АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Головокружение. Классификация. Центральные и периферические вестибулярные синдромы. Нистагм, виды нистагма.

Головокружение – это ощущение и состояние, причиной которых является нарушение поступления сенсорной информации (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и др.), ее обработки и проявляющиеся затруднениями ориентации в пространстве.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЙ

1) Системное головокружение или вестибулярное

- периферическое

- центральное

2) Несистемное головокружение (нарушение равновесия, предобморочные состояния, психогенное головокружение)

- предобморочные состояния

- психогенное головокружение

3) Физиологическое головокружение

Системное головокружение - результат нарушения функционирования вестибулярного анализатора, вследствие поражения последнего. В зависимости от уровня и глубины поражения его делят на периферическое (поражение вестибулярных ганглиев, полужирных каналов) и центральное системное головокружение (поражение мозжечка, мозгового ствола и в частности вестибулярных ядер или их связей с другими компанентами ЦНС)

В рамках системного головокружение выделяют проприоцептивное - чувство пассивного движения собственного тела в пространстве или тактильное осязательного (ощущение под ногами или руками движения опоры, приподнимания или проваливания тела, ощушения "на волне", раскачивания вперёд-назад, вправо-влево, вверх-вниз, неровность почвы — «ходьба как по кочкам») и зрительного (ощущение поступательного перемещения предметов в поле зрения).

Несистемное головокружение

Нарушения равновесия характеризуются ощущением неустойчивости, затруднений при ходьбе или поддержании определенной позы, возможно усиление неприятных ощущений при выполнении действий, требующих чёткой координации движений. В основе нарушения равновесия лежит несогласованность работы вестибулярной, проприоцептивной чувствительной, зрительной систем на различных уровнях нервной системы.

Предобморочное состояние отличается чувством дурноты, близости утраты сознания, причём истинное ощущение вращения самого больного или окружающего его мира отсутствуют,

Психогенное головокружение наблюдают в рамках тревожных и депрессивных расстройств.

Физиологическое головокружение возникает при чрезмерном раздражении вестибулярного аппарата. Наблюдается в случае резкой смены скорости движения (укачивание), в следствии длительнго вращения, наблюдении за перемещающимися предметами, нахождении в состоянии невесомости и др. Входит в синдром укачивания (морская болезнь, кинетоз).

У некоторых больных наблюдают и системное, и несистемного головокружения с различной выраженностью сопутствующих эмоциональных и вегетативных нарушений.

Центральные вестибулярные синдромы возникают при поражении нейронов и проводящих путейвестибулярного анализатора, начиная от вестибулярных ядер и кончая корковыми зонами этого анализатора, а также при возникновении аналогичных поражений структур головного мозга, соседствующих с центральными вестибулярными структурами. Центральные вестибулярные синдромы характеризуются стертостью собственно вестибулярных симптомов, утрачивающих характерные для периферических поражений признаки направленности (векториальности), этот синдром сопровождается многими признаками нарушения других специфических функций ЦНС, в том числе и других органов чувств. Это обстоятельство обусловливает полиморфизм клинической картины центральных вестибулярных синдромов, в которой могут сочетаться признаки собственно вестибулярной дисфункции с альтернирующими стволовыми и мозжечковыми синдромами, с признаками поражения пирамидной, экстрапирамидной и лимбико-ретикулярной систем и др. Все центральные вестибулярные синдромы делятся на стволовые, или субтенториальные, и надстволовые, или супратенториальные. Сведения об указанных синдромах составляют важную часть отоневрологии и крайне необходимы при дифференциальной диагностике периферических и центральных поражений вестибулярной системы.

