 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Кураторский лист.
4.07.2007 Ознакомился с акушерским отделением. Оно развернуто на 25 коек и 12 коек новорождённых. Акушерское отделение также обслуживают следующие лечебно – диагностические подразделения, входящие в состав структуры: лаборатория, отделение лучевой диагностики, эндоскопический кабинет, кабинет функциональной диагностики, физиотерапевтическое отделение, кабинет флюорографии.
5.07.2007 Работал в родильном блоке. Присутствовал на родах. Клиническая история родов I. Субъективное исследование А. Паспортная часть: 1. Ф.И.О.: Бодягина Анна Сергеевна 2. Возраст: 27 лет 3. Профессия, место работы: домохозяйка 4. Семейное положение: замужем 5. Дата и час поступления в роддом: 25.06.2007 в 14-00 6. Дата и час курации: 5.07.2007 Б. Жалобы. На периодические, возникающие в покое, тянущие боли в низу живота. В. Наследственность. Мать страдала НЦД по гипертоническому типу, отец здоров. Г. Анамнез жизни. 1. Родилась от нормальной беременности и родов. Начала ходить в 12 месяцев. Венерические. Онкологические заболевания и туберкулёз отрицает. В возрасте 4 лет перенесла вирусный гепатит А, отмечает частые простудные заболевания. В течение 6 лет страдает хроническим гастритом. 2. Первая менструация в 16 лет, установились через 6 месяцев. Менструации по 3-4 дня, менструальный цикл 28 дней. Менструации безболезненные. Количество теряемой крови умеренное. Дата последней менструации 30.09.2006. 3. Начало половой жизни с 17 лет, характер менструации после начала половой жизни не изменился. Замужем с 19 лет. Половой жизнью живёт регулярно. Использует физиологический и барьерный методы контрацепции, оральные и противозачаточные препараты не применяет. 4. Муж здоров. Вредных привычек не имеет 5. Аллергических реакций на пищевые, бытовые, растительные аллергены и лекарственные препараты не отмечает. 6. Детородные функции. 1998 г. Первые срочные роды живым мальчиком (вес 3380г.) в затылочном предлежании, переднем виде, 1 позиции, роды осложнились однократным обвитием пуповины вокруг шеи, послеродовой период без особенностей. 2001,2002г. – медицинские аборты на сроке 12 и 14 недель соответственно, послеоперационных осложнений не наблюдалось. 2005г. Малое кесарево сечение на сроке 24 недели в связи с преждевременной отслойкой предлежащей плаценты, извлечён плод без признаков жизнедеятельности (пол мужской, вес 480 грамм), послеоперационный период без осложнений. Настоящая беременность пятая. Наступила спустя 3 недели после прекращения использования противозачаточных средств. 7. Предполагаемый срок родов - по первому дню последней менструации (30.09.2006) – 5.07.2007 - по первой явке в ж/к (20.12.2006) – 18.07.2007 - по первому шевелению плода (18.01.2007) – 21.06.2007
II Объективное исследование А. общее обследование 1. общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.4С. кожные покровы обычной окраски, чистые. Варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Молочные железы напряженные, соски и ареолы сильно гиперемированы. Отделяемого из молочной железы нет. 2. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. 3. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. 4. Пульс напряжённый. Удовлетворительного наполнения, частота 77 уд/мин. АД = 115/70 мм.рт.ст.. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. 5. Расстройств мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. 6. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота) не беспокоят. Стул ежедневный, оформленный, окрашенный. 7. сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен.
Б. Специальное акушерское исследование. 1. Размеры таза 24-27-30-20 см. Размеры выхода малого таза Прямой – 9.5 см, поперечный 11 см. 2. Крестцовый ромб правильный, симметричной формы 10х10 см. 3. Индекс Соловьёва 14 см. 4. Окружность живота 100 см ВСДМ = 38 см. 5. Положение плода продольное, позиция I, передний вид. 6. Предлежит головка, над входом в малый таз. 7. Сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева, сердечная деятельность плода ясная, ритмичная. ЧСС = 140 в мин.
В. Влагалищное исследование. 1. Осмотр наружных половых органов: развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище сомкнут. Промежность невысокая. Варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Слизистая входа влагалища не гиперемирована. Выделения из половых путей скудные слизистые. 2. Внутреннее влагалищное исследование: влагалище свободно пропускает 2 пальца. Длина 10 – 12 см, стенки складчатые. Шейка матки расположена по проводной оси таза, неравномерно размягчена. Длина влагалищной части 1.0 см. Цервикальный канал длиной 1.5 см проходим за внутренний зев, который определяется в виде эластичного валика. Плодный пузырь цел. Слабо напряжён. Вод умеренное количество. Предлежащая часть – головка, над входом в малый таз. Мыс достижим. Таз ёмкий. Стенки таза гладкие, деформаций, экзостазов костей таза не выявлено. Выделение из влагалища скудное, слизистого характера. Влагалище обработано. 3. Предполагаемая масса плода: По Жорданиа: 100х38 = 3800 г. По Якубовой: (100+38)/4х100 = 3450 г. По Бэконсону: (38-11)х155 = 4185 г.
