АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диспансерне спостереження: знаходився

ДВЗН «Івано-Франківський національний медичний університет»

Кафедра внутрішньої медицини № 2

Карта первинного огляду хворого студентом V курсу

Куратор - студент _____________________________

Курс _________ Група _________

Паспортна частина:

1. Прізвище, ім’я, по-батькові ___________________________________________________

2. Вік ________________________________________________________________________

3. Стать ______________________________________________________________________

4. Місце роботи _______________________________________________________________

5. Посада _____________________________________________________________________

6. Домашня адреса _____________________________________________________________

7. Ким направлений ____________________________________________________________

8. Дата госпіталізації ___________________________________________________________

.

Фактори ризику:

Основні фактори ризику САТ, ДАТ, ПАТ

_____________________________________________________________________________

Артеріальна гіпертензія: ступінь, для ГХ – ступінь і стадія

_____________________________________________________________________________

Дисліпідемія - тип за Фредріксоном

_____________________________________________________________________________

Абдомінальне ожиріння: так, ні

Ожиріння – біомас – індекс______________________________________________________

Гіперглікемія – тип, компенсація_________________________________________________

Метаболічний синдром – так, ні

Гіподинамія – так, ні

Куріння – так, ні

Сімейний анамнез: фатальні серцево-судинні події до 55 – у чоловіків і до 65 років у жінок.________________________________________________________________________

Тахікардія – так, ні

Субклінічні пошкодження органів-мішеней:

Гіпертрофія лівого шлуночка (ЕКГ, ЕхоКГ) – концентричне, ексцентричне (за значеннями індекса «товщина стінки ЛШ: радіус ЛШ»)_______________________________________

Діастолічна дисфункція ЛШ значення Е/А < 1, = 1 або >2,0__________________________

Креатинін крові 115-133 мкмоль/л у чоловіків і 107-124 мкмоль/л – у жінок.

Швидкість клубочкової фільтрації < 60 мл/хв. – так, ні

Мікроальбумінурія (альбумінів у сечі 30-300 мг/24год) – так, ні

Диспансерне спостереження: знаходився

скільки часу__________, з приводу чого___________________

чи вживалися заходи для подолання факторів ризику – так, ні;

чи адекватна фізична активність – так, ні;

не знаходився на «Д»-обліку: не звертався, профілактично не оглядався, не було ознак хворого (підкреслити потрібне).

Скарги (querelle aeqrotis):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез хвороби (anamnesis morbi):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез життя (anamnesis vitas):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані об’єктивного обстеження:

загальний стан: тяжкий, середньотяжкий, задовільний

шкіра_____________

підшкірна жирова клітковина розвинуті:нормально, слабо, надмірно, периферійні лімфатичні вузли_________________

число дихань:_______, дихання: нормальне, поверхневе, глибоке

Перкусія легень: ясний легеневий звук, притуплений, тупий, з коробковим відтінком (потрібне підкреслити)

Аускультація легень: дихання везикулярне, жорстке, бронхіальне, ослаблене (підкреслити необхідне), хрипи – сухі, вологі (якого калібру, на якій площі легень)

Серце: верхівковий поштовх - розлитий, обмежений, резистентний, локалізований в______ міжребровому проміжку. Прекардіальна пульсація- є, немає.

Межі серця:

права___________________, верхня__________________, ліва_____________________

Аускультація серця: діяльність серця – ритмічна/неритмічна; тони серця – звучні, ослаблені, посилені; ритм галопу - протосистолічний, протодіастолічний – так, ні;

інші аускультативні феномени ___________

ЧСС ____уд/хв. Пульс ____уд/хв., ритмічний, аритмічний (екстрасистолія, фібриляція/тріпотіння), малий, напружений.

САТ-, ДАТ-, ПАТ- мм рт.ст.

Органи травлення:

язик – чистий, вкритий налетом;

живіт без особливостей, здутий, втягнутий;

пальпація кишечника_____, краю печінки__________,селезінки_______________.

Нирки (лежачи на спині, на боці, стоячи) пальпуються, не пальпуються.

Інші характеристики:

Симптом Пастернацького: за даними постукування по попереку (чи посилюється біль) і дослідження сечі (макро-, мікроскопічно).

План обстеження

1. Електрокардіографія – 12 загальноприйнятих відведень та ЕКГ за методами Неб, Слопак - Партілли.

2. Рівень серцевих тропонінь (І, Т) – в нормі, підвищений_____________

3. Ехокардіографія (за загальноприйнятим протоколом) – діаметри камер серця, аорти, легеневої артерії, КДО, КСО, ударний об’єм, фракція впливу, зони гіпо-акінезії, дискінезії (якщо «є», то в скількох із 16 сегментів ЛШ)____________________

гіпертрофія ЛШ (концентрична, ексцентрична – за значенням індекса «стінка-радіус»); сепарація листків перикарда; трабекулярна будова ЛШ; симптом фейерверків у ЛШ; аномальні хорди в ЛШ (їх кількість, характер розташування).

4. Загально-клінічні дослідження:

Загальний аналіз крові (з підрахунком числа тромбоцитів)

Загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком

Біохімічне дослідження крові на:

- загальний білок крові і його фракцій;

- загальний, непрямий та прямий білірубін;

- загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів низької щільності, холестерин ліпопротеїдів високої щільності, триацилгліцерини;

- креатинін крові та швидкість клубочкової фільтрації (розрахунковим методом або за допомогою комп’ютерної програми Kalk.ех.);

- активність сироваткових трансаміназ (АсАТ, АлАТ);

- INR- міжнародне нормалізаційне співвідношення або протромбіновий індекс;

- фібриноген крові, гематокрит

- глюкоза крові натщесерця та після навантаження;

- сечова кислота в крові;

- ревматоїдний фактор, сіалові кислоти, серомукоїд, CR-protein (в крові і сечі);

- антинуклеарні антитіла (до двохспіральної ДНК).

Проби з дозованим фізичним навантаженням (подвійна проба Мастера, тредміл - тест або Вело - проба)

Проба на скритий коронароспазм - холодовав, гіпервентиляційна, інші______________

Добовий моніторинг АТ;

Добовий моніторинг ЕКГ

Коронарографія: комп’ютерна мультипланарна реконструкція, 3D-технологія.

Дані обстеження:

Загальний аналіз крові;

Рівень серцевого Тропініну І__________

Протромбіновий індекс ______________

INR, фібриноген_____________________

СR-протеїн, Нt______________________

Глюкоза крові - натщесерце___________,

після навантаження___________

Ліпіди крові ________________________

Загальний білок______________________

Білірубін____________________________

АсАТ___________, АлАТ______________

Аналіз сечі загальний:

на глюкозу___________________________

альбумін_____________________________

добова втрата білка____________________

глюкози______________________________

Рентгенограма органів грудної клітки_____

Комп’ютерна томографія_______________

Інвазивна коронарографія_______________

Діагноз клінічний:

а) основний ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) ускладнення основного _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) супутній ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ефективність лікування:

виписаний:

- з одужанням - 1

- з поліпшенням -2

- з погіршенням - 3

- без змін - 4

- помер - 5

- переведений в інший лікувальний заклад -6

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 494 | Нарушение авторских прав