АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. Первая аппендэктомия в России произведена К.П.Домбровским в 1888 году.

Прочитайте:
  1. Абсорбционная и дифференциальная спектрофотометрия белков.
  2. Аллергические заболевания конъюнктивы. Весенний конъюнктивит. Дифференциальная диагностика с аденовирусными конъюнктивитами и трахомой.
  3. Ангины: 1) определение, этиология и патогенез 2) классификация 3) патологическая анатомия и дифференциальная диагностика различных форм 4) местные осложнения 5) общие осложнения
  4. Аритмии у детей: классификация, особенности клинического течения, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения, наблюдение
  5. Б. Дифференциальная диагностика желтух
  6. Ботулизм, патогенез, микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика и терапия ботулизма.
  7. Бронхиальная астма. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.
  8. Бронхиальная астма: определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина. Диагностика.
  9. Брюшной тиф. Клиника, диагностика.
  10. Брюшной тиф. Клиника, диагностика. Лечение.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

 

Первая аппендэктомия в России произведена К.П.Домбровским в 1888 году.

Этиология и патогенез. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре кишечника или отростка. Нель­зя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфициро­вания (прослеживается связь с ангиной, скарлатиной, отитом). Извес­тно влияние нервно-сосудистого фактора - чем моложе ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке аппендикса (незрелость нервной системы аппендикса). Свою роль игра­ют и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного лимфатического аппарата (чем меньше количество фолликулов - тем реже количество аппендицитов у детей раннего возраста). Особенность строения червеобразного отростка, характер питания также влияют на частоту заболевания.

Классификация. Различают:

I. Деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный).

2. Недеструктивные формы воспаления (катаральный, хронический, обострения хронического аппендицита).

Клиника.

Характерна триада: боль в животе, рвота и небольшое повышение температуры. Типична для острого аппендицита непрерывность боли, не проходящей даже во сне. Исключительное значение имеет фазность течения и болей.

В начальной фазе наблюдается как мест­ная боль, так и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.

Во второй фазе, обусловленной тромбозом сосудов стенки отростка, появляются очаги некроза. Чувствительные нерв­ные волокна и рецепторы гибнут: исчезают как боли, так и защитное напряжение мышц.

В третьей фазе появляется местное воспа­ление брюшины, которое сигнализирует резкими болями и сильным защитным напряжением мышц.

В четвертой фазе ослабляются и выключаются болевые раздражения, исходящие из пораженной зоны.

Язык в начальных стадиях чист, иногда слегка обложен, но с развитием токсикоза и эксикоза становится сухим, обложенным. Симптом расхождения пульса и температуры у детей наблюдается редко, при поздней диагностике. Бывает задержка стула или жидкий стул. В зависимости от расположения червеобразного отростка:

а) тазовое - боли над лоном, схваткообразные, сопровождаются
тенезмами, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание;

б) ретроцекальное - боли умеренные (более позднее вовлечение в
воспалительный процесс брюшины.

в) медиальное - сильные приступообразные боли (верхушка находится рядом с брыжейкой), многократная рвота, жидкий стул, вздутие кишеч­ника;

г) подпеченочное - боли в области печени, рвота;

д) забрюшинное - боли в правой поясничной области, клинически похоже на пара­нефрит.

Диагностика.

Ориентир на три основных: локальная болезненность; защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

- симптом Филатова - локальная болезненность;

- симптом Воскресенского - симптом "рубашки";

- симптом Ситковского - в положении на левом боку болезненное свисание;

- симптом Ровзинга - после надавливания в левой подвздошной области идет передача болевого синдрома в правую;

- симптом Кохера - кашлевой;

- симптом Образцова - при поднятии правой ноги усиливается болезненность;

- симптом псоас - прихрамывает на правую ногу;

- симптом Менделя - болезненность больше справа при симметричном постукивании по брюшной стенке;

Изменение количества лейкоцитов не всегда характерно. У детей помогает осмотр во время естественного или медикаментозного сна: после очис­тительной клизмы вводят катетер на расстояние 15см, затем по нему вводят 3% -раствор хлоралгидрата (36°- 37°) до I года - 10-15мл; 1-2 года - 15-20мл; 2-3 года - 20-25мл. Сон наступает через 15-20 минут.

Заслуживает внимания метод ЭМГ. Принципиально по-новому помогает щадящий метод лапароскопии.

Дифференциальная диагностика.