Г. Лабораторные исследования. Дополнительные исследования. 1. Клинический анализ крови(30.06.2007): Эритроциты 3.7х1012/л Гемоглобин – 118 г/л ЦП – 0.9 Лейкоциты – 8.2х109/л Нейтрофилы - палочкоядерные – 3% - сегментоядерные – 83% Лимфоциты 3% Базофилы – 0% Эозинофилы – 3% Моноциты – 8% СОЭ – 12 мм/ч 2. Ультрасонография (1.07.07) Бипариетальный размер 85 мм. ДКС = 98 мм. ТI – 72 мм. Коэф. BIP/THO –N. Положение продольное. Предлежание головное. Сердечные сокращения плода ритмичные, ЧСС = 134 в мин. Степень зрелости лёгкая – I – II. ПМП = 2800±100 г. Плацента неоднородной эхогенности, сучастками петрификации, располагается по передней стенке и правому ребру до дна 30 мм. Толщина передней стенки матки в нижнем сегменте 3-4 мм. Нижний сегмент матки визуализируется в виде воронки неоднородной эхогенной структуры, на фоне которой определяются множественные клиновидные дефекты. Заключение: беременность 38 недель, выраженные структурные изменения плаценты. Признаки неполноценности рубца на матке. 3. Общий анализ мочи (30.06.07) Удельный вес – 1015 Прозрачность – полная Цвет – соломенно-жёлтый Реакция – слабо-кислая Белок – нет Сахар – нет Эритроциты – 0-0-1 в п.з. Лейкоциты – 2-3-3 в п.з. Плоский эпителий – 1-0-1 в п.з. Цилиндры – нет Бактерии – нет Слизь – небольшое количество
III Диагноз и его обоснование Диагноз: беременность 38 – 39 недель. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция. ОАГА: неполноценный рубец на матке. На основании даты последней менструации. На основании акушерского исследования поставлен диагноз: затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Диагноз неполноценный рубец матки поставлен на основании ультрасонографии.
IV План ведения родов Прогноз родов: через естественные родовые пути для матери и плода неблагоприятный. Степень риска: II степень риска по материнской смертности (ОАГА). Угрожаема по развитию кровотечения, травматизму матери и плода (имеется риск развития атипичного разрыва матки в родах), патологии родовой деятельности (ОАГА), внутриутробной асфиксии плода. Учитывая наличия неполноценного рубца на матке (промежуток времени от проведенного кесаревого сечения до настоящей беременности составляет менее 2-х лет, по данным УЗИ от 30.06.2007., угрозу атипичного разрыва матки, принято решение- провести оперативное родоразрешение, путем кесаревого сечения в плановом порядке.
Планируемый ход операции: 1. Разрез передней брюшной стенки до брюшины 2. Мобилизация мочевого пузыря 3. Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие по старому рубцу с последующим его иссечением. 4. Извлечение плода 5. Ручное извлечение последа 6. Зашивание разреза на матке 7. Послойное зашивание брюшной стенки.
Протокол операции: Операция: лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса. Начало операции 12:15 Извлечение плода 12:22 Конец операции 13:00 Продолжительность операции 45 минут. Подготовка к операции: Кишечник очищен, моча выведена катетером – 100 мл, светлая. Определение группы крови и резус-фактора: группа крови В(III), Rh+(положительный). Наркоз: I этап – интубационный, закись азота, II этап – нейролептанальгезия. Ход операции: Поперечным послойным разрезом над лоном вскрыта брюшная полость. Подкожный жировой слой развит умеренно. Кровоточивость умеренна. Произведён гемостаз. При осмотре брюшной полости обнаружена увеличенная до 40 недель беременности матка. Матка без особенностей, придатки без особенностей, кишечник без особенностей. Брюшная полость изолирована от матки марлевыми салфетками. Пузырно – матоточные складки отсепарированы. Мочевой пузырь тупым путем отодвинут книзу. В нижнем сегменте произведён разрез 2см, затем края раны разведены в стороны(10см по Дефлеру)вскрыт плодный пузырь, отошли воды в количесиве 400 мл, светлые. Рукой хирурга захвачена головка, извлечен ребенок женского пола 5.07.07 в 12:22. Рост 22см, вес 3370 г.. оценка по шкале Ангар после извлечения 7 баллов, через пять минут после извлечения 8 баллов. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок передан акушерке. Роженице введен промедол 2% - 1.0 в/в, метилэргометрин – в/в. На углы раны наложены отдельные кетгутовые швы. Послед отделен ручным способом. Матка плотная, кровотечения нет. Разрез на матке ушит однорядными непрерывными викриловыми швами. Перитонизация за счёт пузырно- маточной складки непрерывным кетгутовым швом. Ревизия, туалет брюшной полости. Послойна восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов на мышцы. Непрерывный шелковый шов на апоневроз, 8 отдельных шелковых швов на кожу. Асептическая наклейка. Общая кровопотеря 400мл. моча выведена катетером, чистая 100 мл. Гемодинамика стабильная, АД = 120/70 мм.рт.ст., Ps = 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Описание последа: при осмотре долек и оболочек плаценты было установлено – оболочки все, светлые, полностью прикрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; отмечаются множественные петрификанты. Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см.размеры плаценты 22х24х3, вес 650 грамм. Первый туалет новорожденного. Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и обтирают его стерильной пеленкой. Обработка пуповины: I этап. На пуповину наложены 2 зажима Кохера: первый на расстоянии 10см от пупочного кольца, второй - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обработали 5% спиртовым раствором йода и перекиси. II этап. На пеленальном столе участок пуповины обработали стерильной марлевой салфеткой и тупо отжали между большим и указательным пальцами. В щипцы положили металлическую скобу. Пуповину свели между браншами слои так, чтобы нижний край скобы был расположен на расстоянии 0.5 – 0.7 см от каждого края пупочного кольца. Щипцы со скобами замкнули до их защелкивания. Профилактика гонобленореи проведена 3% раствором сульфацил – натрия, по 1 капле в каждый глаз. Через 1 час- повторное закапывание. Антропометрия новорожденного: вес – 3370, рост – 52 см, прямой размер головки – 12 см, окружность – 34 см. Поперечный размер плечиков – 12 см, окружность – 35 см. Окружность груди – 33 см.
