АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения.

Нистагм возникает в плоскости раздражаемого канала.

Движение эндолимфы к ампуле является более сильным раздражителем горизонтального полукружного канала, чем ток эндолимфы от ампулы. В вертикальных каналах эта закономерность обратная.

Нистагм направлен в сторону более активного лабиринта.(движение эндолимфы в горизонтальном протоке от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха. Движение эндолимфы от ампулы к ножке вызывает нистагм в сторону нераздраженного уха).

В.И.Воячек сформулировал эндолимфатические законы нистагма, которые были названы “железными”, как не имеющие исключения:

Плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения.

2. Нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы.

Этими законами он предлагал пользоваться для случая с вращением. Так при вращательной пробе Барани поствращательный нистагм следует ожидать в горизонтальной плоскости в противоположную вращению сторону.

К а л о р и ч е с к а я п р о б а. У обследуемого выясняют, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабанной перепонке можно приступить к выполнению калорической пробы. Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слуховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при промывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма: если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень.

Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют продолжительность нистагма. В норме продолжительность экспериментального нистагма после указанной калоризации равна 30-60 с.

Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С производят аналогично холодовой калорической пробе. При промывании холодной водой нистагм (его быстрый компонент) направлен в сторону, противоположную той, на которой располагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же сторону.

В р а щ а т е л ь н а я п р о б а. Обследуемый садится во вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обследуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый закрывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз.

Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по часовой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен вправо, а быстрый компонент — влево. Сразу после остановки кресла обследуемый должен быстро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз.

Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, вертикальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, средне- или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продолжительности (в норме 20—30 с).

Отолитовый аппарат – специализированный гравитационный датчик – реагирует на прямолиненые ускорения и гравитацию. Посредником в восприятии является отолитовая мембрана с CaCO3. Под воздействием ускорений она смещается, вызывая раздражение чувствительных волосковых клеток.

Смещение киноцилий в сторону стереоцилий вызывает урежение импульсов в нерве, в противоположную – учащение (бидирекциональная чувствительность).

Воспринимается: статическое изменение головы в пространстве, центробежная сила, вертикально-горизонтальные перемещения головы.

Отолитовыми рецепторами осуществляется непрерывное тоническое влияние на мышцы шеи, туловища, конечностей, и глаз (тонические отолитовые реакции – реакции положения, позы; сохранение равновесия – установочные реакции; компенсаторное противовращение глаз).

B. И. Воячек предложил для исследования функции отолитов пробу, состоящую из четырех моментов:

1) обследуемому, сидящему в кресле для вращения, предлагают наклонить голову вперед на 90°; при этом наступает смещение отолитов утрикулюса;

2) производят вращение, например, вправо,—5 оборотов в течение 10 секунд; в результате вращения наступает раздражение полукружных каналов и отолитов;

3) по окончании вращения обследуемый в течение 5 секунд продолжает оставаться с головой, наклоненной на 90°; по мнению В. И. Воячека, при этом реакция с полукружных каналов как бы отходит на второй план; 4) обследуемому предлагают поднять голову; при этом должно произойти смещение отолитов утрикулюса, которые возвращаются к своему обычному состоянию, и наблюдают за наступающими соматическими и вегетативными реакциями, отмечая степень их выраженности.

Спустя 5—6 минут, когда симптомы, возникшие в связи с реакцией уже не отмечаются, повторяют ее, но вращение производят влево, т. е. отолитовую реакцию (ОР Воячека) производят отдельно для правого и левого уха. При оценке выраженности отолитовой реакции Воячека преимущественное значение принадлежит состоянию вегетативных симптомов. Различают четыре степени отолитовой реакции:

1) вегетативные симптомы отсутствуют—реакция равна 0;

2) побледнение лица, учащение или замедление пульса условно обозначают как ВР-1 (вегетативная реакция первой степени);

3) те же симптомы, что и в предыдущем случае, но имеется выраженное потоотделение— ВР-2;

4) тошнота, рвота, полуобморочное состояние—ВР-3.

Оценка соматических реакций:

0—реактивного промахивания, отклонения туловища не отмечается, нистагм нерезко выраженный и непродолжительный;

1-я степень—отмечается незначительное отклонение туловища после выпрямления головы;

2-я степень—отклонение туловища с трудом ликвидируется обследуемым;

3-я степень—отчетливое нарушение устойчивости, наступившее после вращения.

