри залегает v. axillaris и наконец кожные нервы: n. cutaneus antibrachii medialis и n. cutaneus brachii medians. Если несколько раздвинуть перечисленные анатомические образования, в глубине становятся заметны n. radialis и n. axillaris, лежащие позади подмышечной артерии.

Рис. 203. Подключичная область.

1 – m. deltoideus; 2 – n. axillaris; 3 – fascia coracoclavipectoralis; 4 – ramus deltoideus a. thoracoacromialis et v. cephalica (по Корнингу).

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio infraclavicularis – подключичная область – имеет следующие границы: сверху – ключица; снизу – лисфранкова борозда, sulcus Lisfranci, являющаяся границей между pars clavicularis и pars sternocostalis m. pectoralis majoris; снаружи – дельтовидная мышца; изнутри – грудинноключичное сочленение (рис. 203).

При осмотре в центральном отделе подключичной области наблюдается углубление – подключичная яма, fossa infraclavicularis, зависящее от расположенного здесь дельтовидно-ключично-грудного треугольника, trigonum deltoideoclavipectorale.

Мышечные слои

Первый слой. Поверхностно располагается ключичная часть большой грудной мышцы, pars clavicularis m. pectoralis majoris.

Второй слой. Представлен подключичной мышцей, m. subclavius, и малой грудной мышцей, m. pectoralis minor.

Треугольники области

1. Trigonum deltoideoclavipectorale – дельтовидно-ключично-грудной треугольник – ограничен: сверху – ключицей; снаружи – передним краем дельтовидной мышцы и изнутри – большой грудной мышцей.

Дно треугольника образовано плотной ключично-грудной фасцией, fascia clavipectoralis, которая имеет характер сухожильной пластинки вверху около ключицы, В этом месте она имеет несколько отверстий, через которые проходят сосуды и нервы.

У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует подключичная ямка, fossa infraclavicularis.

2. Trigonum suprapectorale – надгрудинный треугольник – ограничен: сверху – подключичной мышцей, m. subclavicularis; с наружнонижней стороны -– внутренневерхнем краем малой грудной мышцы и с внутренненижней стороны – верхним краем большой грудной мышцы. Треугольник прикрыт fascia clavipectoralis, которую прободают сосуды и нервы подключичной области. Под fascia clavipectoralis в этом треугольнике располагается главный сосудисто-нервный пучок – vasa axillaria, а также вторичные фасцикулы и короткие ветви плечевого сплетения.

Поверхностные сосуды

Прободая fascia clavipectoralis, из глубины выходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 204).

1. Ramus deltoideus a. thoracoacromialis – дельтовидная ветвь грудино-акромиальной артерии – выходит через trigonum suprapectorale и ложится вместе с v. cephalica в sulcus deltoideopectoralis.

2. V. cephalica – наружная поверхностная вена верхней конечности – восходит по sulcus bicipitalis lateralis, проникает в описываемую подключичную область, где лежит, как было указано, рядом с ramus deltoideus a. thoracoacromialis.

Поверхностные нервы

1. Nn. supraclaviculares anterior, medius и posterior – передний, средний и задний надключичные нервы – распределяются в подкожной клетчатке и коже подключичной области. Эти нервы являются ветвями шейного сплетения. Задний надключичный нерв наиболее длинный; он спускается на наружную поверхность плеча, доходя до локтевого сустава.

Топография сосудисто-нервного пучка

В пределах подключичной области залегают все три отрезка подкрыльцовой артерии, из которых первые два расположены только в пределах этой области, а третий отрезок простирается ниже и лишь частично залегает в этой области; большая же часть третьего отрезка принадлежит подкрыльцовой впадине. Таким образом, для обнажения подкрыльцовой артерии в пределах верхних ее двух отрезков необходимо идти через подключичную область; третий, самый длинный отрезок обнажается чаще всего в подкрыльцовой впадине.

Рис. 204. Подключичная область.

1 – v. cephalica; 2 – m. subclavius; 3 – clavicula; 4 – m. sternocleidomastoideus; 5 – pars clavicularis m. pectoralis major; 6 – rami pectorales a. thoracoacromiale; 7 – fascia clavipectoralis; 8 – m. biceps; 11 – processus coracoideus; 12 – acromion; 13 – m. trapezius.

Синтопия сосудисто-нервного пучка

Ниже и медиальнее всего располагается v. axillaris; над ней и кнаружи лежит a. axillaris, еще выше и далее кнаружи – plexus brachialis. Таким образом, a. axillaris в подключичной области расположена между плечевым сплетением и подкрыльцовой. веной.

Указанные элементы лежат не в одной плоскости: поверхностнее всего залегает v. axillaris, глубже и над нею – артерия и еще глубже и выше – plexus brachialis.

Кровоснабжение глубоких слоев подключичной области осуществляется из а. thoracoacromialis. Венозный отток происходит по одноименным венам в систему v. axillaris через указанный trigonum suprapectorale.

Иннервация глубоких отделов подключичной области и расположенных здесь мышц осуществляется из передних грудных нервов, nn. thoracic! anteriores.

Лимфоотток из подключичной области направляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы, 1-di infraclaviculares, лежащие в числе 2–3 на подкрыльцовой вене. На пути эти сосуды прободают вместе c v. thoracoacromialis fascia clavipectoralis и вливаются в подключичные лимфатические узлы. Последние широко анастомозируют с лимфатической системой надключичной ямы.

От нижних отделов подключичной области лимфа направляется кнаружи и изливается в подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares.