Субтенториальные вестибулярные синдромы. Признаки поражения ствола головного мозга определяются уровнем его поражения. Ствол головного мозга включает в себя ножки головного мозга, мост, продолговатый мозг. При поражении этих образований возникают альтернирующие синдромы, характеризующиеся нарушениями функций черепных нервов на стороне очага поражения и центральным параличом конечностей или проводниковыми расстройствами на противоположной стороне. Основу субтенториальных вестибулярных синдромов составляют бульбарные альтернирующие синдромы: синдром Авеллиса (поражение ядер языкоглоточного и блуждающего нервов и проходящих рядом пирамидных и чувствительных путей); синдром Бабинского - Нажотта (инфаркт или геморрагия нижней ножки мозжечка; мозжечковая гемиатаксия, нистагм, миоз, энофтальм, птоз и др.); синдром Валленберга - Захарченко (тромбоз нижней задней мозжечковой артерии; обширные инфаркты и некрозы в соответствующей половине продолговатого мозга с поражением вестибулярных ядер и ядер блуждающего, тройничного и языкоглоточного нервов; диссоциированные расстройства чувствительности, рвота, головокружение, спонтанный нистагм, латеропульсия в сторону очага поражения; синдром Бернара - Горнера (поражение С7-Th1; триада симптомов - птоз, миоз, энофтальм; возникает при сирингобульбии и сирингомиелии, опухолях, опухолях ствола и спинного мозга; синдром Джексона (тромбоз позвоночной артерии, нарушение кровообращения в верхних отделах продолговатого мозга; поражение ядра подъязычного нерва иа стороне поражения, центральный паралич конечностей на противоположной стороне) и др.

Признаки поражения мозжечка обусловлены поражением как его ткани, так и соседних анатомических образований. К этим признакам относятся:

• нарушение координации движений конечностей (одностороннее нарушение соразмерности и ритма движений, например адиадохокинез верхних конечностей;

• мозжечковый парез (снижение силы сокращения мышц на стороне поражения);

• гиперкинезы (атаксический тремор, усиливающийся при произвольных целевых движениях верхних конечностей, и миоклонии, характеризующиеся быстрыми подергиваниями отдельных мышечных групп или мышц, возникающими в конечностях, шее и глотательной мускулатуре;

• мозжечковая атаксия (нарушение статики и походки);

• мозжечковые нарушения тонуса мышц (спонтанное промахивание верхней конечности при закрытых глазах на стороне поражения);

• асинергии (нарушение симметричности движений обеими конечностями);

• нарушения речи (брадилалия и скандированная речь).

Супратенториальные вестибулярные синдромы. Эти синдромы отличаются значительным полиморфизмом, проявляясь как специфическими «прямыми» признаками, так и ассоциативными симптомами, опосредованными через систему таламуса.

Оптико-стриарные вестибулярные синдромы. Многие авторы допускают, что ядра оптико-стриарной системы являются вторым вестибулярным центром, поскольку при некоторых патологических состояниях этой системы возникают и признаки вестибулярной дисфункции. Например, при болезни Паркинсона, хорее и других процессах, развивающихся в экстрапирамидной системе, многими авторами описаны спонтанные патологические вестибулярные симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс и вестибулярной системы. Однако эти симптомы неотчетливы и не носят систематизированного характера. Чаще всего вестибулярная дисфункция проявляется несистемным головокружением, экспериментальные вестибулярные пробы нормальны, вместе с тем при калорической пробе наряду с обычным нистагмом при закрытых глазах возникает непроизвольное отклонение головы в сторону МК нистагма, длящееся ровно столько, сколько продолжается кульминационная фаза нистагма.

Корковый вестибулярный синдром. Принято считать, что корковые проекции вестибулярного аппарата располагаются в височных долях головного мозга, однако центральные патологические вестибулярные реакции вызывают поражения не только височных долей, но и всех остальных. Объясняют это тем, что, вероятно, вестибулярный аппарат имеет свои проекции во всех отделах коры головного мозга. Другие объяснения основаны на существовании междолевых связей и влиянии коркового патологического очага на ядра оптико-стриарной системы.

Характеристика периферического вестибулярного синдрома:

• Нистагм чаще горизонтальный односторонний с рототорным компонентом

• Вестибулярные нарушения сопровождаются односторонним шумом и снижением слуха

• Уменьшение реакции на калорическую пробу на стороне поражения

• Отсутствует неврологическая симптоматика

Дифференциальная диагностика ПКВС (периферических кохлеовестибулярных синдромов) с другими заболеваниями:

• Билатеральная вестибулопатия

• Болезнь Меньера

• Хронический средний отит, лабиринтит

• Психогенное головокружение

• ЧМТ (черепно-мозговая травма)

• ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение)

Нистагм - это непроизвольные ритмичные движения глаз.