Отолитовые реакци Воячека может применяться и при наклоне головы к правому или левому плечу. Нужно иметь в виду, что возникающие в связи с этой пробой вегетативные реакции могут быть резко выраженными при патологических состояниях ушного лабиринта.

Прямая отолитометрия проводится при качании на четырехштанговых качелях К.Л.Хилова, у которых площадка совершает возвратнопоступательные колебания не как у обычных качелей – по дуге, а оставаясь постоянно параллельно полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку. Тонические движения глаз регистрируют с помощью электрокулографии, используя усилитель постоянного тока или усилитель переменного тока с большой постоянной времени.

Непрямая отолитометрия основана на феномене “последовательного зрительного образа”. Больной сидит на кушетке в темном помещении. Вертикальной щелевой лампой, расположенной на уровне его глаз на расстоянии 25 см, производится вспышка света. На сетчатке возникает субективный последовательный образ в виде вертикальной полоски, сохраняющийся 1-3 мин. Затем пациента укладывают на бок. Он открывает глаза и устанавливает подвижную стрелку круга, находящегося перед его лицом, параллельно зрительному образу. Врач измеряет угол отклонения стрелки от горизонтали.

С помощью отолитометрии оценивают асимметричность компенсаторного поворота глаз, которая в норме не должна превышать 1-2⁰. По данным различных авторов величина компенсаторного поворота глаз у здорового человека находится в пределах 14-22⁰.

При отборе в плавсостав критерием устойчивости к укачиванию служат результаты исследования отолитовой реакции или пробы непрерывной(с наклоном головы)\прерывной (с наклоном головы\выпрямлением) кумуляции ускорений Кориолиса (НКУК, ПКУК). Лица, дающие при этих исследованиях вестибулярную реакцию III степени, к службе в плавсоставе не годны.

ОР, ПКУК, НКУК = ВР (0,1,2,3)\ ЗР (0,1,2,3). ВР: 0 – нет, 1 – бледность, 2 - +изм.пульса, давления, головокружение, 3 - +тошнота, рвота; ЗР: 0 – нет, 1 – отклонение до 30, 2 – отклонения свыше 30, 3 – защ.действ. руками.

При оценке результатов исследования вестибулярной функции необходимо учитывать, что даже защитные движения III степени при отсутствии интенсивных вегетативных реакций не могут служить основанием для вынесения заключения о негодности к службе в плавсоставе, так как эта реакция на раздражение вестибулярного аппарата не является стойкой и, как правило, при соответствующих тренировках исчезает.

При освидетельствовании граждан, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, плавсостава, в воздушно-десантные военно-учебные заведения, обязательно исследование вестибулярного аппарата трехкратным опытом отолитовой реакции или пробой непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса.

Исследование вестибулярной функции проводится с целью дифф. диагностики болезненных процессов в ухе и определения пригодности к профессии. В соответствии с этим при клинических исследованиях применяются одни тесты, а при профотборе — другие. В последнем случае главное внимание уделяют функции отолитового аппарата и учитывают при этом вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные реакции.

Спонтанный нистагм может наблюдаться в результате развития патологических процессов, ведущих к декомпенсации симметрического лабиринтного тонуса. При заболевании одного из лабиринтов существующее равновесие нарушается. Экзогенные и эндогенные раздражители, воздействуя на внутреннее ухо, в первый период заболевания (первые часы или дни) вызывают раздражение рецепторного аппарата на стороне поражения. В результате получается функциональный перевес больного лабиринта над здоровым. Наступает спонтанный (самопроизвольный) нистагм, направленный в сторону больного уха. В случае дальнейшего развития болезненного процесса в лабиринте наступает его угнетение, и нистагм изменит свое направление (в здоровую сторону).

Калорический нистагм вызывается вливанием в ухо холодной или теплой воды. Сущность калорической пробы (качественного исследования) основана на 2-м законе Воячека и законе перемещения жидкости под действием градиента температур. Проба проводится с холодной (18—27°) водой. Шприцем Жане вливают в ухо при вертикальном положении головы 100 см3 кипяченой воды (фурацилина). Через 25—30 с (латентный период) появляется горизонтально-ротаторный нистагм, длящийся 1— 1,5 мин. При калоризации холодной водой нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону и свидетельствует о наличии функции лабиринта.

