АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Открытый прикус 9 страница

В дальнейшем Dal Pont применял один из двух способов: а) при косой ретромолярной остеотомии кость перепиливается при помощи бора в плоскости, лежащей кнутри от на­ружной косой линии, далее — в косом направлении под последними молярами и затем — в ретромолярной зоне с язычной стороны до sulcus mylohyoides (рис. 520); большой фраг­мент после остеотомии может смещаться кзади, кпереди или осуществлять вращательное движение; б) при сагиттальной ретромолярной остеотомии автор использовал тот же до­ступ, что и при косой остеотомии, распиливая кость в сагиттальном направлении; плос­кость распила при этом находится книзу от наружной косой линии в губчатом веществе между компактными пластинками, достигая нижнего края угла нижней челюсти (рис. 521).

При этом методе жевательная мышца (m. masseter) остается на малом фрагменте и не­сколько изменяется положение медиальной крыловидной мышцы. По внутренней поверх­ности ветви в горизонтальном направлении вплоть до её заднего края бором проводится ос­теотомия компактного слоя кости выше язычка у входа сосудисто-нервного пучка. На вес­тибулярном слое компактного вещества челюсти проводятся остеотомия на уровне второго моляра вплоть до нижнего края челюсти и расчленение компактных пластинок. При ниж­ней прогнатии после того, как завершен «расщеп» челюсти и большой фрагмент установлен в состояние ортогнатического прикуса, излишняя часть его удаляется. Костные фрагменты фиксируются одним проволочным швом в ретромолярной области.

Из-за возможной неточности формирования плоскости остеотомии, непрочного ос-теосинтеза и трудно управляемого гемостаза В.А.Сукачёв предпочитает внеротовой подче-

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях..

Рис. 522. Метод остеотомии нижней челюсти по Dal Pont в модификации В.А.Сукачёва и соавт.

люстной доступ. Для большей мобильности фрагментов нижней челюсти, что особенно важно при сочетании сагиттальных форм аномалий прикуса с вертикальными, на внутрен­ней компактной пластинке ветви проводят линию остеотомии не в горизонтальном на­правлении, а в виде овала (рис. 522).

Разрез кожи и клетчатки длиной 4—4,5 см производится, окаймляя угол нижней челю­сти, отступя книзу от его нижнего края на 1,5 см. Тупым путём обнажается нижний край челюсти, на уровне которого скальпелем пересекаются сухожилия жевательной мышцы и надкостница. На уровне проекции второго моляра распатором отслаивается жевательная мышца снизу вверх на ширину до 2 см. По внутренней поверхности ветви отслаивается ме­диальная крыловидная мышца на ширину 1 см от заднего края ветви. Тупым путём обна­руживается ретромолярная область. Рассекается компактная пластинка в вертикальном направлении на уровне второго моляра с таким расчётом, чтобы верхний край разреза не превышал уровня проекции верхушек корней зуба. Бором пересекается компактный слой кости в ретромолярной области в виде овала на внутренней поверхности ветви, а также по нижнему краю челюсти.

Важно помнить о возможности двух осложнений: повреждении сосудисто-нервного пучка и нарушении целостности наружной или внутренней компактных пластинок. Рас­щепление кости по плоскости окончательно считается завершенным тогда, когда малый фрагмент свободно смещается в переднезаднем направлении. Аналогичная операция про­водится на противоположной стороне. Если устраняется нижняя прогнатия в изолирован­ной форме, то после установления ортогнатического прикуса средний фрагмент челюсти смещается кзади. При сочетании этой формы аномалии с открытым или глубоким прику­сом фрагменты совершают еще и вращательное движение относительно друг друга.