Слои подключичной области

1. Derma – кожа – не представляет особенностей.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – выражена в различной степени.

3. Fascia superficialis – поверхностная фасция – как обычно, тонкая соединительнотканная пластинка.

4. Fascia propria m. pectoralis majoris – собственная фасция большой грудной мышцы.

5. Pars clavicularis m. pectoralis majoris – ключичная часть большой грудной мышцы.

6. Fascia clavipectoralis – ключично-грудная фасция – начинается от нижней поверхности ключицы, выстилает дно trigonum deltoideoclavipectorale и внизу переходит в собственную подкрыльцовую фасцию.

7. Stratum musculare – мышечный слой, состоящий из двух мышц: m. subclavius – располагается вверху данного слоя и m. pectoralis minor – занимает нижний отдел описываемого слоя.

8. Vasa axillaria и plexus brachialis.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio deltoidea – дельтовидная область – является наружной областью надплечья. Она ограничена пределами дельтовидной мышцы; последняя своими задними пучками заходит на лопаточную область.

Из костных образований области хорошо прощупываются акромиальный и клювовидный отростки лопатки, расположенные в верхнем отделе области.

Дельтовидная мышца, определяющая рельеф области, начинается от акромиального конца ключицы, от акромиального отростка и лопаточной ости. Волокна ее постепенно конвергируют книзу и прочным сухожилием прикрепляются к tuberositas deltoidea плечевой кости. При сокращении эта мышца отводит плёчо до горизонтального положения. При сокращении ее передних пучков мышца отводит плечо и тянет его кпереди; сокращение задней порции мышц приводит к отведению плеча и отклонению его кзади.

Отверстия области

1. Foramen quadrilaterum – четырехстороннее отверстие. Если рассматривать это отверстие сзади, m. е. со стороны спины, определяются следующие его границы: сверху – m. teres minor; снизу – m. teres major; снаружи – collum chirurgicum humeri, изнутри –caput longum m. tricipitis brachii.

Если это отверстие рассматривать спереди, то сверху будет m. subscapularis; остальные границы остаются те же. Различия в границах одного и того же отверстия зависят от того, что m. teres minor прикрывает наружную поверхность margo axillaris, a m. subscapularis внутреннюю поверхность этого края.

Через foramen quadrilaterum проходят n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior вместе с сопровождающими её венами.

2. Foramen trilaterum – трехстороннее отверстие – находится медиальнее предыдущего и ограничено следующими мышцами: сверху – m. teres minor, снизу – m. teres major и снаружи – caput longum m. tricipitis brachii.

Таким образом, оба отверстия образованы широкой щелью между m. teres minor и m. teres major, разгороженной на два отверстия длинной головкой трехглавого разгибателя плеча.

Через foramen trilaterum проходят a. circumflexa scapulae (из а. subscapularis) и n. circumflexus scapulae (из плечевого сплетения).

Поверхностные образования

1. N. cutaneus brachii lateralis – наружный кожный нерв плеча – отходит от n. axillaris и идет по заднему краю дельтовидной мышцы, разветвляясь в прилежащих отделах кожи.

2. N. supraclavicularis posterior – задний надключичный нерв – из plexus cervicalis идет вдоль переднего края дельтовидной мышцы и дает ветви к переднему отделу описываемой области, а также наружной поверхности плеча до локтя.

Сосуды и нервы глубоких отделов дельтовидной области проникают сюда из подкрыльцовой впадины.

1. A. circumflexa humeri anterior – передняя окружающая плечо артерия – отходит от третьего отрезка a. axillaris, огибает шейку плеча и разветвляется в пределах sulcus intertubercularis.

2. A. circumflexa humeri posterior – задняя окружающая плечо артерия – более развита, чем предыдущая. Она является главной артерией области, отходит также от третьего отрезка подмышечной артерии и вместе с n. axillaris проникает через foramen quadrilaterum и разветвляется в дельтовидной мышце.

3. N. axillaris – подмышечный нерв – отходит от заднего пучка плечевого сплетения и вместе с a. circumflexa humeri posterior проходит через foramen quadrilaterum и разветвляется на m. deltoideus и teres minor.

Слои дельтовидной области:

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficial – поверхностная фасция.

4. Fascia propria m. deltoidei – собственная фасция дельтовидной мышцы.

5. M. deltoideus – дельтовидная мышца.

6. Spatium subdeltoideum – поддельтовидное пространство – сообщается сверху с содержимым fossa supraspinata, внизу с содержимым fossa infraspinata – и медиально с подкрыльцовой впадиной. Это имеет существенное практическое значение при воспалительных процессах поддельтовидного пространства.

В этом пространстве расположены три слизистые сумки: bursa subdeltoidea – поддельтовидная сумка – залегает на tuberculum majus humeri; вторая сумка – bursa subacromialis – находится непосредственно под акромиальным отростком на сухожилие m. supraspinatus и третья – подлопаточная сумка, bursa subscapularis, лежит под processus coracoideus. Последняя сумка сообщается с полостью плечевого сустава.

При разрывах поддельтовидной сумки наблюдается часто сообщение ее с полостью плечевого сустава.

7. Кости плечевого пояса.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio scapularis – лопаточная область – строго ограничена пределами лопатки. Ее основанием является fades dorsalis scapulae (рис. 205).

Мышцы области

1. Поверхностно, прикрывая верхнюю часть лопатки, располагается m. trapezius. На лопатке эта мышца прикрепляется к spina scapulae и acromion. Под трапециевидной мышцей в fossa supraspinata в костно-фиброзном вместилище залегают одноименные надостная и подостная мышцы.

