АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Теория психотерапии

В любом виде психотерапии эксплицитно или имплицитно ставится вопрос о ресурсах изменения клиента. Это может быть релаксация, уверенность, спокойствие, рассудительность и т. п. Идея состоит в том, чтобы, во-первых, изыскать ресурс изменения (внутри или вне клиента) и, во-вторых, присоединить этот ресурс к проблемному переживанию. Так, например, в технике систематической десенсибилизации универсальным ресурсом является релаксация, которая, «присоединяясь» к стрессогенному объекту, десенсибилизирует его. В подходе Роджерса такой ресурс задается специфическими отношениями психотерапевта с клиентом. Анализируя свой известный, заснятый на пленку, случай работы с мисс Ман, Роджерс отмечал: «...то, что клиент переживает в терапии, — это опыт быть любимым» (Rogers, Segal, 1955). Очевидно, что этот важный ресурс может возникнуть только в условиях особых, «высококачественных» терапевтических отношений. Такие отношения не могут быть результатом контакта профессионала, знающего технику воздействия, с пациентом. Терапевт представлен в такой терапии как человек, а контакт осуществляется как контакт человека с человеком. Это значит, что «психотерапия не является манипуляцией эксперта...» (Meador, Rogers, p. 145). Роджерс сравнивает психотерапевтический контакт с работой садовника: хороший психотерапевт, словно садовник, бережно, терпеливо, с любовью и вниманием лишь создает условия для актуализации внутренних механизмов роста личности клиента. Акцент, таким образом, переносится на обеспечение психотерапевтом необходимых и достаточных условий контакта с клиентом, а следовательно, и его терапевтических изменений. Обеспечить эти условия может далеко не каждый психотерапевт, так как они не являются результатом некоторой терапевтической техники. Скорее они представляют собой личностные установки самого психотерапевта. Для изменений клиента необходимы следующие условия: во-первых, эмпатическое понимание клиента терапевтом. Терапевт должен воспринимать мир клиента таким, каким видит его сам клиент. При этом терапевт должен не только воспринять слова клиента, но и прочувствовать его переживания. К примеру, клиентка говорит: «Я развелась с мужем, я настояла на разводе, хотя у меня двое детей; теперь я свободна и довольна тем, что могу строить свою жизнь как хочу...». Но произносится это с некоторой агрессивной бравадой, за которой чувствуются внутренняя боль и печаль, которые она не хочет в себе принять. Возможная реакция психотерапевта: склонить голову клиентки к своему плечу и погладить ее. Такая терапевтическая реакция сопряжена с риском: психотерапевт может быть «отброшен» клиенткой. Однако если клиент расплачется, примет свою боль и печаль, то это будет означать расширение Я-концепции клиента.

Опыт клиента, связанный с переживанием того, что психотерапевт понимает его, дает клиенту силу расширить свою Я-концепцию. Таким образом, эмпатическое понимание означает не просто «настройку» терапевта на мир клиента, но и поощрение клиента к дальнейшему «исследованию» своего внутреннего мира. Эмпатический терапевтический ответ является достаточно определенным в техническом отношении. Безусловно, существуют роджерианские клише, наличие которых служит внешним критерием обученности психотерапевта. Эмпатически отреагировать — это дать клиенту ясное понимание того, что психотерапевт его действительно понимает. Это понимание может быть выражено прямой формулировкой состояния клиента (например: «Вы чувствуете обиду», «Вы чувствуете, что как будто раздваиваетесь» и т. п.) или метафорической («На вас много навалилось», «Вы чувствуете, будто находитесь у края пропасти» и т. п.), но следует избегать банальных сентенций типа: «Я вас хорошо понимаю».

Нужно ли быть точным в эмпатическом понимании? Очевидно, что если психотерапевт неточен, то клиент отвечает: «Нет, это не так» (возможны и другие более мягкие или более жесткие аналоги). Если этих «нет» много, то клиент чувствует, что он и здесь не понят. Вместе с тем даже при не очень точных эмпатических реакциях психотерапевта клиент может пережить удивительное чувство соприсутствия. Важна не столько точность понимания клиента сама но себе, сколько интерес к миру клиента со стороны терапевта. Эмпатия — это процесс, в котором терапевт становится все ближе и ближе к мыслям и чувствам клиента. Точная эмпатия — идеальный случай.