Ранний послеродовой (послеоперационный) период 5.07.07 14:40 Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено. Сердечная деятельность ритмичная. Пульс 83 уд/мин. АД = 120/85 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические выделения. В 15:00 переводится в послеродовое отделение. Назначения: 1. Холод на низ живота 2. Почасовой контроль АД, Ps, диуреза 3. Измерение температуры тела 2 раза в день 4. Промедол 2% - 2мл в/м – 3 раза в день 5. Анальгин 50% - 2мл в/м – 3 раза в день 6. Реланиум 2 мл в/м, 1 раз на ночь 7. Но-шпа 2 мл в/м, 1 раз на ночь 8. Ампиокс 1.0 в/м – 4 раза в день (каждые 6 часов) 9. Гентамицин 0.8 в/м – 3 раза вдень (каждые 8 часов) 10. Эуфиллин 2.4% - 5мл в/в – 1 раз в день 11. Рибоксин 10.0 в/в – 1 раз в день 12. Окситоцин 1мл в/в – 1 раз в день
VI Этиология и патогенез Неполноценный рубец на матке, в след следствие малого Кесарева сечения на сроке 24 нед. В связи с преждевременной отслойкой предлежащей плаценты. VII Эпикриз Бодягина Анна Сергеевна, 27 лет поступила в роддом 25.06.2007 в 14:00 с предварительным диагнозом: беременность 38 -39 нед, затылочное предлежание, передний вид, 1я позиция. ОАГА: рубец на матке. Было проведено клиническое обследование, в ходе которого были обнаружены признаки неполноценности рубца на матке: по данным УЗИ от 01.07.2007 – толщина передней стенки матки в нижнем сегменте 3 – 4 мм. Нижний сегмент матки визуализируется в виде воронки неоднородной эхогенной структуры, на фоне которой определяются множественные клиновидные дефекты. Учитывая такой ОАГА, было принято решение произвести оперативное родоразрешение в плановом порядке. 05.07.2007 12:15 – операция: лапаротомия по Пфанненштилю, Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса. В 12:22 извлечен живой доношенный ребенок женского пола, рост 52 см, вес 3370г. Оценка по шкале Ангар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Операционных осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил 400 мл. длительность операции 45 минут. Послеоперационный период без особенностей. Заключительный диагноз: срочные II оперативные роды, ОАГА, неполноценный рубец на матке.
06.07.2007 Работал в родильном блоке. Присутствовал на родах. Клиническая история родов I. Субъективное исследование А. Паспортная часть: 1. Ф.И.О.: Самойлова Светлана Егоровна 2. Возраст: 17 лет 3. Профессия, место работы: домохозяйка 4. Семейное положение: замужем 5. Дата и час поступления в роддом: 06.07.2007 в 9:15, доставлена СМП 6. Дата и час курации: 6.07.2007 9:15 Б. Жалобы. На схватки, начавшиеся 6.07.2007 в 6:30, схватки регулярные (через 5-6 мин. По 25 сек), средней силы. В. Наследственность. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Г. Анамнез жизни. 1. Родилась от нормальной беременности и родов. Начала ходить в 9 месяцев. Условия были удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире с мужем. Венерические, Онкологические заболевания и туберкулёз отрицает. В возрасте 4 лет перенесла вирусный гепатит А; цистит летом 2006г. Вредных привычек нет. 2. Первая менструация в 13 лет, установились сразу. Менструации по 5 дней, менструальный цикл 28 дней. Менструации болезненные, обильные. Количество теряемой крови умеренное. Дата последней менструации 7.08.2006. 3. Начало половой жизни с 16 лет, характер менструации после начала половой жизни не изменился. Замужем с 17 лет. Половой жизнью живёт регулярно. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. 4. Муж здоров. Вредных привычек не имеет. 5. Аллергических реакций на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на витамин С. 6. Детородные функции. Беременность первая, роды первые. 7. Предполагаемый срок родов - по первому дню последней менструации (07.08.2006) – 14.07.2007 - по первой явке в ж/к (15.12.2006) – 12.07.2007 - по первому шевелению плода (30.03.2007) –17.07.2007
II Объективное исследование А. общее обследование 1. общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Кожа эластичная, тургор ткани сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Молочные железы напряженные, соски и ареолы сильно гиперемированы. Отделяемого из молочной железы нет. 2. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. 3. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. 4. Пульс симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 76 уд/мин. АД = 110/60 мм.рт.ст.. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. 5. Расстройств мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. 6. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота) не беспокоят. Стул ежедневный, оформленный, окрашенный. 7. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен.
Б. Специальное акушерское исследование. 1. Размеры таза 23-25-31-18 см. 2. Крестцовый ромб вытянутой формы 11х9.5 см. 3. Индекс Соловьёва 14 см. 4. Окружность живота 84 см ВСДМ = 30 см. 5. Положение плода продольное, позиция II, задний вид. 6. Предлежание затылочное. 7. Сердцебиение плода выслушивается ниже пупка справа, сердечная деятельность плода ясная, ритмичная. ЧСС = 144 уд/мин.
В. Влагалищное исследование. 1. Осмотр наружных половых органов: развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище сомкнут. Варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Слизистая входа влагалища не гиперемирована. Выделения из половых путей скудные слизистые. 2. Внутреннее влагалищное исследование(6.07.07): шейка матки сглажена. Края зева мягкие, раскрыты на 4 см. плодный пузырь цел. Предлежащая часть – голова плода, предлежит ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс недостижим. Малый родничок справа сзади. Выделение из влагалища скудное, слизистого характера. Влагалище обработано. 3. Предполагаемая масса плода: По Жорданиа: 84х30 = 2520 г. По Якубовой: (84+30)/4х100 = 2850 г. По Бэконсону: (30-11)х155 = 2945 г.