Избыток кости на малом фрагменте определяется по уровню его наслаивания на край среднего фрагмента. При этом надо помнить, что современный наркоз, как правило, со­провождается применением миорелаксантов, в связи с чем размер избыточного участка компактного слоя на малом фрагменте может оказаться ложным из-за свободного смеще­ния его в переднезаднем направлении. Чтобы избежать этой погрешности, на углах ниж­ней челюсти намечают точки и от них измеряют расстояние кронциркулем до межзубного промежутка 1±1 зубов, т.е. до неподвижной части (см. рис. 523). Затем устанавливают ветвь в положение исходного расстояния между точками и только после этого удаляют избыток кости и осуществляют остеосинтез. Таким образом, достигается, кроме того, привычное для данного больного положение височно-нижнечелюстных суставов.

Довольно распространен метод «межкортикальной» остеотомии ветвей нижней челюс­ти, предложенный в 1962 г. Г.Г.Митрофановым и В.В.Рудько. Сущность его заключается в сагиттальном расщеплении нижнего отдела ветвей нижней челюсти при устранении нижней прогнатии или ее сочетания с открытым прикусом. После обнажения кости под­челюстным доступом производится остеотомия в виде овала на наружной поверхности ветви, а также разъединение наружной и внутренней компактной пластинки в ретромо­лярной области и по заднему краю ветви (см. рис. 524).

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 523. Измерения кронциркулем параметров нижней челюсти для сохранения исходных соотноше­ний элементов височно-нижнечелюстного сустава (объяснение в тексте).

Рис. 524. Межкортикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу Г.Г.Митрофанова и В.Ф.Рудько.

Внутренняя компактная пластинка пересекается в поперечном направлении при помо­щи пилы Джигли, отступя от нижнечелюстного отверстия кверху на 1—1,5 мм. После уста­новления челюстей в правильном прикусе фрагменты фиксируются проволочным швом.

Предложено аппаратурно-хирургическое лечение нижней макрогнатии (истинной про-гении) методом компрессии, который предполагает двухстороннюю компактостеотомию тела нижней челюсти по косому периметру в области удалённых премоляров (Куцев-ляк Е.И. и соавт.). Поскольку аппарат является одночелюстным, это позволяет сохранить функцию нижней челюсти и возможность нормального приёма пищи. Внутриротовой спо­соб операции позволяет избежать наружных рубцов. Постепенное сокращение тела челюс­ти путём компрессии создаёт условия для адаптации мягких тканей, функциональной пере­стройки мышц и височно-челюстных суставов, что уменьшает возможность рецидива.

Суть операции состоит в следующем. За 30 дней до оперативного вмешательства удаля­ются премоляры с двух сторон (по одному или по два с каждой стороны в зависимости от величины, на которую необходимо укоротить тело нижней челюсти). За два дня до опера­ции на зубах нижней челюсти фиксируют компрессионный аппарат. Затем внутриротовым доступом скелетируют нижнюю челюсть с вестибулярной стороны в области удалённых зубов, производят двухстороннюю вертикальную остеотомию тела нижней челюсти кпере­ди от ментальных отверстий. Активируя аппарат, перемещают остеотомированный фраг­мент до полного контакта с боковыми фрагментами. Ежедневно активируя аппарат, посте­пенно перемещают фрагменты до необходимого укорочения тела нижней челюсти, а затем аппарат оставляют в качестве ретенционного.

Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Этот вид оперативного вмеша­тельства в зависимости от уровня остеотомии делится на две группы: резекция мыщелко-вого отростка и остеотомия его шейки.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 525. Различные линии и методы остеотомии нижнечелюстной головки (мыщелкового отростка).

Предложены различные методы резекции и остеотомии в зависимости от положения нижней челюсти, размеров и формы суставных головок (рис. 525). Оперативным методам, применяемым в области мыщелкового отростка, большинство хирургов дают отрицатель­ную оценку из-за больщой травматичности, вероятности осложнений и рецидивов, слож­ности оперативной техники, нарушения мышечно-суставного равновесия. Поэтому опе­ративные вмешательства на мыщелковом отростке имеют весьма ограниченное примене­ние и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

Устранение нижней ретрогнатии. Существуют различные методики оперативного устра­нения нижней ретрогнатии в зависимости от характера оперативного вмешательства, его цели и локализации.