2. M. supraspinatus – надостная мышца – начинается в надостной яме и прикрепляется в верхней фасетке tuberculum major humeri.

3. M. infraspinatus – подостная мышца – начинается от подостной ямы и прикрепляется к средней фасетке tuberculum major humeri.

4. M. subscapularis – подлопаточная мышца – начинается от поверхности одноименной ямы и прикрепляется к tuberculum minus humeri.

5. M. teres minor – малая круглая мышца – начинается от margo axillaris лопатки и прикрепляется к нижней фасетке tuberculum major humeri.

6. M. teres major – большая круглая мышца – начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri, часто срастаясь с широким сухожилием m. latissimus dorsi.

Кровоснабжение. Лопаточная область получает артериальную кровь из трех источников:

1. A. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – отходит от truncus thyreocervicalis, направляется назад к верхнему краю лопатки и здесь перекидывается над lig. transversum scapulae superius и проникает в надостную яму. Далее артерия огибает шейку лопатки и проникает в подостную яму, в которой широко анастомозирует с вступающими сюда другими сосудами. На пути она отдает ветви надостной мышце. В области шейки плеча артерия проходит под lig. transversum scapulae inferius.

Рис. 205. Лопаточная область.

1 – clavicula; 2 – a. transversa scapulae et n. suprascapularis; 3 – lig. transversum scapulae; 4 – incisura scapulae; 5 – acromion et rete acromiale; 6 – m. deltoideus; 7 – m. Infraspinatus et m. teres minor; 8 – a. circumflexa humeri posterior et n. axillaris; 9 – a. profunda brachii et n. radialis; 10 – a circumflexa scapulae; 11 – m. latissimus dorsi; 12 – m. teres major; 13 – angulus inferior scapulae; 14 – m. infraspinatus; 15 – margo vertebralis scapulae; 16 – m. rhomboideus; major et ramus descendens a. transversa colli; 17 – n. suprascapularis et a. transversa scapulae; 18 – spina scapulae; 19 – m. supraspinatus; 20 – m. levator scapulae.

2. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется вниз под m. levator scapulae и у внутреннего угла лопатки делится на свои две конечные ветви – восходящую, ramus ascendens, и нисходящую, ramus descendens. Первая идет вверх и залегает между m. levator scapulae и m. splenius cervicis, которые и снабжает кровью; вторая идет вниз вдоль margo vertebralis scapulae, залегает между ромбовидными мышцами, mm. rhomboidei, и задней верхней зубчатой мышцей, m. serratus posterior superior.

3. A. circumflexa scapulae – артерия, окружающая лопатку – отходит от a. subscapularis, проникает через foramen trilaterum, перегибается через margo axillaris scapulae и широко анастомозирует с ветвями a. transversa scapulae.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам.

Рис. 206. Окольные артериальные пути плечевого пояса.

Окольный круг кровообращения плечевого пояса

В окольном круге кровообращения плечевого пояса принимают участие из основных сосудов a. subclavia и a. axillaris (рис. 206).

Из систем указанных артерий отходят артериальные ветви к трем краям лопатки. От средней трети a. subclavia отходит truncus thyreocervicalis, из него к верхнему краю лопатки через incisura scapulae superior в fossa supraspinata идет a. transversa scapulae, которая своими периферическими ветвями принимает участие в образовании rete supraspinata. В эту сеть частично включаются и артериальные веточки, идущие от r. ascendens a. transversae colli, отходящей от a. subclavia самостоятельно. За счет ветвей r. descendens a. transversae colli, идущей по margo vertebralis scapulae, образуется rete infraspinata scapulae. Параллельно margo axillaris scapulae идет a. subscapularis, которая отдает a. circumflexa scapulae в fossa infraspinata, где вместе с периферическими ветвями a. transversa scapulae и a. transversa colli образуется rete infraspinata. Таким образом, через указанный окольный круг кровообращения плечевого пояса при перевязке а. axillaris выше места отхождения a. subscapularis кровь через эту артерию может попадать из систем аа. transversae scapulae и colli в a. brachialis (рис. 207). При перевязке подмышечной артерии окольное кровообращение развивается лучше, если лигатура накладывается выше a. subscapularis. В этих случаях окольный кровоток будет направлен по a. transversa scapulae и a. transversa colli через анастомозы в a. circumflexa scapulae, далее в a. subscapularis и наконец в подмышечную артерию.

Перевязка подмышечной артерии ниже a. subscapularis влечет за собой выключение этой мощной окольной системы и чаще оканчивается омертвением конечности.

Окольный круг кровообращения плечевого пояса и грудной клетки

Описываемый окольный круг кровообращения находится между аортой и a. subclavia.

В случае перевязки a. subclavia в проксимальной ее трети или в пределах средней трети до места отхождения a. mammaria interna кровь из aorta descendens пойдет по аа. intercostales в a. mammaria interna, а по ней в ретроградном направлении в дистальный отдел средней трети a. subclavia ива. axillaris. Кроме того, в a. mammaria interna блокированной стороны кровь будет попадать из системы a. epigastrica inferior соответствующей стороны и через анастомозы, расположенные кпереди и кзади от грудины из a. mammaria interna противоположной стороны. В случаях блокады просвета нисходящей аорты в грудном отделе окольное кровообращение будет происходить за счет нижележащих аа. intercostales, в которые кровь будет попадать из аа. subclaviae через аа. mammariae internae. Хотя окольное кровообращение и будет восстанавливаться, но для такого крупного сосуда, как нисходящая аорта, оно будет далеко не достаточным. Возможно, что этот окольный круг кровообращения будет иметь значение у детей. В этом окольном кровообращении принимают участие и vasa vasorum нисходящей аорты, и сосуды диафрагмы.