Г. Лабораторные исследования. Дополнительные исследования. 1. Клинический анализ крови(4.07.2007): Эритроциты 4.1х1012/л Гемоглобин – 128 г/л ЦП – 0.9 Лейкоциты – 6.9х109/л Нейтрофилы - палочкоядерные – 3% - сегментоядерные – 83% Лимфоциты 3% Базофилы – 0% Эозинофилы – 3% Моноциты – 8% СОЭ – 12 мм/ч 2. Общий анализ мочи (04.07.07) Удельный вес – 1015 Прозрачность – полная Цвет – соломенно-жёлтый Реакция – слабо-кислая Белок – нет Сахар – нет Эритроциты – 0-0-1 в п.з. Лейкоциты – 2-3-3 в п.з. Плоский эпителий – 1-0-1 в п.з. Цилиндры – нет Бактерии – нет Слизь – небольшое количество
III Диагноз и его обоснование Диагноз: роды I, срочные, I период. Положение плода продольное, задний вид, 2 позиция, затылочное предлежание. Жалобы роженицы на регулярные схватки (через 5-6 мин по 25 сек), средней силы, начавшиеся в 6:30 6.07.2007; данные анамнеза; данные акушерского исследования: ВСДМ 30 см, ОЖ 84 см., выраженность рубцов беременности в паховых областях; определение предлежащей части – головка плода, выслушивание ясного, ритмичного сердцебиения плода справа ниже пупка; и данные влагалищного исследования: сглаженность шейки матки, мягкие края зева, раскрытие 4см, целостность плодного пузыря, прижатие головки ко входу в малый таз, положение стреловидного шва в правом косом размере, малого родничка справа и сзади – позволяет сказать, что роды I, срочные, I период родов. Положение плода продольное, задний вид, 2 позиция, затылочное предлежание. А размеры таза 23-25-31-18 см, размеры крестцового ромба 11х9.5, и недостижимость мыса – позволяет диагносцировать поперечносуженный таз. IV План ведения родов Роды вести консервативно со спазмолитиками. Следить за вставлением и продвижением предлежащей части плода. При выявлении клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери – Кесарево сечение.
IV Анализ течения родов 1. Период раскрытия 6.07.07 10:00. Схватки через 2-3 мин по 30 сек, интенсивные. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 140 уд/мин. Температура 36.6С, АД = 110/70 мм.рт.ст. шейка матки сглажена, края зева мягкие, раскрытие 4 см. плодный пузырь цел. 6.07.07 13:00. Отошли светлые околоплодные воды. Схватки по 40 сек через 3 мин, удовлетворительной силы. Ps = 72 уд/мин. АД = 110/70 мм.рт.ст. головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 2 см, края мягкие, тонкие, податливые. Плодных оболочек нет. 2. Период изгнания 6.07.07 14:00. Началась потужная деятельность. Потуги через 1 мин по 60 – 90 сек. Ps = 89уд/мин. АД = 110/70 мм.рт.ст. Головка на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин. 6.07.06 14:15. Родилась живая доношенная девочка, массой 2900 г., рост 48 см. кожные покровы розовые, чистые. Крик громкий. Пульс ритмичный, тоны сердца ясные. Рефлексы живые. Оценка по шкале Апгар после извлечения и через 5 мин: 8 и 9 баллов. Профилактика кровотечения: 1.0 мл окситоцина в/м. моча выделена катетером. Первый туалет новорожденного. Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и обтирают его стерильной пеленкой. Профилактика офтальмобленореи: 30% раствор натриевой соли, альбуцида по 1 капле в каждый глаз. Произведена обработка пуповины. 3. Последовый период. 6.07.07 14:25. Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Послед целый, плацента без особенностей. Матка плотная, сократилась. Кровопотеря 200мл. Холод на живот. 4. Осмотр родовых путей. В асептических условиях мягкие родовые пути осмотрены в зеркалах. Шейка матки, стенки влагалища, промежность целы. Имеется разрыв слизистой левой большой половой губы. Разрыв ушит под местной анестезией (0.25% раствор новокаина 5.0), наложены отдельные кетгутовые швы. Кровопотеря во время операции 50 мл, общая кровопотеря 250 мл. Моча по катетеру сетлая. 5. Продолжительность родов по периодам. I период – 7 часов 30 мин II период – 15 мин III период – 10 мин Общая продолжительность родов: 7 часов 55 мин 6. Ранний послеродовый период 6.07.07 17:15. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые, обычной влажности. Температура 36.5С. В легких дыхание везикулярное, ослаблено. Сердечная деятельность ритмичная. Пульс 78 уд/мин. АД = 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации безболезненный. Матка плотная, находится на уровне пупка. Молочные железы мягкие. Лохии незначительные, кровянистые, швы состоятельны. В 17:45 переводится в послеродовое отделение. Назначения: 1. Холод на живот 2. Режим – свободный 3. Стол - 15 4. Трихопол 0.5 – 3 раза в день
VI Эпикриз Самойлова Светлана Егоровна, была доставлена в роддом 6.07.2007 в 9:15 СМП с жалобами на регулярные схватки (25 сек через 5-6 мин), средней силы. В роддоме она была обследована и поставлен диагноз: «Роды I, срочные, I период. Поперечно – суженный таз. Положение плода продольное, задний вид, 2 позиция, затылочное предлежание». Намечен план ведения родов: роды вести консервативно со спазмолитиками, следить за вставлением и продвижением предлежащей части плода; при выявлении клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери – Кесарево сечение. В 13:00 отошли светлые околоплодные воды. В 14:00 началась потужная деятельность (потуги через 1 мин по 60-90 сек). В 14:15 родилась живая доношенная девочка массой 2900 г, рост 48 см, оценка по шале Апгар 8- 9 баллов. В 14:25 самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Профилактика кровотечения была проведена окситоцином 1.0 в/м. общая кровопотеря составила 250 мл. при осмотре родовых путей обнаружен разрыв слизистой левой большой половой губы. Разрыв ушит под местной анестезией (0.25% раствором новокаина 5.0), наложены отдельные кетгутовые швы. Ранний послеродовый период протекал нормально. Заключительный диагноз: роды I, срочные, I период. Поперечно – суженный таз. Положение плода продольное, задний вид, 2 позиция, затылочное предлежание. Рекомендовано: хорошее полноценное питание матери, приём трихопола для профилактики послеродовых заболеваний и грудное вскармливание ребенка.