Перемещение всей нижней челюсти кпереди. При нерезко выраженной нижней ретрогна­тии некоторые хирурги прибегали к перемещению всей нижней челюсти кпереди за счет скольжения суставной головки. W.W.Babcock (1937) вскрывал суставную капсулу и помещал кусочек рёберного хряща между задним краем суставной головки и передним краем кост­ного выступа у наружного слухового прохода в области fissura petrotympanica. Несомненно, что интракапсулярное введение трансплантата, хотя и приводит к некоторому смещению нижней челюсти вперёд, всё же не остается безразличным для функции сустава.

Позже R.Trauner (1954), сместив кпереди нижнюю челюсть, располагал рёберный трансплантат, фиксируя его к скуловой дуге проволочным швом также за суставной голов­кой, но только не вскрывая суставную капсулу (см. рис. 526). Эта операция и подобные ей по смещению нижней челюсти кпереди путём ретрокондилярного введения транспланта­тов из-за своей сложности и вероятности нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава в настоящее время имеют ограниченное применение.

Операции по удлинению нижней челюсти. O.Hofer (1942) после двустороннего симмет­ричного удаления одного или обоих премоляров с каждой стороны производил внутриро-товым доступом остеотомию нижней челюсти в вертикальном направлении на уровне уда­лённых зубов, а затем под прямым углом в горизонтальном направлении кпереди, отсту­пив на 1 — 1,5 см ниже проекции верхушек зубов (см. рис. 527, а, б). Фрагмент альвеоляр­ного отростка вместе с зубами полностью отделялся от тела челюсти и смещался кпереди. Сосудисто-нервный пучок при этом оставался неповреждённым. H.Kole (1959) видоизме­нил эту операцию, увеличив доступ к кости косым разрезом слизистой оболочки, а затем

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях^.

Рис. 526. Смещение нижней челюсти кпереди с имплантацией кусочка ребра за головкой суставного отростка по методу R.Trauner.

А б В г

Рис. 527. Остеотомия переднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти по методу O.Hofer (а, б) и по методу H.Kole (в, г).

проводя остеотомию альвеолярного отростка фронтального отдела нижней челюсти в ко­сом направлении: от уровня удалённых премоляров до ретромолярной области с язычной стороны (рис. 527, в, г).

Операции в области тела нижней челюсти. Из наиболее ранних операций на теле ниж­ней челюсти следует назвать ступенеобразную остеотомию по G.Eiselberg (1906), сущность которой заключается в следующем. На уровне отсутствующего зуба мудрости производит­ся вертикальная остеотомия примерно на половину высоты тела челюсти, затем линия ос­теотомии идёт горизонтально кпереди, под прямым углом к предыдущей и несколько ни­же проекции верхушек корней зубов. От уровня второго премоляра линию вертикальным разрезом опускают книзу. Аналогичная операция производится и на другой стороне.

Передний фрагмент смещается кпереди, и поверхности вертикальных распилов сопо­ставляются конец в конец. Костные фрагменты фиксируются при помощи проволочного шва (рис. 528). Недостатком данного метода являются нарушение окклюзионного соотно­шения зубов из-за опущения и деформации тела нижней челюсти, сравнительно неболь­шая площадь соприкосновения костных фрагментов, что особенно выражено при малень­кой челюсти, и это не даёт уверенности в прочном их срастании.

H.Pichler (1936) проводил ступенеобразную остеотомию нижней челюсти, но только в обратном порядке по сравнению с методом, предложенным G.Eiselberg. После удаления по одному премоляру с обеих сторон на уровне лунок проводится вертикальная дырчатая остеотомия до уровня нижнечелюстного канала, затем — горизонтальная, а на уровне угла нижней челюсти — опять вертикальная остеотомия книзу, и фрагмент челюсти отделяется со смещением кпереди. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, параллельно для него создаётся продольная ниша (рис. 529).