Нервы области

1. N. suprascapularis – надлопаточный нерв (из С₅–С₆) – относится к коротким ветвям плечевого сплетения. Нерв проникает через incisura scapulae под lig. transversum scapulae superius, дает ветви к m. supraspinatus, обогнув шейку лопатки проникает в подостную ямку и иннервирует m. infraspinatus.

2. Nn. subscapulares – подлопаточные нервы (из С₅–С₇) – относятся также к коротким ветвям плечевого сплетения, спускаются вниз по передней поверхности m. subscapularis и иннервируют эту мышцу, а также m. teres major.

3. N. axillaris – подкрыльцовый нерв – отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проникает через foramen quadrilaterum и основной своей частью иннервирует m. deltoideus. На пути дает ветвь к m. teres minor, почему этот нерв и упоминается при описании лопаточной области.

Слои лопаточной области

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.

4. Fascia propria m. trapezii – собственная фасция трапециевидной мышцы.

5. M. trapezius – трапециевидная мышца.

6. Fascia supraspinata – надостная фасция и fascia infraspinata – подостная фасция. Обе фасции имеют характер плотной фиброзной ткани и участвуют в образовании костно-фиброзного вместилища для одноименных мышц.

7. M. Supraspinatus и m. infraspinatus – надостная и подостная мышцы.

8. Fades dorsalis scapulae – тыльная поверхность лопатки.

9. M. subscapularis – подлопаточная мышца.

ПЛЕЧО.

Границы области плеча простираются от задней подкрыльцовой складки, где залегает сухожилие m. latissimus dorsi, вверху, а также от нижнего края большой грудной мышцы до условной линии, расположенной на 3 поперечных пальца выше надмыщелков.

Рис. 207. Окольное кровоснабжение при перевязке a. axillaris.

1 – ramus descendens a. transversae colli; 2 – a. transversa scapulae; 3 – a. circumflexa scapulae; 4 – a. thoracodorsalis; 5 – a. subscapularis; 6 – место перевязки подкрыльцовой артерии.

КОСТНАЯ ОСНОВА ПЛЕЧА

Скелет плеча составляет одна плечевая кость, os humeri. Она имеет тело, corpus humeri, и два конца, extremitas superior et inferior. Верхний конец несет головку плеча, caput humeri, анатомическую шейку, collum anatomicum, большой и малый бугорки, tuberculum majus и tuberculum minus, хирургическую шейку, collum chirurgicum, где наиболее часто происходят переломы кости. Ниже головки наблюдается гребешок большого бугорка, crista tuberculi majoris, и гребешок малого бугорка, crista tuberculi minoris, между которыми располагается межбугорковая борозда, sulcus intertubercularis, в которой залегает сухожилие длинной головки двуглавого сгибателя плеча. На границе между верхней и средней третями кости располагается дельтовидная бугристость, tuberositas deltoidea, – след места прикрепления одноименной мышцы. У нижнего конца кости располагается блок, trochlea humeri, к которому снаружи прилежит головчатое возвышение, eminentia capitata. По бокам от этих образований расположены внутренний и наружный надмыщелки, epicondylus medialis и epicondylus lateralis. Над блоком спереди расположена венечная яма, fossa coronoidea, куда при сгибании предплечья заходит одноименный отросток локтевой кости. Сзади располагается более глубокая локтевая яма, fossa olecrani, куда входит при разгибании предплечья локтевой •отросток.

В плечевой кости различают эпифиз, к которому относится большая часть головки из губчатого вещества, диафиз из компактного вещества, составляющий большую часть тела, m. е. всю трубчатую часть кости; метафиз – промежуточная часть между эпифизом и диафизом, проходящая приблизительно по анатомической шейке кости. Особо выделяется апофиз, к которому относятся большой и малый бугорки.

МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Функционально различают на плече две группы мышц: сгибателей или передняя группа и разгибателей или задняя группа. К сгибателям относятся три мышцы:

1. М. biceps brachii – двуглавая мышца плеча – начинается двумя головками: длинная головка, caput longum, берет начало от tuberositas supraglenoidalis scapulae, сухожилие ее проникает через полость плечевого сустава и ниже мышечная часть сливается с короткой головкой: короткая головка, caput breve, начинается от processus coracoideus. Прикрепляется двуглавый сгибатель к tuberositas radii лучевой кости Мышца сгибает предплечье и плечо.

2. М. coracobrachialis – клювовидно-плечевая мышца, небольшая, начинается срастаясь с короткой головкой двуглавого сгибателя, от processus coracoideus и прикрепляется на медиальной поверхности плечевой кости в области средней ее трети.

3. M. brachialis плечевая мышца – начинается от tuberositas deltoidea, подковообразно охватывая место прикрепления дельтовидной мышцы и прикрепляется к венечному отростку локтевой кости в области средней трети.

Все три мышцы иннервируются мышечно-кожным нервом, n. musculocutaneus.

Не считая маленькой локтевой мышцы, m. anconaeus, натягивающей сумку локтевого сустава, к разгибателям плеча относится только одна мышца – трехглавая мышца плеча, m. triceps brachii.