7.06.07 Ознакомился с послеродовым отделением. Курировал следующих родильниц: 1. Бодягина Анна Сергеевна, 27 лет. Диагноз: срочные II оперативные роды. ОАГА: неполноценный рубец на матке. 2ые сутки послеродового периода. Предъявляет жалобы на малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние соответствует сроку перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярное. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, пульс 75 уд/мин, АД = 120/70 мм.рт.ст. температура 36.8С. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молоко, отток хороший. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Матка плотная, ВСДМ = 14 см. Лохии в умеренном количестве серозно – геморрагического характера. Мочеиспускание свободное. Назначения: 1) Режим – постельный 2) Стол – 10 3) Промедол 2% 1 мл - в/м 3 раза в день 4) Анальгин 50% 2 мл – в/м 3 раза в день 5) Глюкоза 5% 400 мл – в/в капельно + 8 ЕД инсулина 6) Реополиглюкин 400 мл в/в кап 7) Курантил 25 мг – 3 раза в день 8) Тромбо – асс 50 мг – 1 раз в день per os 9) Ампиокс – в/м 4 раза в день (каждые 6 часов) 10) Гентамицин 0.8 в/м – 3 раза вдень (каждые 8 часов) 11) Эуфиллин 2.4% - 5мл в/в – 1 раз в день 12) Рибоксин 10.0 в/в – 1 раз в день 13) Окситоцин 1мл в/в – 1 раз в день 14) Метронидозол – 3 раза в день по 0.5 per os 15) Нистатин 500мг – 4 раза в день
Диагноз: Роды I, срочные, I период. Поперечно – суженный таз. Положение плода продольное, задний вид, 2 позиция, затылочное предлежание. 1ые сутки послеродового периода. Жалоб не предъявляет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс = 70 уд/мин. АД = 110/70 мм.рт.ст. Температура 36.6С. Молочные железы мягкие. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Матка плотная, ВСДМ = 2см ниже пупка. Лохии умеренные серозно – кровянистые. Наружные половые органы без особенностей. Швы самостоятельные. Мочеиспускание самостоятельное. Назначение: 1) Режим – свободный 2) Стол -15 3) Трихопол – 0.5 3 раза в день
3. Федина Анна Павловна, 20 лет. Диагноз: роды I, своевременные, при беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, передний вид, 2 позиция, головное предлежание. 2ые сутки послеродового периода. Жалоб не предъявляет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин. АД = 110/70 мм.рт.ст.. Температура тела 36.7С. молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. ВСДМ = 12 см. Лохии кровянистые, умеренные. Назначение: 1. Режим – свободный 2. Стол – 15 3. Аскорутин - по 0.5 3 раза в день 4. Но-шпа по 2.0 в/м 5. Окситоцин 1.0 в/м 6. Сульфат железа - по 1 таблетке 3 раза в день
4. Каштанова Оксана Анатольевна, 33 года. Диагноз: роды III, срочные, I период. Положение плода продольное, передний вид, 1 позиция, головное предлежание. 1ые сутки послеродового периода. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин. АД = 120/80 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий безболезненный. ВСДМ = 2 см ниже пупка. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Режим – свободный 2) Стол -15 3) Глюкоза 10% -10мл 4) Окситоцин 1мл - в/м 3 раза в день 5) Кальция хлорид 10% -10 мл в/в струйно медленно.
5. Ключенюк Ольга Вячеславовна, 36 лет. Диагноз: роды I, срочные, на 39 недель, I период. Положение плода продольное, передний вид, 1 позиция, предлежит – головка над входом в малый таз. 2ые сутки послеродового периода. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Пульс 74 уд/мин. АД = 125/80 мм.рт.ст. Температура 36.8С. Молочные железы нагрубают, началось отделение молока. ВСДМ = 12см. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Режим – свободный 2) Стол – 15 3) Глюкоза 40% - 20 мл в/в 4) Витамин С 5% - 5мл в/в 5) Витамины В1, В6 по 1 мл в/м 6) Но-шпа 2мл в/м
9.07.07 Работал в послеродовом отделении. Курировал следующих родильниц: 1. Бодягина Анна Сергеевна, 27 лет. Диагноз: срочные II оперативные роды. ОАГА: неполноценный рубец на матке. 3ие сутки послеродового периода. Предъявляет жалобы на малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние соответствует сроку перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярное. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, пульс 70 уд/мин, АД = 130/80 мм.рт.ст. температура 36.6С. Состояние молочных желез удовлетворительное, выделяется молоко, отток хороший. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Матка плотная, ВСДМ = 10 см. Лохии в умеренном количестве серозно – геморрагического характера. Мочеиспускание свободное. Назначения: 1) Режим – общий 2) Стол – 1 3) Анальгин 50% 2 мл – в/м 3 раза в день 4) Реланиум 2 мл – в/м 1 раз на ночь 5) Димедрол 2% - 1 мл в/м 2 раза в день 6) Глюкоза 5% 400 мл – в/в капельно + 8 ЕД инсулина 7) Курантил 25 мг – 3 раза в день 8) Ампиокс 1.0– в/м 4 раза в день (каждые 6 часов) 9) Гентамицин 0.8 в/м – 3 раза вдень (каждые 8 часов) 10) Эуфиллин 2.4% - 5мл в/в – 1 раз в день 11) Рибоксин 10.0 в/в – 1 раз в день 12) Метронидозол – 3 раза в день по 0.5 per os 13) Нистатин 500мг – 4 раза в день
Диагноз: Роды I, срочные, I период. Поперечно – суженный таз. Положение плода продольное, задний вид, 2 позиция, затылочное предлежание. 2ые сутки послеродового периода. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс = 68 уд/мин. АД = 110/70 мм.рт.ст. Температура 36.7С. Молочные железы мягкие, появилось молоко. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Матка плотная, ВСДМ = 3см ниже пупка. Лохии умеренные серозно – кровянистые. Швы самостоятельные. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Режим – свободный 2) Стол -15 3) Трихопол – 0.5 3 раза в день