Поствращательный нистагм оценивают в опыте с вращением. Испытуемого усаживают в кресло Барани с закрытыми глазами. После 10-кратного вращения в течение 20 с (180° в секунду) кресло внезапно останавливают и предлагают исследуемому смотреть на палец врача, который удерживается на расстоянии 50—60 см от его лица, с той стороны, где ожидается появление быстрого компонента нистагма. Направление нистагма объясняется следующим образом. Предположим, что больного вращают вправо, т. е. по часовой стрелке. С первого же момента вращения (первое раздражение) в правом горизонтальном канале произойдет движение эндолимфы от гладкого конца к ампулярному, а в левом наоборот — от ампулярного конца к гладкому. В результате этого возникнет нистагм вправо. При дальнейшем равномерном вращении сдвиг эндолимфы прекратится и нистагм исчезнет. При резкой остановке кресла (второе раздражение) получается обратное явление: эндолимфа по инерции будет продолжать перемещаться в сторону вращения. Следовательно, в этом случае преимущественно раздражается купула левого полукружного канала, и нистагм после вращения, так называемый «постнистагм», будет направлен влево.

Горизонтальный поствращательный нистагм является результатом суммированного раздражения обоих горизонтальных полукружных каналов, т. к. в обоих каналах происходит перемещение экдолимфы. Только движение в сторону ампулы вызывает более сильный нистагм а к гладкому концу — более слабый. В норме поствращательный нистагм длится 20—40 с.

Прессорный нистагм наблюдается только в тех случаях, когда в костной капсуле лабиринта имеется дефект. Чаще кариозным процессом нарушается целостность костной стенки горизонтального полукружного канала при хронических гнойных отитах. Появление нистагма в этих случаях называется фистульным симптомом. Фистульную пробу проводят при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе баллоном Политцера. Закономерности прессорного нистагма соответствуют первому закону Эвальда.

Регистрация результатов исследования вестибулярной функции производится в виде таблицы (вестибулярного паспорта).1Субъективные ощущения 2Нистагм спонтанный 3Нистагм калорический 4Нистагм после вращения 5Нистагм прессорный

Диф. Диагностика заб. Мозжечка и вестибулярного аппарата.

B. И. Воячек предложил для исследования функции отолитов пробу, состоящую из четырех моментов:

1) обследуемому, сидящему в кресле для вращения, предлагают наклонить голову вперед на 90°; при этом наступает смещение отолитов утрикулюса;

2) производят вращение, например, вправо,—5 оборотов в течение 10 секунд; в результате вращения наступает раздражение полукружных каналов и отолитов;

3) по окончании вращения обследуемый в течение 5 секунд продолжает оставаться с головой, наклоненной на 90°; по мнению В. И. Воячека, при этом реакция с полукружных каналов как бы отходит на второй план; 4) обследуемому предлагают поднять голову; при этом должно произойти смещение отолитов утрикулюса, которые возвращаются к своему обычному состоянию, и наблюдают за наступающими соматическими и вегетативными реакциями, отмечая степень их выраженности.

Спустя 5—6 минут, когда симптомы, возникшие в связи с реакцией уже не отмечаются, повторяют ее, но вращение производят влево, т. е. отолитовую реакцию (ОР Воячека) производят отдельно для правого и левого уха. При оценке выраженности отолитовой реакции Воячека преимущественное значение принадлежит состоянию вегетативных симптомов. Различают четыре степени отолитовой реакции:

1) вегетативные симптомы отсутствуют—реакция равна 0;

2) побледнение лица, учащение или замедление пульса условно обозначают как ВР-1 (вегетативная реакция первой степени);

3) те же симптомы, что и в предыдущем случае, но имеется выраженное потоотделение— ВР-2;

4) тошнота, рвота, полуобморочное состояние—ВР-3.

Оценка соматических реакций:

0—реактивного промахивания, отклонения туловища не отмечается, нистагм нерезко выраженный и непродолжительный;

1-я степень—отмечается незначительное отклонение туловища после выпрямления головы;

2-я степень—отклонение туловища с трудом ликвидируется обследуемым;

3-я степень—отчетливое нарушение устойчивости, наступившее после вращения.

Отолитовые реакци Воячека может применяться и при наклоне головы к правому или левому плечу. Нужно иметь в виду, что возникающие в связи с этой пробой вегетативные реакции могут быть резко выраженными при патологических состояниях ушного лабиринта.