В речи клиента всегда расставлены акценты на определенных значимых переживаниях. Если психотерапевт отреагирует именно на них (адресуется к ним), то терапевтический контакт состоится. Так, одна женщина рассказала, что ее тринадцатилетняя дочь познакомилась с парнем, который старше дочери на два года и состоит на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Женщина боится за дочь и не хочет, чтобы та училась в жизни на своих собственных ошибках (в этот момент возникли выраженные переживания). Она также опасается, что если не разрешит дочери дружить сэтим парнем, то потеряет с ней контакт. В данном случае возможен следующий терапевтический ответ: «Да, учиться на собственных ошибках очень тяжело». При удачной эмпатической реакции психотерапевта клиент начинает говорить совсем не то, что заранее подготовил, и часто, к собственному удивлению, обнаруживает в терапевтическом интервью свои глубокие переживания. Роджерс писал, что клиент-центрированная терапия рассматривает перцептуальное поле клиента как основу его понимания, что вхождение во внутренний мир клиента дает значительные преимущества. Поведение клиента может быть лучше понято как вытекающее из его перцептивного мира. Мир, как он воспринимается клиентом, и есть для него истинная реальность. Эмпатия — это «вхождение в личный перцептивный мир другого и основательное его обживание. Она подразумевает сензитивность к постоянно изменяющимся в другом человеке чувственным смыслам, которые плавно переходят друг в друга, — к страху, или гневу, или нежности, или смущению, или к чему бы то ни было еще, что переживает он или она. Эмпатия означает временное проживание в жизни другого человека, осторожное перемещение в ней без того, чтобы делать какие-либо оценки; эмпатия означает ощущение смыслов, которые он или она (клиенты. — Авт.)едва ли осознают...» (цит. по: Орлов, Хазанова). В вышеприведенном примере женщина стала говорить о себе, о своих ошибках в жизни, не позволивших ей быть с любимым человеком, как бы вообще позабыв о первоначальном запросе.

Эмпатия в работах Роджерса имеет следующие характеристики: во-первых, сохранение в эмпатическом процессе собственной позиции эмпатирующего, сохранение психологической дистанции между ним и эмпатируемым, или, другими словами, отсутствие в эмпатии отождествления между переживаниями эмпатируемого и эмпатирующего (что, собственно, и отличает этот процесс от фенотипически сходного процесса идентификации). Во-вторых, наличие в эмпатии сопереживания (каким бы по знаку ни было переживание эмпатируемого), а не просто эмоционально положительного отношения (симпатии) эмпатирующего к эмпатируемому. В-третьих, это динамический процесс, а не статичное состояние. Эмпатия — это ощущение мира клиента так, как если бы он был собственным миром психотерапевта, но обязательно без утраты этого «как если бы».

К каким же качествам клиента психотерапевт должен проявлять эмпатию? Очевидно, что некоторые мысли, эмоции и поведение непосредственно вытекают из проблем человека, а некоторые — из здоровой части личности. Эмпатия к человеку в целом — это условие освобождения от защит (искажения и отрицания опыта), эмпатия же к здоровым аспектам — механизм поддержки конструктивных начал личности.

Вторым условием, необходимым для изменения клиента, является позитивное, уважительное отношение к нему. Другие обозначения этого условия — сердечность, принятие, забота и поддержка. Далеко не каждый человек встречает в жизни безусловно позитивное отношение к себе. Прежде всего — это материнское отношение, которое очень редко воспроизводится во взрослой жизни. Безусловное уважение — это уважение без и вне всяких условий, для чего необходимо избегать открытой или скрытой оценки, одобрения или неодобрения, интерпретаций, доверять ресурсам клиента в понимании себя и позитивном изменении. Уважение основывается на том, что человек имеет врожденную глубокую мотивационную тенденцию к самоактуализации — тенденцию к росту, развитию, усовершенствованию потенциальных возможностей. Эта тенденция не является абстрактным теоретическим конструктом. Не следует думать, что психотерапевт лучше знает направление роста клиента, что задача психотерапевта — создать в ходе психотерапевтических интервенций «дорожную карту» для клиента. Роджерс рассматривает тенденцию к самоактуализации как вполне конкретное образование, присущее каждому человеку. Такая концептуализация имеет ряд важных следствий. Прежде всего следует помнить о том, что направление этой тенденции уникально, а следовательно, каждый человек идет к росту своим путем. Клиент сам ведет себя по избранному им направлению. Роджерс сравнивал роль терапевта с ролью акушерки, которая не производит ребенка, а помогает ему родиться. Одна из наиболее изящных метафор клиент-центрированной психотерапии — метафора парного танца, в котором ведет клиент, а сопровождает психотерапевт.