6. Федина Анна Павловна, 20 лет. Диагноз: роды I, своевременные, при беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, передний вид, 2 позиция, головное предлежание. 3ие сутки послеродового периода. Жалоб не предъявляет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 81 уд/мин. АД = 110/80 мм.рт.ст.. Температура тела 36.7С. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. Лохии сукровичные, умеренные. Сон не нарушен. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Режим – свободный 2) Стол – 15 3) Аскорутин – по 0.5 3 раза в день 4) Но-шпа по 2.0 в/м 5) Окситоцин 1.0 в/м 6) Сульфат железа – по 1 таблетке 3 раза в день
7. Каштанова Оксана Анатольевна, 33 года. Диагноз: роды III, срочные, I период. Положение плода продольное, передний вид, 1 позиция, головное предлежание. 2ые сутки послеродового периода. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин. АД = 120/80 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Матка плотная. Живот мягкий безболезненный. Из влагалища выделений нет. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Режим – свободный 2) Стол -15 3) Глюкоза 10% -10мл 4) Окситоцин 1мл – в/м 3 раза в день 5) Кальция хлорид 10% -10 мл в/в струйно медленно.
8. Ключенюк Ольга Вячеславовна, 36 лет. Диагноз: роды I, срочные, на 39 недель, I период. Положение плода продольное, передний вид, 1 позиция, предлежит – головка над входом в малый таз. 3ие сутки послеродового периода. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин. АД = 125/80 мм.рт.ст. Температура 36.8С. кожа и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы грубые, выделяется молоко, отток хороший. ВСДМ = 14см. Лохии имеют характер серозно – сукровичной жидкости. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Режим – свободный 2) Стол – 15 3) Глюкоза 40% - 20 мл в/в 4) Витамин С 5% - 5мл в/в 5) Витамины В1, В6 по 1 мл в/м 6) Но-шпа 2мл в/м
10.07.07 Ознакомился со структурой отделения патологии беременности. Курировал следующих беременных: 1. Новикова Галина Васильевна, 35 лет. Диагноз: беременность 39 недель. Изосенсибилизация по АВ0. ОАА. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, звучное, ритмичное, до 140 в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол -15 2) Режим – свободный 3) Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день 4) Tinct. Valerianae – 30 кап 3 раза в день 5) Pregnavitum – 1 капс 2 раза в день
2. Волкова Надежда Викторовна, 21 год. Диагноз: беременность 38 недель. Отёки, вызванные беременностью. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода звучное, ритмичное, до 140 в мин. Отёки в области голеностопных суставов. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 7 2) Режим – свободный 3) Dr. Curantili 25 mg – 3 раза в день 4) Sup. Buscopani per. Rect. 5) Clotrimazoli per. Vag.
3. Давыдова Елена Сергеевна, 29 лет. Диагноз: беременность 25-26 недель. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. ОАГА. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 70 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Pentoxyphyllini 5 ml – в/в кап 4) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 5) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 6) Pregnavitum 1т – 2 раза в день 7) Iodomarini 1т – 1 раз в день
4. Зверева Надежда Алексеевна, 28 лет. Диагноз: беременность 11 -12 недель. Угрожающий выкидыш. Кольпит. Жалобы на незначительные боли внизу живота. Состояние беременной удовлетворительное. Сознание ясное АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – полупостельный 3) Sup. Papaverini per. rect. 4) Persen 1т – 2 раза в день 5) As. Folici 1т – 3 раза в день
5. Комарова Татьяна Андреевна, 31 год. Диагноз: беременность 25 нед. Угрожающий выкидыш. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 70 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 4) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 5) Magne B6 – 2 др 2 раза в день
6. Крайнова Светлана Евгеньевна, 22 года. Диагноз: Беременность 38 – 39 недель. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода звучное, ритмичное, до 130 в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Pentoxyphyllini 5 ml – в/в кап 4) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 5) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 6) Tabl. Curantili 25 mg – 3 раза в день
Суточное дежурство. 1. Гавриленко Татьяна Николаевна, 29 лет. Диагноз: беременность 39 недель. Амниотомия. 17:00 – прелиминарный период, схватки через 5- 7 минут в течение 15 – 20 сек. 22:00 – схватки через 3- 4 мин по 25 сек; головка прижата ко входу в малый таз; ЧСС плода до 140 уд/мин. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена. Раскрытие 3-4 см. плодный пузырь цел. Произведена амниотомия. Излилось до 100 мл околоплодных вод, воды светлые. Назначено: 1) Sol. Glucosae 40% - 20 ml + Sol. Cocarbosilasae 50 mg – в/в кап 2) Синестрол 0.3 в/м 00:10 – началась потужная деятельность. Переведена в родовой зал. Потуги через 1 – 2 мин по 45 сек. Головка плода на тазовом дне. 00:30 – произошли роды. Данные ребёнка: пол женский, живой, доношенный, масса 3550 г.; длина 53 см. закричал сразу. Ребёнок без видимых пороков развития. Оценка по Апгар: 7-8 баллов. Сделана профилактика кровотечения. 00:40 – самостоятельно отделился и выделился послед, осмотрен, цел. Матка сократилась хорошо, плотная. Назначено холод, груз на живот. Родовые пути осмотрены, целы. Продолжительность родовой деятельности: 7 часов 40 минут. I период – 7 часов 10 мин II период – 20 мин III период – 10 мин Кровопотеря в родах = 200 мл 2:30 – жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. пульс 78 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Матка сократилась хорошо, плотная. Переводится в послеродовое отделение.