Длинная ее головка, caput longum, начинается от tuberositas infraglenoidalis scapulae, внутренняя головка, caput mediale, – от внутренней поверхности плечевой кости и наружная головка, caput laterale, – от наружной поверхности плечевой кости. Соединившись вместе, все три головки образуют мощное мышечное брюшко, которое постепенно переходит в широкое сухожилие, прикрепляющееся к локтевому, отростку (olecranon).

Мышца разгибает предплечье; длинная ее головка разгибает и плечо.

Иннервируется мышца лучевым нервом.

Фасциальные мышечные ложа

Передняя группа мышц плеча или группа сгибателей заключена в прочное фасциальное ложе, совершенно изолированное от такого же ложа задней группы разгибателей. Эти ложа отделены друг от друга посредством фронтально идущих плотных фиброзных пластинок – внутренней межмышечной перегородки, septum intermusculare mediale, и наружной межмышечной перегородки, septum intermusculare laterale. По бокам эти перегородки переходят

в общий фасциальный чехол, окружающий плечо, – собственная фасция плеча, fascia brachialis propria, благодаря чему оба мышечных ложа делаются разобщенными. Этот момент важен в практическом отношении: никогда глубокие флегмоны переднего фасциального ложа не проникают в ложе разгибателей и наоборот.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ

Артериальные веточки плеча, кровоснабжающие поверхностные ткани, тонки, не имеют выраженных стволов и представлены лишь обильной сетью сосудов.

К поверхностным венам плеча относятся:

1. V. cephalica – наружная вена плеча – залегает под кожей плеча в наружном желобке двуглавого сгибателя sulcus bicipitalis lateralis. Она являются продолжением наружных вен предплечья, vv. Antibrachii laterales. В пределах fossa cubiti она анастомозирует с внутренней веной плеча (v. basilica) с помощью срединной локтевой вены, v. mediana cubiti. В верхней трети плеча v. cephalica из sulcus bicipitalis lateralis вступает в sulcus deltoideopectoralis, no которому восходит вверх и в пределах trigonum deltoideoclavipectorale вливается в v. axillaris.

2. V. basilica - внутренняя вена плеча – располагается по внутреннему краю двуглавого сгибателя плеча в sulcus bicipitalis medialis; является продолжением внутренних вен предплечья, vv. antibrachii mediales. Дойдя вверху до подмышечной впадины, v. basilica вливается в v. axillaris.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ НЕРВЫ

Различают следующие подкожные нервы плеча.

1. N. cutaneus brachii, medialis – внутренний кожный нерв плеча – отходит от медиального фасцикула плечевого сплетения, ложится изнутри от сосудисто-нервного пучка и разветвляется в коже внутренней поверхности плеча.

2. N. cutaneus brachii, lateralis – наружный кожный нерв плеча – отходит от n. axillaris, спускается по заднему краю дельтовидной мышцы на плечо где иннервирует кожу наружной его поверхности.

3. N. cutaneus brachii posterior – задний кожный нерв плеча – отходит от n. radialis и появляется под кожей плеча из-под заднего края на границе между задней и внутренней его поверхностями. Нерв разветвляется на задней поверхности плеча.

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

A. brachialis – плечевая артерия – начинается у нижнего края серебристого сухожилия, m. latissimus dorsi, и нижнего края большой грудной мышцы, m. pectoralis mayor в сопровождении срединного нерва n. medianus, идет вниз, залегая переднем мышечном ложе. Вверху она располагается в углублении между m. coracocus brachialis и caput mediale m. tricipitis brachii, а затем она ложится в sulcus bicipitalis medialis, т. е. по медиальному краю двуглавой мышцы плеча, и достигает локтевой ямки, fossa cubiti.

Границей между a. brachialis и a. cubitalis является верхний край lacertus fibrosus. Вступив под эту фиброзную пластинку, сосуд получает название локтевой артерии, a. cubitalis. На своем пути а. brachialis отдает следующие три крупные ветви:

1. A. profunda brachii – глубокая артерия плеча – наиболее крупный ствол. Отойдя в области верхней трети плеча а. profunda brachii в сопровождении лучевого нерва n. radialis вступает в canalis humeromuscularis и делится на свои две конечные ветви:

а) a. collateralis media – средняя сообщающаяся артерия – направляется в медиальную сторону под наружной головкой трехглавой мышцы и у локтевого сустава принимает участие в образовании сети локтевого сустава, rete articulare cubiti;

б) a. collateralis radialis – лучевая сообщающаяся артерия – идет вниз вместе с n. radialis вдоль septum intermusculare laterale и снабжает кровью caput laterale m. tricipitis brachii.

2. A. collateralis ulnaris superior – верхняя сообщающаяся локтевая артерия – начинается несколько ниже глубокой артерии плеча, иногда общим с ней стволом и направляется вниз вместе с n. ulnaris. Отойдя от плечевой артерии, a. collateralis ulnaris superior прободает вместе с n. ulnaris septum intermusculare laterale и залегает на всем протяжении позади этой перегородки.

При обнажении сосудисто-нервного пучка разрезом по медиальному краю двуглавой мышцы плеча становятся хорошо заметны плечевая артерия, срединный нерв и локтевой нерв. Все они расположены рядом, однако n. ulnaris вместе с a. collateralis ulnaris superior находится в заднем мышечном ложе и просвечивает через прозрачную межмышечную перегородку. Обогнув вместе с локтевым нервом медиальный надмыщелок, a. collateralis ulnaris superior заканчивается своими ветвями в сети локтевого сустава, rete articulare cubiti.