Глава 10. Реконструктивные операции при разлгтных аномалиях-

Рис. 528. Ступенеобразная остеотомия нижней челюсти по методу G.Eiselbeij.

Рис. 529. Ступенеобразная остесхгомия нижней челюсти по методу H.Pichler.

Рис. 530. Остеотомия переднего отдела нижней челюсти по А.А.Лимбергу и J.Converse.

А.АЛимберг (1928), J.M.Converse (1963) проводили L-образные остеотомии, придавая косое направление распилу кпереди (рис. 530) или кзади. Этот вид остеотомии рекоменду­ют и в настоящее время. Известен способ операции при нижней ретрогнатии по А.А.Лим­бергу, при котором поднадкостнично вживляется к нижнему краю челюсти кусочек ауто-ребра. Спустя 2—3 мес. этот костный трансплантат на питающей ножке из окружающих мягких тканей вводят в образовавшийся дефект после вертикальной или ступенеобразной остеотомии тела нижней челюсти и разведения костных фрагментов (см. рис. 531).

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 531. Двухэтапная костная пластика тела нижней челюсти по методу А.АЛимберга.

Рис. 532. Двухэтапная костная пластика тела нижней челюсти по методу G.Ginestet.

Подобным же образом поступал G.Ginestet (1956), назвав свой метод «Schubladenmethode» (метод «выдвижного ящика»). Вначале «подсаживается» под надкостницу тела нижней челю­сти с обеих сторон костный трансплантат, из которого формируют выступающую часть под­бородка. На втором этапе, спустя 3 мес, производится вертикальная остеотомия между пер­вым моляром и вторым премоляром. Передний фрагмент нижней челюсти вместе со сколь­зящими трансплантатами перемещается кпереди. Фиксация фрагментов челюсти осуществ­ляется при помощи спиц Киршнера и межчелюстной резиновой тяги (рис. 532).

О.А.Свистунов (1963), используя подчелюстной доступ, одновременно со ступенчатой остеотомией в области тела нижней челюсти производил продольное расщепление её фрагментов, сохраняя при этом сосудисто-нервный пучок. При помощи дисковой пилы производится горизонтальный распил наружной компактной пластинки от средней трети тела нижней челюсти несколько ниже проекции нижнечелюстного канала и подбородоч­ного отверстия до уровня первого премоляра, клыка или второго резца в зависимости от величины требуемого удлинения челюсти.

Таким же образом и на том же горизонтальном уровне рассекается компактная плас­тинка по нижнему краю челюсти. На внутренней компактной пластинке остеотомия про­водится при помощи пилы Джигли в вертикальном направлении от альвеолярного гребня до уровня переднего края наружного распила (рис. 533). Костные фрагменты расщепляют­ся по плоскости, и передний из них смещается кпереди до установления зубов в ортогна-тическом прикусе. Закрепление производится при помощи проволочного шва с межчелю­стной фиксацией. Этот оперативный метод О.А.Свистунов предложил для устранения од­носторонней нижней микрогнатии, т.е. при асимметрии.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 533. Схема продольной ступенчатой остеотомии в области тела нижней челюсти по методу О.А.Свистунова.

Операции при асимметрии нижней челюсти. Практически все человеческие лица асим­метричны, но это не портит гармоничного соотношения пропорций лица. Речь идёт об асимметрии, нарушающей эстетические нормы лица. Асимметрия может быть врождён­ной, в частности из-за повреждений нижнечелюстной головки во время родов, вследствие чего эта сторона отстаёт в росте, в то время как рост других частей лицевого скелета про­должается. Это же может произойти у детей из-за раннего удаления молочных зубов и от­сутствия протезирования. Поэтому очень важны своевременная диагностика и принятие адекватных лечебных мер (хирургических, ортодонтических или комбинированных) для устранения причин, препятствующих нормальному росту.