В анализе своего классического интервью с Кейт Роджерс отмечал, что хочет встретить «клиента как личность». Это такая встреча двух людей, в рамках которой Кейт может исследовать свои чувства и продвигаться к тем целям, которые ставит сама. В связи с этим интерес представляет притча о мальчике и лошади. Мальчик пришел на школьный двор и увидел там лошадь. Он влез на нее. Лошадь вышла со школьного двора и пошла по дороге, постоянно сбиваясь в сторону пощипать травку. Ребенок сдерживал ее, не давая ей уйти в сторону. Через некоторое время лошадь вошла во двор фермы, хозяин которой удивленно спросил мальчика: «Откуда ты знаешь, что это моя лошадь?» — «А я и не знал, — ответил мальчик, — я просто не давал ей сбиться с пути». Клиент сам знает направление роста. В этом смысле самоактуализирующая тенденция является вполне конкретной психотерапевтической реалией, а не некоторым абстрактным концептом. Следует исходить из того, что человек в принципе негреховен и ведет себя наилучшим образом с точки зрения своих внутренних и внешних условий. Это самое лучшее может быть и прекрасным, и ужасающим.

Религия, особенно протестантская традиция, распространила в культуре идею изначальной греховности человека. Переживание клиента, связанное с тем, что психотерапевт принимает его вне призмы греха, эффективно способствует личностному росту самого клиента. Так, например, к психотерапевту обратилась женщина со следующей проблемой: «У меня есть четырнадцатилетний сын, мужа нет. Я полюбила человека, но он не хочет приходить ко мне домой — не может найти контакт с моим сыном. Несколько раз в неделю я оставляю сына одного на ночь и ухожу к любимому человеку. Я ужасная мать. Я не знаю, как мне быть...» В этом случае сталкиваются две ценности: любовь к мужчине (которая переживается как грех) и материнство. Причем в сознании клиентки имеется оценка этих ценностей: негативная — любви и позитивная — материнства. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь клиентке освободиться от рассмотрения каких-либо желаний через призму греха, не наполняя их «божественным» или «дьявольским» содержанием. Один из мифов человеко-центрированной терапии состоит в том, что она «ценностно не свободна», что психотерапевт указывает клиенту, как нужно поступать. Принимая чувства и желания клиента, психотерапевт помогает ему «принять эти чувства в себе».

Третьим условием, необходимым для изменения клиента, служит конгруэнтность психотерапевта. Если у психотерапевта отсутствует доверие к клиенту, то он становится осторожным и защищающимся. Он привносит в отношения с клиентом свои страхи и опасения, а порой начинает играть с клиентом, становясь инконгруэнтным. Существует две формы инконгруэнтности: 1) инконгруэнтность между чувствами психотерапевта и его осознанием этих чувств; 2) инконгруэнтность между осознанием этих чувств и их выражением. При второй форме инконгруэнтности психотерапевт сознательно скрывает свои чувства, пытаясь быть «профессионалом» в отношениях с клиентом. Такой «профессиональный фасад» антитерапевтичен для человеко-центрированного терапевта. Результат инконгруэнтности — установление «двойных связей» с клиентом: расхождение вербального и невербального поведения, слов и чувств. Психотерапевт не должен играть роль психотерапевта: улыбаться, когда совсем не до улыбки, печалиться, когда не печально, — одним словом, психотерапевт должен быть в терапии самим собой. Такой психотерапевт способен оказать большое влияние на других людей, установить «прозрачные», «незамутненные» отношения с клиентом. Средством психотерапии является личность терапевта, а не технические приемы.

Роджерс писал, что хотя психотерапевты становятся более привлекательными, когда используют техники, важнее то, какие отношения устанавливаются между терапевтом и клиентом. Главное — не делать что-то вместе с клиентом, а просто быть с клиентом. Таким образом, технический аспект человек-центрированной терапии редуцируется почти до полного отсутствия. Психотерапевты этого направления открыто говорят о том, что боятся обвинения в техницизме. Роджерс указывал, что три вышеприведенных условия терапевтического изменения клиента — это не техники, а установки психотерапевта, т. е. характеристики его личности. Причем именно конгруэнтность терапевта рассматривается как базовое условие, способствующее росту клиента. Конгруэнтность терапевта не означает, что он «нагружает» клиента своими чувствами и проблемами и импульсивно высказывает любую мысль, пришедшую ему в голову. Конгруэнтность связана с готовностью выразить свои устойчивые чувства, быть открытым в контакте и уклониться от соблазна спрятаться под маской профессионализма. Три условия, необходимые для терапевтического изменения клиента, одновременно служат и требованиями к идеальному психотерапевту. В реальности можно лишь стремиться к этому идеалу.