3. A. collateralis ulnaris superior – нижняя сообщающаяся локтевая артерия – отходит от плечевой артерии в нижней трети плеча, несколько выше медиального надмыщелка; она разветвляется на передней поверхности m. brachialis, прободает septum intermusculare mediale и в заднем мышечном ложе анастомозирует с ветвями a. collateralis ulnaris superior.

ОКОЛЬНЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛЕЧА

Плечевая артерия на всем своем протяжении отдает три крупных ветви и большое количество мышечных ветвей (по В. А. Попову). Самой крупной ветвью является a. profunda brachii, меньшего диаметра аа. collaterals ulnaris superior et inferior. Наиболее опасной перевязкой плечевой артерии является уровень, соответствующий верхней трети плеча, m. е. выше места отхождения a. profunda brachii, где окольными путями являются лишь мышечные ветви. При перевязках плечевой артерии на любом участке ниже места отхождения a. profunda brachii менее опасна, в особенности у лиц с выраженной мускулатурой, сосудистая система которой выражена очень хорошо и основные сосуды внутри мышцы идут по ходу мышечных фасцикул в межфасцикулярных щелях. В ряде случаев может быть высокое деление a. brachialis на a. radialis et a. ulnaris (В. Н. тонкое и В. А. Попов), тогда перевязка одной из этих артерий на любом уровне плеча и предплечья является менее опасной, нежели перевязка a. brachialis на любом уровне ее (рис. 208).

ТОПОГРАФИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПЛЕЧА

1. N. medianus – срединный нерв – начинается в подкрыльцовой впадине двумя ножками от внутреннего и наружного пучков, идет вниз, на всем протяжении сопровождая плечевую артерию и залегая в переднем мышечном ложе вдоль sulcus bicipitalis lateralis. На плече ветвей не даёт. Нерв достигает толщины карандаша, окутан рыхлым слоем эпиневрия. На поперечном разрезе, как и другие крупные нервы, имеет зернистый вид и содержит около 60 000–80 000 мелких пучков. Они формируются более крупными пучками, каждый из которых одевается периневральной оболочкой – perineurium.

2. N. ulnaris – локтевой нерв – является продолжением внутреннего пучка плечевого сплетения. Он прободает septum intermusculare mediate и прилежит к этой перегородке сзади. Направляясь книзу, нерв постепенно отклоняется от плечевой артерии и срединного нерва к медиальному краю плеча и огибает в sulcus n. ulnaris epicondylus medialis. Обогнув этот желобок, нерв уходит на предплечье. Как и срединный, локтевой нерв на плече ветвей не дает. Поперечное сечение его несколько меньше, чем у срединного нерва.

3. N. radialis – лучевой нерв –на плече подразделяется на три строго очерченные отдела.

Первый отдел соответствует canalis humeromuscularis, через который проходит нерв. Этот канал ограничен длинной и наружной головками трехглавой мышцы плеча.

В средней трети плеча нерв залегает в canalis spiralis, огибая лучевую кость спирально и располагаясь в одноименной бороздке, sulcus spiralis, лучевой кости. В этом месте нерв лежит непосредственно на кости, и поэтому при переломах плеча он часто повреждается.

В нижней трети плеча нерв лежит в canalis brachiobrachioradialis. Этот канал ограничен двумя мышцами: изнутри – m. brachialis и снаружи – m. brachioradialis.

Лучевой нерв располагается в верхних ²/₃ плеча в заднем мышечном ложе; в нижней трети плеча, т. е. в canalis brachiobrachioradialis нерв прободает septum intermusculare laterale и залегает в переднем мышечном ложе. На пути от первого отрезка лучевого нерва отходит один задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, а также мышечные ветви, rami musculares, вступающие во все три головки трехглавой мышцы плеча. Поперечное сечение нерва больше, чем у срединного и локтевого нервов.

Синтопия главного сосудисто-нервного пучка

На своем протяжении a. brachialis перекрещивается спереди срединным нервом. Вверху он лежит снаружи от артерии, в среднем отделе плеча – на передней ее поверхности и внизу он расположен кнутри от артерии. Таким образом, в верхней трети плеча артерия лежит между срединным и локтевым нервами. В нижней трети – локтевой нерв уклоняется в сторону на значительное расстояние, а срединный нерв прилежит к артерии уже изнутри.

Рис. 208. Окольное кровообращение после перевязки а. brachialis (ниже отхождения a. profunda brachii).

1 – место перевязки а. brachialis; 2 – a. profunda brachii; 3 – a. collateralis radialis; 4 – a. collateralis media; б – a. collateralis ulnaris superior; в – a. recurrens radialis; 7 – a recurrens ulnaris; 8 – a. radialis; 9 – a. ulnaris.

Симптомы повреждения нервов верхней конечности

Травматические повреждения основных нервов верхней конечности дают различную клиническую картину в зависимости от высоты поражения нерва.

1. N. radialis – лучевой нерв. Общая картина нарушения проводимости нерва – «симптом свисания кисти», объясняемый параличом разгибателей. В зависимости от высоты повреждения наблюдается следующая клиническая картина.

Если нерв пересечен в верхней трети плеча, наблюдаются: симптом свисания кисти, невозможность разгибания в локтевом суставе и отсутствие кожной чувствительности тыла плеча, предплечья и кисти. Это объясняется выключением всех ветвей лучевого нерва.

