АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Окружающие должны

Второе направление иррациональных требований пациентов касается требования идеального поведения от окружающих. В дебатах на эту тему у врача есть три важных аргумента:

(1) окружающие нас люди имеют свободу выбора и у нас нет возможности управлять ими;

(2) попытки управлять поведением окружающих часто имеют для нас нежелательные последствия;

(3) если настаивать, чтобы окружающие поступали так, как нам бы хотелось, то это отрицательно сказывается на нашем эмоциональном состоянии.

Пациенты обычно в этой дискуссии задают два вопроса: «Как могут они себя так вести?» и «Почему они так себя ведут?» Ответ на первый вопрос очень прост и красноречив. Как могут они себя так вести? Очень легко! Почему они так себя ведут? Этот вопрос ведет к интересному спору о том, почему люди грешат и совершают ошибки. Возможно вследствие незнания, заблуждений, отсутствия способностей, вследствие психического заболевания или просто потому, что плохое поведение позволяет рассчитаться с кем-либо. Мы можем обозначить эти причины как глупость, незнание, болезнь, преднамеренность. Понимание этих причин важно для выработки терпимости пациентов к поведению окружающих.

Когда пациент требует от кого-то изменения своего поведения, врач может возразить:

В: Где доказательства, что X не должен так поступать? Доказательств нет. Он поступает как раз именно так. Глупо настаивать, что люди не должны что-то делать. Они решают сами, делать что-то или нет. Намного полезнее разобраться, почему на самом деле X должен поступать так, как он поступает:

В: Какой смысл злиться, когда кто-то поступает так, как свойственно поступать людям. Мы не удивляемся, когда собака ведет себя как собака. Мы не удивляемся, когда кошка ведет себя как кошка. Почему Вы удивляетесь, когда Ваш муж ведет себя, как ваш муж? У него своя история жизни. Это не означает, что он не может измениться. Но почему мы должны удивляться его обычному поведению, особенно, когда он не заинтересован в изменении. Мы можем попросить другого человека изменить свое поведение, но требовать это глупо.

Ниже мы даем пример ведения Эллисом дискуссии на эту тему:

П: Он не должен так поступать!

В: Почему Вы так считаете?

П: Но он был неправ!

В: Давайте предположим, он был неправ. Почему тем не менее говорить (116:) Вам об этом некорректно?

П: Я не знаю.

В: Потому, что Вы не управляете всей вселенной. У него есть право ошибаться; у каждого человека есть такое право!

Как отмечалось выше, не существует абсолютной правоты и неправоты, просто ситуация диктует выбор. Кроме того, РЭПТ утверждает, что независимо от того, прав человек или неправ, у него есть право выбора; человек даже может осознанно выбрать ошибочное действие.

Психотерапевт может также подчеркнуть, что упорные попытки контролировать поведение других создают дополнительные трудности:

В: Что это значит управлять людьми? Обычно мы используем для этого отрицательные средства, такие как наказание, плач, пассивное сопротивление, вспышки гнева и т.д. Но независимо от применяемого способа мы точно знаем о человеческом поведении следующее: любой человек, находящийся во власти другого, будет иметь склонность ненавидеть этого другого человека. Итак, чем больше Вы пытаетесь заставить мужа любить Вас, тем менее вероятно, что Вы добьетесь от него того, что хотите. В действительности человек никем не может управлять наверняка, кроме самого себя:

П: Но она так несправедлива!

В: Хорошо, она несправедлива. В этом Вы правы. Но где это написано, что она обязана быть справедливой? Вы говорите: «Она должна… она должна… она должна…» Разрешите Вас спросить, в какой степени Вы управляете ею? И в чем польза от того, что Вы сидите здесь и заживо себя съедаете? Давайте согласимся, это несправедливо. Вы можете управлять только одним человеком. Что Вы намерены в связи с этим делать?

И, наконец, психотерапевт отмечает, что до тех пор, пока пациент придерживается философии требования, у него будут сохраняться эмоциональные расстройства.

