АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Открытый прикус 10 страница

Рис. 539. Остеотомия переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти по методу Г.И.Се-менченко.

Рис. 540. Вертикальная клиновидная резекция нижней челюсти по методу R.W.Christensen.

те с фронтальными зубами смещается кзади (рис. 539) и фиксируется при помощи назуб-ных шин. Отрицательной стороной данного метода является то, что при полном отслое­нии костного фрагмента от слизистой оболочки нарушается трофика и не исключены пос­леоперационные осложнения вплоть до некроза.

Многие вышеперечисленные методы хирургического лечения нижней прогнатии в об­ласти ветвей применимы и при её сочетании с открытым прикусом. Они же в ряде случаев могут быть использованы и при устранении открытого прикуса в виде изолированной формы этой аномалии.

R.W.Christensen (1960) для устранения открытого прикуса при сочетании с нижней про-гнатией предложил проводить вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти от сере­дины вырезки до утла (рис. 540). После установления нижней челюсти в правильное поло­жение он помещал в образовавшийся дефект аутотрансплантат из гребешка подвздошной кости больного. Несмотря на полученные автором хорошие послеоперационные результа­ты, этот метод не может быть показан у больных с II и III степенью нижней прогнатии, так как смещение нижней челюсти кзади только за счёт поворота в области височно-нижнече-люстного сустава неизбежно приведет к рецидиву аномалии прикуса (Сукачёв В.А.).

H.Obwegeser (1964) устранял открытый прикус в сочетании с нижней прогнатией, рас­щепляя в сагиттальной плоскости челюсть в области утла (см. рис. 541). Подчелюстным доступом обнажается нижняя челюсть в области угла, части ветви и тела. С вестибулярной стороны снимается кортикальная пластинка с частью губчатого вещества на уровне грани­цы между вторым премоляром и первым моляром, а на ветви — на уровне «язычка» (lingu-1а). В области угла челюсти удаляется клиновидный участок, и большой фрагмент после

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 541. Клиновидная резекция в области угла нижней челюсти с её расщеплением по методу H.Obwegeset

Рис. 542. Схема поверхностной межкомпактной остеотомии ветвей нижней челюсти по методу А.Г.Кац.

двусторонней остеоэктомии смещается кверху или кзади с временной фиксацией нижней челюсти к верхней. Во время остеоэктомии сосудисто-нервный пучок оставался непо­врежденным. Костная пластинка накладывалась на место после соответствующей её кор­рекции и фиксировалась костным швом.

А.Г.Кац и соавт. (1981) для устранения нижней микрогнатии в сочетании с открытым прикусом применяли плоскостную остеотомию в области углов и ветвей нижней челюсти, назвав её поверхностной межкомпактной остеотомией (рис. 542). В тех случаях, когда нижнюю ретрогаатию невозможно устранить только остеотомией в области ветвей ниж­ней челюсти, лечение дополняют свободной костной пластикой.

Восстановление правильной формы подбородка (гениопластика). При альтернативе хирурги­ческого вмешательства по поводу чрезмерного развития или недоразвития нижней челюсти наряду с анализом зубных и челюстных изменений должен быть тщательный предоперацион­ный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать результаты. В ряде случаев тре­буется вмешательство на обеих челюстях, иногда — применение нескольких оперативных ме­тодов, а также добавочных корригирующих манипуляций на подбородке (см. рис. 343, 543).

При восстановлении правильной формы подбородка наиболее часто применяются ме­тоды перемещения его нижнего отдела кпереди или в сторону или удаление разросшейся части <рис. 543).

Хирургическое лечение микрогении характеризуется, по мнению В.А.Сукачёва, опреде­ленной спецификой, которая зависит от её генеза, симметричности нарушения роста ниж­ней челюсти, а также сочетания с деформациями других отделов лицевого черепа. Рассмо­трение этого вопроса представляет собой отдельную сложную проблему.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 543. Костно-пластическое восстановление подбородка по методу H.Obwegeser.

Резюме. В существующем многообразии реконструктивных операций на челюстях, предложенных разными авторами, прослеживается чёткая закономерность исторического развития челюстно-лицевой хирургии (Сукачёв В.А.). Многие способы устранения анома­лий прикуса были предложены в результате поиска простых и в то же время эффективных операций, приводящих к оптимальным эстетическим и функциональным результатам.