Если нерв пересечен в средней трети плеча, то симптом безжизненного свисания кисти наблюдается также, но разгибательные движения в локтевом суставе сохраняются. Это объясняется тем, что мышечные ветви, rami musculares, лучевого нерва уже отошли к головкам трехглавого разгибателя плеча и расположены выше места повреждения.

Если нерв пересечен в нижней трети плеча, у больного наблюдается симптом свисания кисти при сохранении движений в локтевом суставе и сохранении супинации предплечья. Последнее объясняется тем, что мышечные ветви к m. brachioradialis и m. supinator уже отошли и место повреждения нерва лежит ниже.

Чаще всего n. radialis повреждается в средней трети плеча при его переломах, что зависит от прилегания нерва непосредственно к кости в пределах sulcus spiralis.

2. N. medianus – срединный нерв. Пересечение его на плече дает следующую клиническую картину.

1) Невозможность противопоставлять большой палец вследствие паралича противопоставляющей мышцы, m. opponens. Благодаря тому что три мышцы из четырех возвышения большого пальца парализованы (m. opponens, m. abductor pollicis brevis и m. flexor pollicis brevis), наблюдается атрофия мышц большого пальца (eminentia thenar) и западение этого возвышения. У больного развивается уплощенная кисть, большой палец располагается в той же плоскости, что и остальные пальцы. Этот симптом известен под названием «симптома обезьяньей кисти».

2) Невозможность сгибания большого пальца, что зависит от паралича m. flexor pollicis longus.

3) Отклонение кисти при сгибании в локтевую сторону вследствие паралича m. flexor carpi radialis.

4) Невозможность сгибания пальцев в межфаланговых суставах, что зависит от паралича сгибателей пальцев.

5) Расстройство чувствительности в области 3V2 пальцев на ладонной поверхности со стороны большого пальца.

6) Невозможность пронировать предплечье вследствие паралича обоих пронаторов.

Если пересечение нерва происходит на плече, наблюдаются описанные выше шесть симптомов повреждения этого нерва.

Если повреждение отмечается в верхней половине предплечья несколько нише надмыщелков, функция основных сгибателей сохраняется, так как rami musculares этого нерва к m. flexor digitorum sublimis, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и двум головкам m. flexor digitorum profundus уже отошли и расположены выше места повреждения. При пересечении нерва над lig. carpi transversum наблюдаются расстройства чувствительности 3¹/₂ пальцев и некоторое уплощение возвышения большого пальца.

3. N. ulnaris – локтевой нерв. При пересечении нерва на плече возникает следующая клиническая картина.

1) Симптом «когтеобразной кисти» – у больного наблюдается западение межкостных промежутков вследствие паралича и атрофии межкостных мышц, а также преобладание тонуса разгибателей, благодаря чему пальцы принимают характерное «когтеобразное» положение.

2) Невозможность приведения большого пальца вследствие паралича m. adductor pollicis.

3) Невозможность сгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах с одновременным разгибанием в межфаланговых. Это также объясняется выключением межкостных мышц.

4) Невозможность сведения и разведения пальцев, так как первое движение зависит от сокращения ладонных межкостных мышц, mm. interossei volares, и второе – за счет тыльных межкостных мышц, mm. interossei dorsales.

5) Отклонение кисти при сгибании кнаружи, m. е. в лучевую сторону, вследствие паралича m. flexor carpi ulnaris.

6) Расстройство чувствительности 2¹/₂ пальцев с тыльной и 1¹/₂ пальцев с ладонной стороны, считая от V пальца, в связи с выключением кожных ветвей локтевого нерва.

Поражения локтевого и срединного нервов определяются симптомом «бумажки»: если больной придерживает бумагу приведением большого пальца и не может ее держать согнутой ногтевой фалангой, – у больного поражение срединного нерва, так как функция приводящей мышцы сохранена, a m. flexor pollicis longus парализован. Напротив, если больной держит бумажку согнутой ногтевой фалангой и не может ее удержать приведением большого пальца, – у больного паралич локтевого нерва.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ

Плечо подразделяется на переднюю и заднюю области: regio brachii anterior и regio brachii posterior.

Слои передней области

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.

4. Fascia brachialis propria – собственная плечевая фасция – весьма плотна, апоневротического характера.

5. M. biceps brachii – двуглавая мышца плеча.

6. M. brachialis – плечевая мышца и вверху m. coracobrachialis – клювовидно-плечевая.

7. Os humeri – плечевая кость.

Слои задней области

1. Derma – коша.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.

4. Fascia propria humeri – собственная плечевая фасция.

5. М. triceps brachii – трехглавая мышца плеча и частично вверху – m. deltoideus – дельтовидная мышца.

6. Os humeri – плечевая кость

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

Границы локтевой области, regio cubiti, простираются вверх на 3 поперечных пальца от локтевой кожной складки, иначе от линии надмыщелков, linea biepicondyloidea, и вниз также на 3 поперечных пальца (рис. 209).

КОСТНАЯ ОСНОВА

Локтевой сустав, articulatio cubiti, имеет три сочленения: плечелоктевое, art humeroulnaris, плечелучевое, art. humeroradialis, и проксимальное лучелоктевое, art. radioulnaris.

Первое сочленение является блоковидным, так как блок плеча, trochlea humeri, сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, incisura semilunaris. В этом суставе осуществляется сгибание и разгибание предплечья.

Плечелучевое сочленение относится к шаровидным суставам, arthrodia, оно образовано головчатым возвышением плеча, eminentia capitata, и ямкой головки луча, fovea capituli radii. В суставе осуществляются различные движения: сгибание и разгибание, пронация и супинация (resp. ротаторные движения).