В: У Вас есть право попросить кого-либо изменить свое поведение. Но Вы можете не добиться того, что хотите. Ваша задача — перестать оценивать себя в зависимости от успешности своих попыток управлять поведением окружающих. (117:)

Мир должен

Пациенты также требуют контроля над неодушевленными предметами, социальными явлениями и над самой судьбой. Как часто мы слышим от пациентов причитания: «Это не должно случиться со мной — это несправедливо!» Дискуссию с пациентом начинают с объяснения, что мир не обязан быть таким, каким хочет его видеть пациент. В действительности мир и вселенная имеют собственные сложные, часто неизвестные нам, законы и не нуждаются в каких-то изменениях. Для разъяснения этого положения часто применяется следующая аналогия:

В: Давайте предположим, что я сижу в своем рабочем кабинете в жаркий солнечный летний день и фантазирую, как здорово было бы сейчас покататься на лыжах вместо того, чтобы работать. Если бы я подошел к окну и стал требовать, размахивая руками, чтобы на улице был холод со снегом, Вы бы подумали, что я немного не в себе. Вы, должно быть, сказали бы мне, что глупо сейчас требовать снег и холод. И Вы были бы правы; глупо требовать, чтобы мир был таким, как хочу я. Совершенно очевидно, что физические, астрономические и метеорологические факторы определяют сейчас жаркую погоду и вспышка гнева не может ничего изменить. Не напоминает ли это Вам ваше отношение к своей проблеме? Разве Вы тоже не предъявляете такие же требования?

Эту аналогию можно применять в спорах по поводу любых требований пациента, например:

В: Если глупо требовать полного контроля над погодой, то в такой же степени глупо требовать полного контроля над другими людьми и даже над самим собой.

Если пациент требует такого контроля над собой, он может возразить:

П: Я понял что Вы имеете в виду в отношении внешних событий, но я должен быть способным управлять собой.

В: Хорошо, но Вы умеете управлять собой в определенной степени. Ваша ошибка заключается в том, что Вы настаиваете на полном контроле, хотя Вы, как любой человек, подвержены ошибкам. Это то же самое, как и попытки управлять погодой, Вы согласны?

Драматизация

Обсуждение этой иррациональной концепции строится на критике понятия «ужасно», означающего, что событие является плохим на все 100%, (118:) если не больше. Так как люди довольно свободно употребляют такие слова, как «ужасно», «жутко», «страшно», Эллис сначала согласовывает с пациентом определение самого термина; слово «ужасно» имеет ряд значений: плохо на 100%; худшее, что только могло с вами случиться; эквивалент состояния, когда человека медленно мучают до смерти. В сущности этот термин предполагает 101% плохого, сильное преувеличение плохого. Правильнее было бы поэтому сказать, что не бывает ужасных событий, даже если это зубная боль.

Когда психотерапевт выясняет, является ли описываемое пациентом событие действительно очень плохим, многие пациенты защищают свои взгляды следующим образом:

В: Хорошо, допустим Вас отвергли и Вы остались в одиночестве. Почему это было бы ужасно?

П: Я бы всем своим нутром ощущал подавленность; я чувствовал бы себя просто жутко.

В: Все наоборот! Причиной плохого самочувствия является оценка ситуации как ужасной. Представьте, что Вы восприняли бы следующую фразу просто как небольшую боль в мягком месте: «Разве не ужасно то, что я ей не нравлюсь?» Ощущали бы Вы такую же подавленность?

П: Нет.

В: Видите, если бы Вы перестали драматизировать ситуацию, Вы бы избавились от подавленности. Вы были бы огорчены и испытывали сожаление, но не были бы так депрессивны. Итак, где доказательства, что было бы ужасно оказаться отвергнутым и одиноким?

Можно убедить пациента, что X не является ужасным с помощью сравнения: «Можете ли Вы представить что-либо худшее?» или «Если это так невыносимо, покончили бы Вы с собой из-за этого?» Более конкретное упражнение, помогающее перестать драматизировать ситуацию, заключается в составлении «Шкалы ужасных событий» с делениями от 0 до 100. Итак, если 100 баллов — это худшее из того, что только можно себе представить (например медленное умирание от рака после ампутации рук и ног), то как по этой шкале пациент оценил бы свою проблему. Вполне возможно, например, что наличие вспыльчивого супруга будет оценено по этой шкале всего в 20-30 баллов.

В работе с детьми Рэй ДиГусепп и Гингер Уотерс часто используют сходный прием — «Список катастроф». На доске или на большом листе бумаги дети составляют список всех возможных катастроф (это сделать легко, если вспомнить о потоке фильмов ужасов). После того, как перечислены жуткий ад, наводнение, пришествие иноземцев, землетрясение и атомная война, психотерапевт «вспоминает» еще одну катастрофу — проблему ребенка (например, «Томми сел на мое место»). Возможно, вам (119:) не придется объяснять ребенку, что одно из перечисленных событий не относится к катастрофам. Это упражнение с успехом применяется также при работе со взрослыми.