В ряде исследований получены экспериментальные подтверждения идеи Роджерса об условиях терапевтического изменения. Эта закономерность показана даже на больных шизофренией. Использование Q -техники позволило выявить ряд изменений, происходящих в результате терапии: повышается уровень согласованности между Я-концепцией и Я-идеалом, Я-концепция становится более реалистичной, клиенты обретают уверенность, лучше понимают себя, имеют более комфортные связи с окружающими, меньше переживают чувства вины, обиды и опасности.

Возникает закономерный вопрос: в чем специфика терапии Роджерса? Ведь многие психотерапевтические подходы указывают на вышеприведенные условия терапевтического изменения клиента как на обязательные. Сравнение психотерапевтической работы Роджерса с работой лидеров пяти других психотерапевтических школ показало, что клиент-центрированная терапия отличается уровнем эмпатии и безусловного позитивного отношения к клиенту. Психоаналитически ориентированные и эклектические терапевты соглашаются с клиент-центрированной теорией в том, что желательны эмпатия, теплота и безусловно позитивное отношение, но приводимые примеры рационально-эмоциональных, психоаналитически ориентированных и юнгианских интервью имели низкие показатели этих качеств.

Например, сравнение терапевтических интервью Роджерса и А. Эллиса проводилось 83 психотерапевтами-экспертами по 12 признакам. Оказалось, что интервью, которые проводил Роджерс, получили высокие оценки по таким признакам, как эмпатия, безусловно позитивное отношение, конгруэнтность и способность поддержать у клиента уверенность в себе, а интервью Эллиса — по признакам терапевтической и когнитивной директивности. Низкие оценки Роджерс получил по терапевтической директивности, а Эллис — по признаку безусловно позитивного отношения. Таким образом, подход Роджерса теоретически и практически самостоятелен и не может рассматриваться только, как способ установления раппорта с клиентом, после чего применяются другие психотерапевтические подходы и методы. Некоторые исследователи считают безусловно позитивное отношение к клиенту результатом процессов контрпереноса, которые нарушают ход терапии. Поэтому, по их мнению, отношение психотерапевта к клиенту должно быть заведомо не негативным, но не безусловно позитивным, как предлагает Роджерс.

Роджерс соглашался с тем, что в рамках клиент-центрированной терапии возможно установление отношений переноса, но утверждал, что они не становятся развитыми, полностью оформленными. Отношения переноса возникают в атмосфере оценки, где клиент чувствует, что терапевт знает о нем больше, чем он сам, и, следовательно, клиент становится зависимым. В клиент-центрированной терапии терапевт не является экспертом, не интерпретирует, не критикует, не успокаивает, не хвалит, не направляет клиента. Самое главное — соприсутствие и сопровождение клиента, а сама терапия представляет собой не «способ действия», а «способ существования» с клиентом. Поэтому вопрос, что нужно делать психотерапевту для того, чтобы быть недирективным, в психотерапевтической системе Роджерса лишен всякого смысла. Такие ответы на этот вопрос, как улыбаться, не советовать, не интерпретировать и т. п., свидетельствуют о манипулятивной недирективности, т. е. недирективности как «способе действия», что не имеет ничего общего с системой Роджерса.

Следует различать недирективность по существу и недирективность по форме. Если психотерапевт безусловно уважает клиента, его взгляды, его систему ценностей, его чувства, переживания и т. п., уважает его внутренние способности (ресурсы) к самоизменению и росту, то он, конечно, недирективен, даже если выражает свое раздражение поведением клиента (и в этом случае психотерапевт конгруэнтен), даже если дает клиенту советы. Если же терапевт является недирективным по форме, то выясняет технические детали, нормативы недирективности. Одним словом, недирективность — это не поведенческое измерение, а личностное. Стиль работы терапевта не настолько важен, если есть качество отношений. Нужно стремиться к качеству отношений, причем не важно, каким приемом мы этого добиваемся. Содержательная недирективность в отношении к клиенту означает, что терапия ориентирована не на проблему (разговор о проблеме, обсуждение проблемы, поощрение погружения клиента в проблему и т. п.), а на клиента.

Существуют серьезные возражения против универсальности принципа безусловно позитивного отношения к клиенту, не учитывающего характерологические и нозологические особенности. Так, если при работе с шизоидным клиентом психотерапевт проявляет понимание и дает душевность и тепло, превышающие уровень толерантности клиента, то у него возникает выраженная тревога, затрудняющая терапевтический контакт. Согласно теории связи с объектом, в установлении отношений с клиентом следует учитывать особенности интернализированного объекта (либидинального и антилибидинального). Одним из важнейших условий терапевтического изменения клиента является готовность последнего к изменению, его ответственность за это изменение. Ответственный за себя клиент не склонен к формированию с психотерапевтом отношений переноса.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 421 | Нарушение авторских прав