Наиболее же частой причиной асимметрии является ранняя травма височно-нижнече-люстных суставов, вследствие чего происходит отставание в росте челюсти, особенно при длительной иммобилизации сустава и отсутствии функции. Асимметрия может сопровож­дать недоразвитие нижней челюсти, но чаще встречается в сочетании с нижней макрогна-тией (прогенией) и во многих руководствах фигурирует под термином «латерогения». Как правило, подбородок при этом отклоняется чаще в левую сторону (см. рис. 405, а), т.е. име­ет место большее развитие челюсти с правой стороны. Этот вопрос интересно изучить в за­висимости от ведущей руки/полушария, т.е. «правша» или «левша».

При неравномерном развитии двух половин нижней челюсти может произойти дефор­мация и верхнего зубного ряда, которую следует рассматривать как компенсаторную из-за оккклюзионного несоответствия. Поэтому часто проводится сочетанное хирургическое лечение, т.е. остеотомия верхней челюсти (чаще по Le Fort I) и сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти с моделированием их длины, которое может быть неодинаковым с двух сторон. Для коррекции асимметрии применяются также различные виды гениопла-стики (коррекция подбородка).

Операции в области углов нижней челюсти. При нижней ретрогнатии, как и при других формах аномалий прикуса, местом оперативного вмешательства нередко служит угол ниж­ней челюсти. Так, А.АЛимберг приводит схему оперативного метода, предложенного А.М.Никольским в 1912 г., сущность которого составляет L-образная остеотомия в ретро-молярной области с последующим пластическим удлинением челюсти за счет ступенеоб­разного перемещения костных фрагментов.

Операции в области ветви нижней челюсти. При сравнительно небольшой степени ниж­ней ретрогнатии используются оперативные методы смещения челюсти кпереди после ос­теотомии различных форм и направлений на ветвях нижней челюсти. Для увеличения пло­щади контакта смещаемых в новое положение костных фрагментов большое распростра­нение получили так называемые плоскостные остеотомии в области углов и ветвей ниж­ней челюсти, во время которых производится расщепление кости в губчатом слое на два фрагмента, имеющих на концах внутреннюю или наружную компактные пластинки.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 534. Плоскостная остеотомия ветвей нижней челюсти по H.Obwegeser.

Рис. 535. Сагиттальная ретромолярная остеотомия нижней челюсти по методу Dal Pont в модифика­ции Н.П.Грицая и В.А.Сукачёва.

Подобную операцию, проводя горизонтальные распилы ветвей нижней челюсти на раз­ных вертикальных уровнях и смещая нижнюю челюсть кпереди, предложил H.Obwegeser (1957). При этом контакт фрагментов оставался на сравнительно большой площади их со­прикосновения (рис. 534). Dal Pont (1961) для устранения ретрюгнатии нижней челюсти предложил косую и сагиттальную остеотомии в области углов и нижнего отдела ветвей. Площади соприкосновения при этом оперативном методе были ещё больщими, что дава­ло уверенность в прочной консолидации в области остеотомии.

Считая, что оба этих метода показаны лишь при изолированных видах сагиттальных форм аномалий прикуса (нижняя прогнатия или ретрогнатия) Н.П.Грицай, В.А.Сукачев (1977) модифицировали способ. Они предложили устранять нижнюю ретрогнатию в соче­тании с глубоким прикусом путём остеотомии на внутренней поверхности ветвей в виде овала (рис. 535). После остеотомии, удерживая ветвь челюсти в прежнем положении при помощи кронциркуля (см. рис. 523), средний фрагмент нижней челюсти смещается кпере­ди до установления ортогнатического прикуса. Для сохранения целостности сосудисто-нервный пучок высвобождается из костного канала и свободно размещается на поверхно­сти губчатого вещества. Данный оперативный метод, по мнению авторов, может быть по­казан в случаях необходимого смещения челюсти кпереди не более 20 мм при нормальных размерах ветвей, отсутствии анкилоза височно-нижнечелюстных суставов.

