АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Передлежання плаценти

Передлежання плаценти

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.

Класифікація передлежання плаценти:

1. Повне (центральне) передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко.

2. Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

— бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;

— крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти.

3. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності.

До групи ризику виникнення передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:

— ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;

— аборти, особливо ускладнені запальними процесами;

— доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;

— дію на ендометрій хімічних препаратів;

— жінки з гіпопластичною маткою.

Клінічні симптоми

Патогномонічний симптом – обов’язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

— з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;

— не супроводжується болем;

— не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

— при повному передлежанні – масивна,

— при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.

Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

1. Анамнез

2. Клінічні прояви – поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.

3. Акушерське дослідження:

зовнішнє обстеження:

— високе стояння передлежачої частини;

— косе, поперечне положення плода;

— тонус матки не підвищений.

внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):

— тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;

— неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

4. Ультразвукове сканування має велике значення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

Лікування

Тактика лікування залежить від об’єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів – вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики – пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий), – термінове розродження.

Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

— госпіталізація;

— токолітична терапія за показаннями;

— прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб);

— моніторне спостереження за станом вагітної та плода.

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесарського розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеню передлежання – терміновий кесарський розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

— за умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання;

— у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода – в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарський розтин.

— при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарський розтин;

— при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі – розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання – терміновий кесарський розтин.

5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарський розтин у терміні 37-38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді – ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненні величини крововтрати більше 1% від маси тіла – термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями (див. відповідні теми).

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у І – ІІ періодах пологів.

Класифікація:

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти)

2. Часткове відшарування:

— крайове,

— центральне

Фактори ризику передчасного відшарування нормально розташованої плаценти:

— гестози;

— захворювання нирок;

— ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом;

— перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

— захворювання судинної системи;

— цукровий діабет;

— захворювання сполучної тканини;

— запальні процеси матки, плаценти;

— аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Безпосередньою причиною може бути:

— фізична травма;

— психічна травма;

— раптове зменшення об‘єму навколоплідних вод;

— абсолютно чи відносно коротка пуповина;

— патологія скоротливої діяльності матки.

Клінічні симптоми:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.

3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.

Діагностика:

1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об`єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

2. Зовнішнє акушерського обстеження:

— гіпертонус матки;

— матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випинанням, якщо плацента розташована по передній стінці;

— болючість при пальпації;

— утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

— поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

— напруженість плідного міхура;

— при вилитті навколоплідних вод – можливе їх забарвлення кров’ю;

— кровотеча різної інтенсивності із матки.

4. УЗ-дослідження (ехонегативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може визначатись у пацієнток і без відшарування.

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

Лікування:

Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати ретродуктивної функції жінки.

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесарського розтину. При наявності ознак матки Кувелера – екстирпація матки без додатків.

2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

Особливості кесарського розтину:

— передуюча операції амніотомія (якщо є умови);

— обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;

— у разі діагностування матки Кувелера – екстирпація матки без додатків;

— при невеликій площі апоплексії – 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або одне до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.

— у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах:

— негайна амніотомія, якщо навколоплідний міхур цілий;

— при головному передлежанні плода – накладання акушерських щипців;

— при тазовому передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець;

— при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з екстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;

— ручне відділення плаценти та видалення посліду;

— скорочуючі засоби – в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

— ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

— відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 345 | Нарушение авторских прав