Пациенты и сами могут проделывать работу, направленную на прекращение драматизации, если врач направит их с помощью следующих вопросов: «Каковы реальные и ожидаемые последствия этой неблагоприятной ситуации?», «Как долго будут сохраняться эти последствия?», «Каким образом Вы будете справляться с ними?», «Давайте обсудим ваш план в деталях». Предложить пациенту такие вопросы намного полезнее, чем просто призывать его перестать преувеличивать тяжесть ситуации. Данный прием помогает не только уменьшить масштаб «катастрофы», но и дает пациенту возможность более объективно взглянуть на реальность и продумать защитные меры.

В одной из наших последних женских групп, участница семинара спросила: «Что РЭПТ предписывает делать в действительно тяжелых ситуациях? Ожидается ли, что вы будете себя хорошо чувствовать в плохой ситуации?» Это очень распространенный вопрос, который задают не только новички, но и профессионалы. Понятно, что мы отвечаем «Нет!». В отличие от «позитивного мышления», РЭПТ не считает, что каждое облако имеет серебряные контуры, бывают и штормовые облака. У нас не всегда есть возможность выбора между хорошими и плохими событиями, но есть выбор между двумя плохими альтернативами. Как может здесь помочь РЭПТ? Рационально-эмоционально-поведенческая терапия помогает пациенту не делать плохое событие еще более худшим за счет катастрофизации. Предположим, что А действительно тяжелое (повреждение спинного мозга, потеря конечности, смерть ребенка); что может сделать в такой ситуации специалист по РЭПТ? Прежде всего признать, что А является действительно очень болезненным событием, что большинство людей тяжело переживали бы такие события и находились бы в состоянии горя. Однако, через несколько недель или месяцев приходит время формирования нового отношения к случившемуся и новой философии, которые помогают человеку справиться с тяжким необратимым А.

Психотерапевт постарается убедить пациентов, что страдание в их ситуации является не лучшим выходом. И вновь, у пациентов может не быть выбора между плохим и хорошим, а только между плохим и худшим. Добавляя ненужные страдания к тяжелой ситуации мы делаем страдания еще хуже. Вот конкретный пример: нашим пациентом был молодой мужчина с повреждением спинного мозга и параличом, осложнившимся пролежнями с язвами и мышечными спазмами. Повреждение спинного мозга было необратимым, но из-за сильного переживания по поводу своего заболевания у молодого человека значительно усилились спазмы. В создавшейся ситуации преодоление депрессии, вызванной переживаниями (120:) по поводу основного заболевания, могло бы заметно улучшить общее состояние больного. У него и так было много серьезных проблем со здоровьем и, конечно, не требовалось добавлять к ним еще и депрессию.

Вероятно существует сходство в оказании помощи пациентам в принятии болезни (например какого-либо инвалидизирующего заболевания) и принятии смерти. Как отмечал Кюблер-Росс (Kubler-Ross, 1969), принятие ситуации — это не простой процесс, а многоступенчатый. В ходе этого процесса возникает много различных эмоций (например гнев и страх), может наблюдаться сильно выраженное отрицание. Схема стадий принятия это лишь гипотетическая концепция; не все пациенты проходят через все стадии и не обязательно в определенном порядке. Однако, РЭПТ может помочь ускорить продвижение по этим стадиям.

Многие психотерапевты склонны преувеличивать тяжесть психологического состояния пациентов с тяжелыми увечьями или неизлечимыми заболеваниями. Однако, эти состояния сами по себе не являются причиной эмоциональных потрясений. В действительности, как показали исследования последних лет, большинство больных с неизлечимыми заболеваниями не имеют хронических эмоциональных расстройств, наоборот, они умело мобилизуют собственные защитные механизмы (Sobel, 1978). Поэтому нет оснований считать дистресс в таких случаях нормальной реакцией.

Признавая реальность и болезненность неблагоприятного события врачу лучше сконцентрировать внимание пациента на его сохраняющихся способностях, чем на утраченных возможностях. В начале лечения этот маневр может оказаться преждевременным, но по ходу лечения будет важно обсудить с пациентом его возможности: «Как Вы можете пользоваться тем, что у Вас осталось?» Пациенты могут прийти к иррациональному заключению, что из-за их тяжелой ситуации жизнь закончена и не осталось возможности для получения какого-либо удовольствия. Важно, чтобы вынужденные ограничения в существовании пациента касались лишь отдельных конкретных сторон жизни и не распространялись на всю жизнь. В этом отношении специалист по РЭПТ может сделать больше, чем психотерапевт другой ориентации: признать, что ситуация действительно тяжелая, но не ужасная, потому что всегда могло бы быть еще хуже. Если пациент неизлечимо болен и знает об этом, ему можно было бы дать понять, что порой люди умирают медленнее и с большими страданиями. Если умерла возлюбленная, то могло бы случиться и так, что пациент потерял бы одновременно и возлюбленную, и лучшего друга. Всегда может произойти нечто худшее, чем то, что случилось на самом деле. Хотя такая информация может быть не очень утешительной, она помогает пациентам более трезво воспринимать реальность.