Существуют оперативные методы на ветвях нижней челюсти, при которых костные трансплантаты фиксируются не внакладку, а в образовавшийся костный дефект. Такой оперативный прием осуществляют при верггикальной остеотомии ветвей многие клиници­сты (рис. 536).

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях.-

Рис. 536. Вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу В.Ф.Рудько (а, б) к с костной

пластикой по методу J.M.Converse (в, г).

Устранение глубокого прикуса. Оперативное лечение глубокого прикуса у взрослых при­меняется сравнительно редко, главным образом при значительно выраженной деформа­ции зубочелюстной системы и резком снижении жевательной эффективности. К хирурги­ческому устранению глубокого прикуса чаще всего прибегают при сочетании его с други­ми формами аномалий. В.А.Богацкий при сочетании глубокого прикуса с нижней прогна-тией (истинной прогенией) производил трапециевидную остеотомию нижней челюсти в области тела, при которой большее основание трапеции обращено в сторону нижнего края челюсти (см. рис. 537).

При сочетании глубокого прикуса с аномалиями по II классу часто отмечается нижняя ретрогнатия и многие клиницисты рекомендуют в качестве оперативного вмешательства сагиттальную остеотомию, что даёт возможность для ротации нижней челюсти вниз и впе­рёд. Ортодонтическое же лечение может быть проведено в дооперационном и/или после­операционном периоде.

Применяют также модификацию ретромолярной остеотомии нижней челюсти со сме­щением её тела кзади и разворотом подбородочного отдела книзу. J.M.Converse при глубо­ком прикусе срезал выступающую часть подбородка и перемещал его с передней поверх­ности на нижнюю, удлиняя тем самым нижнюю треть лица (см. рис. 538). При сочетании глубокого прикуса с верхней прогнатией проводят удаление первых верхних премоляров с остеоэктомией фронтального участка и смещением этого фрагмента кверху и кзади.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 537. Схема ступенчатой остеотомии нижней челюсти на уровне зачатков зубов мудрости по ме­тоду В.А.Богацкого.

Рис. 538. Удлинение подбородка по методу J.Converse.

Устранение открытого прикуса. Наиболее сложную проблему для ортодонтов и хирургов представляет скелетный открытый прикус. Все оперативные методы лечения открытого прикуса, применяемые на верхней челюсти, как считает В.А.Сукачёв, можно условно объ­единить в 5 групп: 1) остеотомия или остеоэктомия во фронтальном отделе верхней челю­сти; 2) перемещение всей верхней челюсти; 3) фрагментарная остеотомия с компактосте-отомией; 4) удаление фупп зубов с частичной альвеолоэктомией и последующим протези­рованием (показано при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией); 5) остеоэк­томия боковых отделов верхней челюсти. Такое деление, естественно, условное, объясня­ет целесообразность применения тех или иных типов операций в зависимости от вида и степени нарушений, обусловивших открытый прикус.

К операциям 1-й фуппы относится метод, предложенный G.Conn-Stock (1921), кото­рый он применил при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией. На уровне пре­моляров производятся вертикальные распилы альвеолярного отростка с двух сторон, кото­рые соединяются горизонтальным разрезом. После этого фронтальный отдел верхней че­люсти надламывается и смещается книзу и кзади. В послеоперационном периоде фикса­ция осуществляется при помощи назубных шин.

Г.И.Семенченко (1962) несколько видоизменил эту методику, выпиливая участки аль­веолярного отростка на уровне предварительно удалённых вторых верхних премоляров и далее под углом 90° до нижнего края грушевидного отверстия. Костный фрагмент вмес-

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1741 | Нарушение авторских прав