Прямая отолитометрия проводится при качании на четырехштанговых качелях К.Л.Хилова, у которых площадка совершает возвратнопоступательные колебания не как у обычных качелей – по дуге, а оставаясь постоянно параллельно полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку. Тонические движения глаз регистрируют с помощью электрокулографии, используя усилитель постоянного тока или усилитель переменного тока с большой постоянной времени.

Непрямая отолитометрия основана на феномене “последовательного зрительного образа”. Больной сидит на кушетке в темном помещении. Вертикальной щелевой лампой, расположенной на уровне его глаз на расстоянии 25 см, производится вспышка света. На сетчатке возникает субективный последовательный образ в виде вертикальной полоски, сохраняющийся 1-3 мин. Затем пациента укладывают на бок. Он открывает глаза и устанавливает подвижную стрелку круга, находящегося перед его лицом, параллельно зрительному образу. Врач измеряет угол отклонения стрелки от горизонтали.

С помощью отолитометрии оценивают асимметричность компенсаторного поворота глаз, которая в норме не должна превышать 1-2⁰. По данным различных авторов величина компенсаторного поворота глаз у здорового человека находится в пределах 14-22⁰.

При отборе в плавсостав критерием устойчивости к укачиванию служат результаты исследования отолитовой реакции или пробы непрерывной(с наклоном головы)\прерывной (с наклоном головы\выпрямлением) кумуляции ускорений Кориолиса (НКУК, ПКУК). Лица, дающие при этих исследованиях вестибулярную реакцию III степени, к службе в плавсоставе не годны.

ОР, ПКУК, НКУК = ВР (0,1,2,3)\ ЗР (0,1,2,3). ВР: 0 – нет, 1 – бледность, 2 - +изм.пульса, давления, головокружение, 3 - +тошнота, рвота; ЗР: 0 – нет, 1 – отклонение до 30, 2 – отклонения свыше 30, 3 – защ.действ. руками.

При оценке результатов исследования вестибулярной функции необходимо учитывать, что даже защитные движения III степени при отсутствии интенсивных вегетативных реакций не могут служить основанием для вынесения заключения о негодности к службе в плавсоставе, так как эта реакция на раздражение вестибулярного аппарата не является стойкой и, как правило, при соответствующих тренировках исчезает.

При освидетельствовании граждан, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, плавсостава, в воздушно-десантные военно-учебные заведения, обязательно исследование вестибулярного аппарата трехкратным опытом отолитовой реакции или пробой непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса.

Повседневным, привычным раздражителем органа слуха является человеческая речь и целый ряд звуков, исходящих из окружающей человека внешней среды. Считается, что наиболее четким критерием практического слуха служит восприятие звуков человеческого голоса.

Периферический вестибулярный отдел представлен ре-

цепторным аппаратом вестибулярного (статокинетического)

анализатора, расположенным в преддверии и полукружных

каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухо­

вого анализатора является звук, вестибулярного — земное при­

тяжение и ускорение тела в пространстве с различными век­

торами. Объединяющей функцией рецепторов слуха и рав­

новесия в единой морфологической структуре принято счи­

тать функцию ориентации тела в пространстве. Вместе с тем

нельзя не отметить существенного различия между слухо­

вым и вестибулярным рецепторами: первый относится к

экстероцепторным образованиям, второй — к интероцептор­

ным.

Вестибулорецепция — восприятие положения головы и тела в пространстве, ускорение или замедление движения вестибулорецепторами, находящимися в трех полукружных каналах лабиринта пирамиды височной кости и отолитовом аппарате в преддверии улитки, передача информации в центральную нервную систему и восприятие этой информации нейронами коры больших полушарий. Эта рецепция обеспечивает перераспределение тонуса скелетных мышц, сохранение равновесия, естественную позу, переход из неестественного в естественное положение.
Вестибулорецепция обеспечивается вестибулярной сенсорной системой. Периферическим отделом ее является вестибулярный аппарат — три полукружных канала и отолитовый аппарат.
Изменение положения головы, ускорение и замедление движения, тряска, качка вызывают движение эндолимфы в полукружных каналах и скольжение отолитовой мембраны по волоскам, что сопровождается сгибанием волосков и генерацией в них импульсов. Импульсы через синапсы посредством ацетилхолина передаются на окончания волокон вестибулярного нерва, во многие отделы центральной нервной системы: в кору больших полушарий, ретикулярную формацию, мозжечок, глазодвигательные ядра, средний мозг, продолговатый мозг. Таким образом обеспечивается динамическое перераспределение тонуса скелетных мышц.