11.07.2007 Работал в отделении патологии беременности. Курировал следующих беременных: 1. Новикова Галина Васильевна, 35 лет. Диагноз: беременность 39 недель. Изосенсибилизация по АВ0. ОАА. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, звучное, ритмичное, до 140 в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол -15 2) Режим – свободный 3) Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день 4) Tinct. Valerianae – 30 кап 3 раза в день 5) Pregnavitum – 1 капс 2 раза в день
2. Волкова Надежда Викторовна, 21 год. Диагноз: беременность 38 недель. Отёки, вызванные беременностью. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 78 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода звучное, ритмичное, до 140 в мин. Пастозность в области голеностопных суставов. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 7 2) Режим – свободный 3) Dr. Curantili 25 mg – 3 раза в день 4) Sup. Buscopani per. Rect. 5) Clotrimazoli per. Vag.
3. Давыдова Елена Сергеевна, 29 лет. Диагноз: беременность 25-26 недель. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. ОАГА. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 74 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Pentoxyphyllini 5 ml – в/в кап 4) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 5) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 6) Pregnavitum 1т – 2 раза в день 7) Iodomarini 1т – 1 раз в день
4. Зверева Надежда Алексеевна, 28 лет. Диагноз: беременность 11 -12 недель. Угрожающий выкидыш. Кольпит. Жалобы на незначительные боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 74 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – полупостельный 3) Sup. Papaverini per. rect. 4) Persen 1т – 2 раза в день 5) As. Folici 1т – 3 раза в день
5. Комарова Татьяна Андреевна, 31 год. Диагноз: беременность 25 нед. Угрожающий выкидыш. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 74 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 4) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 5) Magne B6 – 2 др 2 раза в день
6. Крайнова Светлана Евгеньевна, 22 года. Диагноз: Беременность 38 – 39 недель. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 74 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода звучное, ритмичное, до 140 в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Pentoxyphyllini 5 ml – в/в кап 4) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 5) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 6) Tabl. Curantili 25 mg – 3 раза в день
12.07.2007 Работал в отделении патологии беременности. Курировал следующих беременных: 1. Новикова Галина Васильевна, 35 лет. Диагноз: беременность 39 недель. Изосенсибилизация по АВ0. ОАА. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, звучное, ритмичное, до 140 в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол -15 2) Режим – свободный 3) Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день 4) Tinct. Valerianae – 30 кап 3 раза в день 5) Pregnavitum – 1 капс 2 раза в день
2. Волкова Надежда Викторовна, 21 год. Диагноз: беременность 38 недель. Отёки, вызванные беременностью. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода звучное, ритмичное, до 140 в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 7 2) Режим – свободный 3) Dr. Curantili 25 mg – 3 раза в день 4) Sup. Buscopani per. Rect. 5) Clotrimazoli per. Vag.
3. Давыдова Елена Сергеевна, 29 лет. Диагноз: беременность 25-26 недель. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. ОАГА. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Pentoxyphyllini 5 ml – в/в кап 4) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 5) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 6) Pregnavitum 1т – 2 раза в день 7) Iodomarini 1т – 1 раз в день
4. Зверева Надежда Алексеевна, 28 лет. Диагноз: беременность 11 -12 недель. Угрожающий выкидыш. Кольпит. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – полупостельный 3) Sup. Papaverini per. rect. 4) Persen 1т – 2 раза в день 5) As. Folici 1т – 3 раза в день
5. Комарова Татьяна Андреевна, 31 год. Диагноз: беременность 25 нед. Угрожающий выкидыш. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 110/70 мм.рт.ст. Пульс 74 удара в мин. Матка в нормальном тонусе. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 4) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 5) Magne B6 – 2 др 2 раза в день
6. Крайнова Светлана Евгеньевна, 22 года. Диагноз: Беременность 38 – 39 недель. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. Жалоб не предъявляет. Состояние беременной удовлетворительное. АД = 120/80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в мин. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание – головное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода звучное, ритмичное, до 140 в мин. Отёков нет. Выделения из влагалища светлые. Физиологические отправления в норме. Назначение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Pentoxyphyllini 5 ml – в/в кап 4) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 5) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 6) Tabl. Curantili 25 mg – 3 раза в день
Кураторский лист. I. Паспортная часть: Ф.И.О.: Давыдова Елена Сергеевна Возраст: 29 лет Профессия: менеджер по кадрам Семейное положение: замужем Дата и час поступления в роддом: 1.07.2007 Жалобы при поступлении не предъявляла Дата начала курации: 11.07.2007 Жалобы на момент курации - не предъявляла II. Анамнез: 1. Наследственность не отягощена 2. Перенесённые заболевания: детские инфекции. ОРЗ. 3. Аллергологический анамнез не отягощен 4. Выделения выделения отягощен 4. инфекции. ОРЗ.урировал их родильницый таз; ЧСС плода до 140 уд/мин. 4. ые швы. асти плода; при выявлении клини из влагалища умеренные, прозрачные. 5. Менструация с 13 лет, установилась в течение года, продолжительность 5 дней, цикл по 28 дней, умеренные, безболезненные. Дата последней менструации 11.01.07 6. Половая жизнь с 18 лет 7. Здоровье мужа – здоров 8. Контрацепция – отсутствует 9. Гинекологические заболевания: бесплодие I 10. Детородная функция: данная беременность первая 11. Течение настоящей беременности: 12. 1 половина – б/о 1 явка – в 7 нед 1 шевеление – не помнит 2половина –фетоплацентарная недостаточность Iа ст., прибавка за беременность – 8 кг.