В.А.Сукачёв, отмечая факт особой приверженности отдельных школ и направлений к применению тех или иных методов, считает нецелесообразным противопоставлять их между собой. Исследования автора и данные литературы показали, что из оперативных методов, применяемых на верхней челюсти, наиболее результативными оказались те, ко­торые проводятся с помощью дистракции. Процесс консолидации протекает более благо­приятно, если линии остеотомии проводятся в «тоннелях», с минимальным нарушением кровообращения в остеотомированных фрагментах.

На нижней челюсти наибольшее предпочтение клиницисты отдают методам H.Ob­wegeser и Dal Pont. Двусторонняя сагиттальная ретромолярная остеотомия нижней челюс­ти является в настоящее время одним из основных методов выбора при устранении ниж­ней прогнатии и ретрогнатии, открытого и глубокого прикусов или сочетания названных аномалий.

Методики различных оперативных вмешательств по поводу аномалий челюстей и при­куса могут быть методом выбора, но конечный успех зависит ещё от мастерства хирурга и в значительной степени от комплекса предоперационных и послеоперационных меро­приятий, проводимых с участием специалистов различного профиля. Мы не приводим ма­нипуляций, касающихся ведения больных в стационаре, так как оно осуществляется по общепринятым хирургами методам.

Перед ортодонтическим и тем более хирургическим лечением необходима тщательная эндодонтическая и пародонтологическая подготовка, а также проверка навыков пациента по соблюдению гигиены полости рта. Кроме того, если у пациента имеются проблемы в от­ношении височно-нижнечелюстных суставов (дискомфорт, болевой синдром, дисфункции или др.), то необходимо обсудить этот вопрос. Хирургическое лечение аномалий, как пра­вило, проводится у взрослых, и у них эти проблемы могут быть связаны именно со скелет­ными диспропорциями жевательного аппарата. Следует предупредить пациента, чтобы он не ждал решения этой проблемы как результат оперативного вмешательства.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Перед операцией необходимо по возможности устранить окклюзионно-артикуляцион-ные несоответствия. Следует загипсовать модели в артикулятор, в котором можно смоде­лировать ход операции, особенно это необходимо в отношении глубокого и открытого прикуса. Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий за­висит от исходной клинической картины.

— Пациенты с целостными зубными рядами, как правило, не нуждаются в специаль­ной ортодонтической и ортопедической подготовке, им необходимо только доопера-ционное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении планиру­емой конструктивной окклюзии.

— Пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или сужением челюсти необходимо до операции проводить по показаниям ортодонтическое исправление:

• установка в правильное осевое положение вестибулярно наклонённых резцов нижней челюсти при прогении;

• устранение ретрузии верхних резцов при П1 классе аномалий; вестибулярное перемещение нижних резцов при их ретрузии и II классе анома­лий;

■ лечение тортоаномалий;

выравнивание зубных рядов по вертикали;

• закрытие промежутков;

выполнение необходимых удалений зубов, если того требует план лечения;

• если необходимо удаление зубов мудрости, то это должно быть сделано за
5—7 мес. до операции.

Все перечисленные манипуляции создают более благоприятные предпосьшки для пос­леоперационного протетического лечения. В канун операции (максимум за 2—3 дня) про­веряется ортодонтическая аппаратура: на брекеты устанавливаются лигатурные крючки или на вестибулярную поверхность зубов приклеиваются кнопки, если применяется лин-гвальная дуга. Это необходимо для последующего наложения фиксирующей проволоки или эластичной тяги.

— При сочетании различных форм аномалии с дефектами зубных рядов ортодонтичес-кие вмешательства создают условия для последующего рационального протезирова­ния. Конструкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особеннос­тей. Необходимость в изготовлении специального ретенционного аппарата в данной ситуации отсутствует, так как протез при определённых конструктивных особеннос­тях является и ретенционным аппаратом. При необходимости в конструкцию проте­за можно добавлять ретенционную дугу или другие ортодонтические элементы.

— Предоперационная ортодонто-ортопедическая подготовка не преследует цели по со­зданию абсолютно идеальных окклюзионных соотношений, особенно тех элементов жевательного аппарата, которые могут быть приведены в правильное положение в результате самой операции. Иными словами, степень предоперационной ортодон­тической подготовки может быть различной — от исправления отдельных сегментов или даже зубов до выравнивания всего зубного ряда. После окончания ортодонтиче­ской подготовки стабилизирующие дуги должны быть установлены приблизительно за 1,5—2 мес. до операции, но в пассивном состоянии. В качестве стабилизирующих можно использовать стальные дуги диаметром в 0,52x0,62 мм с пазами в брекетах в 0,55 мм или 0,42x0,62 мм.

Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное ле­чение (подбородочная праща с головной шапочкой, базисная пластинка или временный протез с ретракционной дугой). Пользоваться аппаратами необходимо до создания ста­бильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в пред­операционном периоде.

Для стабилизации зубов и челюстей во время операции и после применяется также не­съёмная ортодонтическая аппаратура, могут быть зафиксированы прямоугольные дуги и для создания жёсткости использованы любые комбинации элементов эджуайз-техники.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

в частности круглые стальные дуги диаметром в 0,40 мм с применением эластичной тяги. Может быть скрученная стальная дуга диаметром в 0,52x0,62 мм для верхнего зубного ря­да с целью сохранения торка и круглая — для нижнего. Поскольку зубы передних сегмен­тов можно полностью не выравнивать в дооперационном периоде, необходимо оценить их позицию в переднезаднем направлении после операции. Положительных результатов на этом этапе можно достичь с помощью прямоугольных дуг, регулирующих торк зубов.

При показаниях к экструзии (зубоальвеолярное удлинение) отдельного зуба или груп­пы зубов можно использовать эластичную тягу от стабилизированного зубного ряда с уста­новленной на нём жёсткой прямоугольной дугой до противоположного зубного ряда, на котором устанавливается лёгкая круглая дуга. Это позволит выровнять зубы, откоррек­тировать окклюзионную кривую и достичь стойкого резцового перекрытия.

По данным литературы, после оперативного вмещательства результаты могут быть бо­лее или менее стабильными в зависимости от аномалии и вида операции, но мнение всех клиницистов однозначно в отношении расширения верхней челюсти. Этот вид операции считается самым нестабильным, так как при расширении натягиваются мягкие ткани нё­ба, что часто ведёт к рецидиву. Поэтому есть рекомендации проводить расширение с не­большой гиперкоррекцией, использовать для ретенции жёсткие дуги и ретейнеры, удли­нить сроки ретенции до 1,5—2 лет.

Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении аномалий прику­са, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции яв­ляется частота рецидива, которая колеблется, например, по отношению к нижней прогна-тии в пределах 14—44%. Важным элементом стабильности результатов наряду с морфоло­гической и психологической является нейромышечная адаптация, а именно положение языка, миодинамическое равновесие в околоротовой области.

Одной из причин рецидива истинной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык, для которого уменьшается ложе в результате операци­онного дистального сдвига нижней челюсти. Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операцией по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако это представляет определённые трудности, прежде всего в психологичес­ком плане.

Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдви­нутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтвер­ждают клинические наблюдения. За 3—4 мес. до предстоящей запланированной операции следует проводить тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помощи «внутреннего» дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на основе расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактиро­вать с антагонистами в новой окклюзии, т.е. в той, которая планируется как результат опе­ративного вмешательства (см. рис. 347). Такой протез препятствует каудальному (нижне­му) расположению языка и одновременно может быть использован для замещения дефек­тов зубных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетическом и функциональном отношении.

Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаго­временному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового дина­мического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования. Вслед­ствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода ретенции и в ком­плексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению рецидива.

Ортопедическое послеоперационное лечение ретенционно-функционального характе­ра необходимо проводить после каждой операции по любой из методик. Причём это долж­но строго контролироваться, так как многие из пациентов считают это ненужным и обре­менительным. Необходимо убеждение и предупреждение о возможности рецидива, даже в поздние сроки после операции (10—16 мес).

Глава 10. Реконструктшные операции при различных аномалиях...

I

В результате операции создаётся новая окклюзия, которая в ряде случаев имеет функ­циональные и эстетические недостатки вследствие некоторюго несоответствия зубных ря­дов (частичное отсутствие контакта антагонистов, бугорковый контакт, см. рис. 344). У од­них больных при помощи операции удаётся достичь ортогнатического соотношения пере­дних зубов (см. рис. 345), у других только их прямого контакта (см. рис. 346). В зависимо­сти от степени несоответствие устраняется пришлифовыванием (если оно проводилось до операции, то более точная коррекция его), вкладками, литыми коронками, а при наличии дефектов зубных рядов соответствующим несъёмным или съёмным протезами.

В заключение следует отметить необходимость проведения при реконструктивных опе­рациях аномалий челюстей и прикуса поэтапного преемственного комбинированного ле­чения стоматологами различного профиля с обязательными предоперационными и после­операционными ортодонто-ортопедическими манипуляциями и диспансерным наблюде­нием.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 556 | Нарушение авторских прав