Выделяют толчкообразный нистагм, состоящий из медленного смещения взгляда от объекта и быстрого возврата обратно, и маятникообразный нистагм, с движениями в обе стороны с одинаковой скоростью. Повторяющиеся, но неритмичные непроизвольные колебательные движения глаз называютнистагмоидными движениями.

Физиологический нистагм

При отведении взора в крайнее положение может возникать установочный нистагм - форма толчкообразного нистагма с быстрой фазой, направленной в сторону отведения взора.

Другая разновидность толчкообразного нистагма - оптокинетический нистагм - возникает при слежении за движущимися объектами; в медленную фазу глаз прослеживает объект, а во вторую быстро переходит к новому объекту, появившемуся в поле зрения.

Вестибулярный нистагм возникает при вращении и калорической пробе.

Врожденный нистагм

Врожденные аномалии моторной зрительной системы могут быть причиной толчкообразного или маятникообразного нистагма. Характерны приступы сложного нистагма с нерегулярными маятникообразными и толчкообразными движениями и уменьшение его амплитуды при конвергенции. Острота зрения снижена умеренно, жалоб на ощущение колебания неподвижных предметов нет.

Оптический нистагм

Иногда нистагм бывает следствием тяжелого нарушения центрального зрения у новорожденных. Этот нистагм, как правило, маятникообразный, может ослабевать при конвергенции, появляется на 2-3-м месяце жизни.

Латентный нистагм

Латентным называют нистагм, который возникает только тогда, когда один глаз закрыт. По характеру он толчкообразный, быстрая фаза направлена в сторону открытого глаза. Такой нистагм часто встречается у детей с косоглазием и амблиопией, может быть односторонним или двусторонним.

Врожденный и латентный нистагм могут никак не проявляться, и больные даже не догадываются о нем. Нередко у них имеется давнее снижение центрального зрения.

Приобретенный нистагм

Как правило, движения обоих глаз при приобретенном нистагме одинаковы (ассоциированный нистагм), но в ряде случаев глаза движутся в разные стороны (диссоциированный нистагм) или движется только один глаз (монокулярный нистагм). Приобретенный нистагм обычно толчкообразный. Выделяют нистагм, связанный с поражением периферического отдела вестибулярного анализатора (периферический), и нистагм при заболеваниях ЦНС (центральный).

Периферический нистагм обычно горизонтальный или горизонтально-ротаторный. Вертикальный или ротаторный нистагм без горизонтального компонента для поражения периферического отдела вестибулярного анализатора не характерен. Нистагм обычно появляется внезапно и часто сочетается с сильным головокружением. Он преходящий, сохраняется от нескольких дней до нескольких недель, приступы могут повторяться, но со временем полностью исчезают; возможны нарушения равновесия и слуха. Частые причины - инфекции лабиринта (лабиринтит) и преддверной части преддверно-улиткового нерва (вестибулярный нейронит), синдром Меньера, травма.

Центральный нистагм отличается большим разнообразием, чем периферический, обычно не сопровождается тяжелым головокружением, может быть преходящим или постоянным. Нистагм может менять свое направление в зависимости от направления взора или со временем. Частые причины - опухоль, инсульт и демиелинизирующие заболевания мозжечка и ствола мозга.

Некоторые виды нистагма указывают на определенное заболевание, другие - на локализацию очага поражения. Поскольку разобраться со всеми тонкостями под силу лишь специалисту, больного следует направить к невропатологу, офтальмологу или оториноларингологу.

Некоторые виды нистагма, особенно вертикального, патогномоничны для поражения ствола мозга. Среди них направленный вверх или вниз вертикальный нистагм, поплавковые движения глаз, опсоклонус, конвергирующий, ретракторный и периодический альтернирующий нистагм. Медикаментозному лечению поддаются лишь некоторые формы нистагма.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1967 | Нарушение авторских прав