0 Р В И - клиника острая, изменения в зеве, конъюнктивит, ринит. Боль появляется позже и локализуется около пупка. Симптомов раздра­жения брюшины нет.

Желудочно-кишечные инфекции - на передний план выступают диспептические расстройства и только потом боль в животе. Из-за многократ­ной рвоты быстро нарастают симптомы эксикоза и токсикоза. Абдоми­нальные симптомы незначительны.

Копростаз - общее состояние удовлетворительное, отсутствие стула 1-2 дня. Дифференциальное значение имеет очистительная клизма.

Урологические заболевания - боли приступообразные с иррадиацией в паховую область или половые органы. Помогает анамнез, семейный анамнез, анализы мочи, УЗИ.

Пневмония - состояние тяжелое, выражена одышка. Напряжение мышц передней брюшной стенки носят непостоянный характер, и исчезает на вдохе. Помогают данные рентге­нологического исследования.

Гинекологические заболевания - ошибки чаще в 10-14 лет, когда девочки страдают предменструальными и овуляторными болями. Чаще у астеничных, инфантильных подростков. Боли, как правило, недли­тельные. Причиной абдоминального синдрома могут быть: кисты и апоплексии яичника, новообразования, перекруты гидатид, воспали­тельные заболевания. Помогает тщательный гинекологический анамнез.

Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха) - необходимо тщательно осмотреть кожные покровы, зев, слизистые оболочки.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - абдоминальный синдром обусловлен кровоизлияниями в стенку кишечника и образованием реактивного выпота, боли в животе носят приступооб­разный характер, не имеют четкой локализации. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Помогает в диагностике выявление повышенной кровоточивости.

Глистная инвазия - боли приступообразного характера, локали­зуются около пупка, симптомов раздражения брюшины нет. После клизмы болевой синдром стихает. В крови - эозинофилия.

Холецистопатии - боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку или плечо.

Панкреатит - резкие боли в животе, упорная рвота, боли носят опоясывающий характер, симптомов раздражения брюшины нет. В ана­лизах - повышение диастазы.

Инфекционный гепатит - иктеричность склер, темная окраска мочи и обесцвеченный стул. Пальпируется увеличенная печень.

Ревматическая инфекция - аускультативные изменения в сердце, увеличение границ сердца, данные ЭКГ, биохимические анализы крови. Летучие боли в суставах. Симптомов раздражения брюшины нет.

Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит - более острое начало, высокая температура, перемещение болезненности при изменении положения тела.

Аппендикулярный инфильтрат.

Встречается редко из-за недостаточной способности к демаркации воспалительного процесса (слабые пластические свойства брюшины, недоразвитие сальника), 2-3% случаев острого аппендицита. В клиническом течении различают две стадии:

I. Отграничение воспалительного процесса и образование инфиль­трата (I стадия). Состояние средней тяжести. Боли уменьшаются, но периодически нарастают. Интоксикация. Температура 38-39°С. Живот вздут, прощупывается плотное, резко болезненное, трудно смещаемое образование, без четких границ. При осмотре прямой киш­ки определяется болезненность правой стенки прямой кишки, иногда прощупывается уплотнение. Могут быть дизурические расстройства, жидкий стул. Длительность течения I стадии в среднем 12-14 дней.

2. Обратное развитие аппендикулярного инфильтрата (II стадия) На эту стадию указывает улучшение состояния, стихание болей. В правой подвздошной области прощупывается плотное малоболезненное образование, с четкими границами. Полное рассасывание инфильтра­та происходит через 3-4 недели от начала заболевания.

3. Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой усилением болей в животе, рвотой, нарастанием симптомов раздра­жения брюшины. Живот вздут, ассиметричен. Пальпаторно выявляется резкая болезненность, флюктуация. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, нередко развивается кишечная непроходимость. Гнойник может прорваться в брюшную полость (разлитой перитонит) или в прямую кишку (более благоприятное течение).

Основная цель оперативного вмешательства при абсцедирующих инфильтратах заключается в их вскрытии, аспирации гноя и дренировании полости. Два вида локализации аппендикулярных инфильтратов: спаянные с передней брюшной стенкой и расположенные в свобод­ной брюшной полости. Весьма желательно по возможности удаление отростка. Однако его выполняют, когда отросток можно легко уда­лить, не нарушая сращений, отграничивающих зону воспаления. Аппендэктомию выполняют через 3-4 месяца в плановом порядке.

Лечение.

Ранняя операция - основной принцип лечения острого аппендицита.


Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 291 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)