Помимо философских диспутов, можно выдвинуть и прагматические (121:) основания для прекращения драматизации. Во-первых, высокий уровень тревоги, вызванной драматизацией ситуации, затрудняет решение проблем. Снижая тревогу пациенты повышают свои возможности в разрешении неблагоприятных ситуаций. Если пациент драматизирует приближающуюся проблемную ситуацию, психотерапевт может подчеркнуть, что тревога только усугубляет ситуацию, поскольку пациент в этом случае дважды переживает травмирующую ситуацию — заранее и в тот момент, когда это происходит. Если дискомфорт в связи с приближающимся событием неизбежен, пациент мог бы хотя бы не расстраиваться до тех пор, пока это не произойдет.

Драматизация событий обычно ассоциируется с высоким уровнем тревоги, типичным результатом которой бывает избегающее поведение. Проблема избегания заключается в том, что хотя эта мера временно снижает тревогу, избегающее поведение способствует еще большему избеганию вследствие отрицательного подкрепления. Как свидетельствует современная литература по бихевиориальной терапии страхи могут легко генерализоваться.

Например, если у человека есть необоснованный страх наступить на одуванчик, он может легко избежать проблем, если будет ходить вокруг единственного одуванчика без ущемления собственной свободы. Однако, один маленький заброшенный одуванчик может быстро превратиться в множество проблем и вскоре страх загонит человека в угол, каждая тропинка в поле будет блокирована огромным количеством одуванчиков. (Walen, Hauserman & Lavin, 1977)

Не попадайтесь на крючок избегающего поведения; иногда пациенты избегают благоприятных событий с тем, чтобы оградить себя от ожидаемого дистресса в будущем. Наглядным примером этого парадокса являются пациенты, избегающие интимных отношений, даже если очень хотят этого. Они отказываются от любовных отношений из-за страха, что когда-нибудь эти отношения могут закончиться. Так как они считают ужасным окончание близких отношений в будущем, они лишают себя удовольствия в настоящем. Драматизация в таких случаях дорого обходится пациентам.

Для преодоления драматизации в РЭПТ используется следующий важный поведенческий прием: пациента готовят встретить проблему во всеоружии с тем, чтобы опровергнуть его оценку события как невыносимого. Эллис считает, что пациент в такой ситуации может «рискнуть».

Эллис настойчиво отстаивает мнение, что очень желательно убедить пациентов не бояться риска. Этим он предвосхитил целое направление поведенческой терапии. Подвергая себя риску, заставляя себя делать вещи, которые выглядят «слишком трудными» или «слишком страшными» (122:) пациенты будут иметь самые благоприятные возможности для прекращения драматизации. На самом деле Эллис зашел так далеко, что утверждает, что такие традиционные мягкие техники поведенческой терапии, как систематическая десенситизация и релаксационный тренинг, могут иногда оказаться ятрогенными в том смысле, что они поощряют избегание пациентом дискомфорта и усиливают низкую фрустрационную толерантность. Он утверждает, что мы в сущности продолжаем нянчить пациентов и помогаем им оставаться детьми в эмоциональном плане. Лучший и самый эффективный способ преодоления страхов и избегающего поведения — это «закрыть глаза и заставить себя прыгнуть в ситуацию двумя ногами». Другими словами, РЭПТ рекомендует использовать техники наводнения и взрыва, начиная с самых сильных страхов, а не самых слабых. Недавние исследования (Marks et al., 1971; Rachman et al., 1973) подтверждают эту точку зрения и происходящее смещение акцента с десенситизации на уровне воображения к десенситизации in vivo и переход от принципа постепенности к наводнению показывают, что бихевиориальная терапия развивается в направлении, указанном РЭПТ. В главе 11 будут подробно описаны упражнения, связанные с риском, которые предлагаются пациентам в качестве домашнего задания.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 491 | Нарушение авторских прав