Слуховая рецепция — восприятие слуховыми рецепторами слуховых раздражений (звука), передача информации в центральную нервную систему и восприятие ее сенсорными нейронами коры. Слуховыми рецепторами являются специальные волосковые клетки, объединенные в кортиев орган. Кортиев орган расположен в средней части улитки (внутреннем ухе) на основной мембране. Над кортиевым органом находится покровная пластинка. Слуховая рецепция связана также с деятельностью вспомогательного аппарата.
Кортиев орган и вспомогательный аппарат вместе образуют орган слуха, называемый ухо. Ухо состоит из наружного уха, среднего уха и внутреннего уха. Через наружный слуховой проход звуковая волна достигает барабанной перепонки и вызывает ее колебания. Косточки — молоточек, наковальня, чечевицеобразная косточка и стремечко — передают эти колебания на мембрану овального окна улитки, мембрана то вдавливается, то оттягивается назад, вызывая колебания жидкости внутреннего уха. Колебания жидкости вызывают колебания слуховых рецепторов, волоски их касаются покровной пластинки, деформируются, в связи с чем возникают потенциалы (возбуждение), которые передаются на слуховой нерв и в сенсорную зону.
Колебания мембраны овального окна улитки вызывают колебания эндолимфы. В результате происходит колебание основной мембраны вместе с расположенными на ней слуховыми рецепторными клетками. Волоски рецепторных клеток касаются покровной пластинки, изгибаются. Изгибание волосков запускает процесс преобразования механических деформаций в нервные импульсы, которые передаются на окончания нервных волокон слухового нерва.
Сенсорные слуховые нейроны расположены в височных долях мозга.

Под морской болезнью (укачиванием) понимают патологическое состояние, обусловленное раздражением вестибулярного аппарата и характеризуемое симптомокомплексом вегетативной дизрегуляции и снижением работоспособности.

Клиника. Различают астенический, ажитированный и смешанный варианты. Во всех случаях отмечается головокружение, чувство подъема или проваливания, боковых толчков.

При астеническом варианте появляются апатия, тошнота, потеря аппетита, головная боль, холодный пот, гиперсаливация, тошнота, рвота, бледность, брадикардия, гипотония, заторможенность, сонливость, шаткая походка, нистагменное движение глаз. Развивается подавленность и безразличие к окружающему.

При ажитированном варианте наступают возбуждение, лишняя разговорчивость, беспричинный смех, сухость во рту, жажда и частые порывы на мочеиспускание. Рвота, как правило, не изнурительная. Иногда повышается аппетит. Пульс частый, артериальное давление повышено.

Смешанный вариант укачивания характерен тем, что вслед за ажитированной фазой появляются признаки астенизации.

Под воздействием укачивания снижается физическая, умственная и в меньшей степени профессиональная работоспособность.

Через месяц плавания экипаж, в основном (95%), адаптируется к условиям шторма, возрастает его работоспособность, повышается надежность его деятельности в системах управления техникой и оружием корабля.

Лечение и профилактика. При неукротимой рвоте показано парентеральное введение медикаментозных средств: платифиллина 1 мл, аминазина 0,5 - 1,0 мл, димедрола 1 мл, капельницы с физраствором, с раствором гидрокарбоната натрия. Таблетированные формы больше эффективны в качестве профилактических средств. Это аэрон или фенатин (1-2 таблетки), мединал - 0,5 с кофеином 0,1 за 1 час до выхода в море или в самом начале качки. В этот период эффективны анестезин 0,3 и экстракт красавки 0,015, а также смеси Сябро, Окунева и Никольской. Устойчивость к качке повышают: работа на открытых постах и дыхание чистым воздухом, прием острой и соленой пищи, чая, кофе, минеральной воды, комфортная температура воздуха от + 18 до 260 С, напряженный характер работы, фиксация взгляда на неподвижных предметах корабля, на линии горизонта. Залогом малой подверженности морской болезни является тщательный профессиональный отбор специалистов флота, включающий тесты на укачиваемость.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 367 | Нарушение авторских прав