III. Объективное исследование: А. общее обследование 1. общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.4С. кожные покровы обычной окраски, чистые. Варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Молочные железы напряженные, соски и ареолы сильно гиперемированы. Отделяемого из молочной железы нет. 2. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. 3. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. 4. Пульс напряжённый. Удовлетворительного наполнения, частота 77 уд/мин. АД = 115/70 мм.рт.ст.. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. 5. Расстройств мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. 6. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота) не беспокоят. Стул ежедневный, оформленный, окрашенный. 7. сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен.
Б. Специальное акушерское исследование. 1. Размеры таза 25-27-31-20 см. 2. Крестцовый ромб правильной формы, 10х10 см. 3. Индекс Соловьёва 15 см. 4. Окружность живота 97 см 5. ВСДМ = 37 см. 6. Положение плода продольное, позиция I, передний вид. 7. Предлежит головка, над входом в малый таз. 8. Сердечная деятельность плода ясная, ритмичная. ЧСС = 140 в мин. 9. Влагалище нерожавшей, шейка матки размягчена, укорочена до 1.5 см, канал закрыт. Выделения светлые, умеренные.
IV. Лабораторные исследования. 1. Клинический анализ крови Эритроциты 3.6х1012/л Гемоглобин – 126 г/л ЦП – 0.9 Лейкоциты – 5.4 х109/л Нейтрофилы - палочкоядерные – 6% - сегментоядерные – 66% Лимфоциты 20% Базофилы – 0% Эозинофилы – 2% Моноциты – 6% СОЭ – 26 мм/ч 2. Общий анализ мочи (30.06.07) Удельный вес – 1020 Прозрачность – легкая муть Цвет – соломенно-жёлтый Реакция – кислая Белок – нет Сахар – нет Эритроциты – 0-0-1 в п.з. Лейкоциты – 0-1-2 в п.з. Цилиндры – нет Бактерии – нет Слизь – нет
V. Клинический диагноз: Беременность 25 – 26 недель. Фетоплацентарная недостаточность Iа ст. ОАА. На основании даты последней менструации – 25-26 недель. По дате первой явки в ж.к. – 25 – 26 недель. Диагноз фетоплацентарная недостаточность Ia ст. поставлен на основании доплерометрического исследования. VI. Лечение: 1) Стол – 15 2) Режим – свободный 3) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Pentoxyphyllini 5 ml – в/в кап 4) Sol. Natrii chloride 0.9% 200ml + Sol. Cocarboxilasae 50 mg – в/в кап 5) Troxevasini 1 т – 2 раза в день 6) Pregnavitum 1т – 2 раза в день 7) Iodomarini 1т – 1 раз в день
План ведения родов: 1. Роды вести естественным путём 2. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии в родах 3. Провести профилактику кровотечения в III периоде родов 4. Следить за развитием родовой деятельности, сердцебиением плода 5. Акушерские пособия, операции – по показаниям.
13.07.07 Ознакомился с отделением новорожденных. Осмотрел 12 новорождённых с физиологическим течением периода новорожденности и 1 – с патологическим: Мать: Мацкевич М.С. Беременность I. Роды I. Диагноз: роды I преждевременные оперативные при беременности 33- 34 недели. ОГА. Преэклампсия тяжелой степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Кесарево течение. Мальчик от первой беременности. Протекавшей с гипертензией и протеинурией с 20 нед. Масса плода 2230 г. Оценка по Апгар – 7 – 8 баллов. Закричал после отсасывания слизи и тактильной стимуляции. Согрет в теплых пеленках под источником лучистого тепла. Состояние средней тяжести. В сознании. Крик средней силы, короткий. Головка округлая. Большой родничок 2х2 см; вровень с костным краем, не напряжен. Открыт сагиттальный шов до 0.2 см. кости черепа эластичные. Мышечный тонус умеренно снижен. Поза полуфлексии. Кожные покровы розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное, равномерно ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧД = 44 в мин. ЧСС = 134 в мин. Тоны сердца средней звучности, ритмичные. Живот мягкий, не вздут. Печень +2.0 см. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Яички в мошонке. Анус сформирован. Не мочился. Стула не было. Диагноз: церебральная ишемия I – II ст. Недоношенность 33 – 34 недели. Назначение: 1. Сцеженное грудное молоко по 5 мл 6 раз в день 2. Викасол 1% - 0.3 мл в/м по 1 3. Этамзилат натрия – 12.5% - 0.3 – 2 раза в день в/м 4. Наблюдение. Клинический минимум. 14.07.2007 Ознакомился с отделением новорожденных. Осмотрел 12 новорождённых с физиологическим течением периода новорожденности и 1 – с патологическим: Мать: Мацкевич М.С. Беременность I. Роды I. Диагноз матери: роды I преждевременные оперативные при беременности 33- 34 недели. ОГА. Преэклампсия тяжелой степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Кесарево течение. Диагноз новорожденного: церебральная ишемия I – II ст. Недоношенность 33 – 34 недели. Состояние ближе к средней тяжести. В сознании. Из соски сосет хорошо, молоко удерживает. Кожа чистая, розовая. Выражена небольшая пастозность тканей. Тонус равномерно снижен. Рефлексы нестойкие. Тремор конечностей. Тоны сердца ритмичные, ясные, до 130 уд/мин дыхание пуэрильное, несколько ослаблено. ЧД = 45 в мин, хрипов нет. Живот мягкий. Стул мелок. Мочеиспускание в норме. Назначение: 5. Сцеженное грудное молоко по 5 мл 6 раз в день 6. Викасол 1% - 0.3 мл в/м по 1 7. Этамзилат натрия – 12.5% - 0.3 – 2 раза в день в/м 8. Наблюдение.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1712 | Нарушение авторских прав |