Проксимальное луче-локтевое сочленение по своему характеру является цилиндрическим: суставная окружность луча, circumferentia articularis radii, скользит вокруг лучевой вырезки локтевой кости, incisura radialis ulnae. В суставе осуществляются ротаторные движения.

Связки локтевого сустава

Суставная сумка, capsula articularis, захватывает все три сочленения в локтевом суставе. В верхнем отделе она образует небольшое мешковидное выпячивание, recessus sacciformis, где скопляются различные выпоты при патологических процессах. Помимо суставной сумки, сустав укреплен следующими связками:

Рис. 209. Локтевая область.

1 – a. collateralis radialis posterior; 2 – mm. brachioradialis et extensor carpi radialis longus; 3 – n. cutaneus antibrachii dorsalis; 4 – epicondylus lateralis; 5 – m. anconeus; 6 – mm. extensores mediales; 7 – tacies dorsalis ulnae; 8 – m. flexor carpi ulnaris; 9 – olecranon et rete articularis cubiti; 10 – epicondylus medialis; 11 – n. uluaris et a. collateralis ulnaris superior; 12 – m. triceps brachii.

1. Lig. collaterale ulnare – боковая локтевая связка – начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и, веерообразно расширяясь, идет вниз и прикрепляется к внутреннему краю полулунной вырезки.

2. Lig. collaterale radiale – боковая лучевая связка – тоньше предыдущей, начинается на наружном надмыщелке плеча и прикрепляется двумя пучками: передним к наружному краю полулунной вырезки венечного отростка, а задним вплетается в круговую связку венечного отростка.

3. Lig. annulare radii – круговая связка лучевой кости – кольцевидно охватывает шейку луча, начинаясь от переднего края полулунной вырезки локтевой кости и прикрепляясь к заднему ее краю.

Локтевая область, regio cubiti, подразделяется на лежащую впереди локтевую яму, fossa cubiti, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior.

ЛОКТЕВАЯ ЯМА

Fossa cubiti – локтевая яма – представляет собой углубление, в котором при сгибании предплечья вырисовываются поперечно идущие кожные складки (рис. 210).

Границы области отчетливо заметны после удаления кожи и жировой клетчатки. Снаружи локтевая яма ограничена m. brachioradialis, изнутри ее очерчивает m. pronator teres; верхней границей является переход мышечной части двуглавой и плечевой мышц в их сухожилие. Таким образом, верхняя граница локтевой ямки является несколько условной. Сама ямка имеет треугольные очертания.

Рис. 210. Локтевая яма.

1 – m. biceps; 2 – tendo m. bicipitis; 3 – m. brachialis; 4 – ramus profundus n. radialis et a. recurrens radii; 5 – a. ulnaris et ramus recurrens ulnae; 6 – m. supinator; 7 – a. radialis et ramus superficialis n. radialis; 8 – m. brachioradialis; 9 – m. flexor carpi ulnaris; 10 – m. flexor carpi radialis; 11 – caput humerale m. pronator teres; 12 – caput ulnare m. pronator teres; 13 – epicondylus medialis; 14 – a. collateralis ulnaris inferior et septum inter-musculare mediale; 15 – caput mediale m. tricipitis; 16 – n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior; 11 – n. medianus;

18 – a. brachialis.

Поверхностные сосуды

В пределах локтевой ямы поверх собственной фасции локтевой области, fascia cubitalis propria, залегают обычно хорошо выраженные подкожные вены. Здесь различают:

1. V. basilica – внутренняя вена плеча – проникает в локтевую яму с медиальной стороны предплечья и восходит далее по проекционной линии sulcus bicipitalis medialis.

2. V. cephalica – наружная вена плеча – восходит с наружной стороны предплечья и, пройдя через локтевую яму, поднимается по sulcus bicipitalis laterals.

3. V. mediana cubiti – срединная локтевая вена – представляет собой анастомоз между v. cephalica и v. basilica. Анастомоз этот расположен косо и направлен приблизительно параллельно отведенному большому пальцу.

V. mediana cubiti важна в практическом отношении, она служит для вливания различных лекарственных веществ, а также для венепункций и венесекций.

Поверхностные нервы

Различают два подкожных нерва локтевой ямы.

1. N. cutaneus antibrachii medialis – внутренний кожный нерв предплечья – проникает в сопровождении v. basilica в локтевую яму, снабжает ветвями кожу этой области и далее уходит на предплечье. Под кожу локтевой ямы он проникает, прободая fascia cubitalis propria вместе с v. basilica медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча.

2. N. cutaneus antibrachii lateralis – наружный кожный нерв предплечья – проникает на наружную поверхность локтевой ямы, прободая fascia cubitalis propria кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы. Отдав тонкие ветви коже локтевой ямы, нерв уходит на наружную поверхность предплечья.

Поверхностная лимфатическая система

Лимфатические сосуды со стороны предплечья следуют многочисленными стволиками преимущественно медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. Они располагаются над fascia cubitalis propria и выше epicondylus medialis, прерываются в 2–3 поверхностных локтевых лимфатических узлах, 1-di cubitales superficiales. Эти узлы располагаются по ходу верхнего участка v. mediana cubiti. Локтевые лимфатические узлы часто припухают при воспалительных процессах на кисти и предплечье.

Мышцы локтевой ямы

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 544 | Нарушение авторских прав