Первая аппендэктомия в России произведена К.П.Домбровским в 1888 году.
Этиология и патогенез. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре кишечника или отростка. Нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования (прослеживается связь с ангиной, скарлатиной, отитом). Известно влияние нервно-сосудистого фактора - чем моложе ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке аппендикса (незрелость нервной системы аппендикса). Свою роль играют и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного лимфатического аппарата (чем меньше количество фолликулов - тем реже количество аппендицитов у детей раннего возраста). Особенность строения червеобразного отростка, характер питания также влияют на частоту заболевания.
Классификация.Различают:
I. Деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный).
2. Недеструктивные формы воспаления (катаральный, хронический, обострения хронического аппендицита).
Клиника.
Характерна триада: боль в животе, рвота и небольшое повышение температуры. Типична для острого аппендицита непрерывность боли, не проходящей даже во сне. Исключительное значение имеет фазность течения и болей.
В начальной фазе наблюдается как местная боль, так и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.
Во второй фазе, обусловленной тромбозом сосудов стенки отростка, появляются очаги некроза. Чувствительные нервные волокна и рецепторы гибнут: исчезают как боли, так и защитное напряжение мышц.
В третьей фазе появляется местное воспаление брюшины, которое сигнализирует резкими болями и сильным защитным напряжением мышц.
В четвертой фазе ослабляются и выключаются болевые раздражения, исходящие из пораженной зоны.
Язык в начальных стадиях чист, иногда слегка обложен, но с развитием токсикоза и эксикоза становится сухим, обложенным. Симптом расхождения пульса и температуры у детей наблюдается редко, при поздней диагностике. Бывает задержка стула или жидкий стул. В зависимости от расположения червеобразного отростка:
б) ретроцекальное - боли умеренные (более позднее вовлечение в воспалительный процесс брюшины.
в) медиальное - сильные приступообразные боли (верхушка находится рядом с брыжейкой), многократная рвота, жидкий стул, вздутие кишечника;
г) подпеченочное - боли в области печени, рвота;
д) забрюшинное - боли в правой поясничной области, клинически похоже на паранефрит.
Диагностика.
Ориентир на три основных: локальная болезненность; защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
- симптом Филатова - локальная болезненность;
- симптом Воскресенского - симптом "рубашки";
- симптом Ситковского - в положении на левом боку болезненное свисание;
- симптом Ровзинга - после надавливания в левой подвздошной области идет передача болевого синдрома в правую;
- симптом Кохера - кашлевой;
- симптом Образцова - при поднятии правой ноги усиливается болезненность;
- симптом псоас - прихрамывает на правую ногу;
- симптом Менделя - болезненность больше справа при симметричном постукивании по брюшной стенке;
Изменение количества лейкоцитов не всегда характерно. У детей помогает осмотр во время естественного или медикаментозного сна: после очистительной клизмы вводят катетер на расстояние 15см, затем по нему вводят 3% -раствор хлоралгидрата (36°- 37°) до I года - 10-15мл; 1-2 года - 15-20мл; 2-3 года - 20-25мл. Сон наступает через 15-20 минут.
Заслуживает внимания метод ЭМГ. Принципиально по-новому помогает щадящий метод лапароскопии.
Дифференциальная диагностика.
0 Р В И - клиника острая, изменения в зеве, конъюнктивит, ринит. Боль появляется позже и локализуется около пупка. Симптомов раздражения брюшины нет.
Желудочно-кишечные инфекции - на передний план выступают диспептические расстройства и только потом боль в животе. Из-за многократной рвоты быстро нарастают симптомы эксикоза и токсикоза. Абдоминальные симптомы незначительны.
Копростаз - общее состояние удовлетворительное, отсутствие стула 1-2 дня. Дифференциальное значение имеет очистительная клизма.
Урологические заболевания - боли приступообразные с иррадиацией в паховую область или половые органы. Помогает анамнез, семейный анамнез, анализы мочи, УЗИ.
Пневмония - состояние тяжелое, выражена одышка. Напряжение мышц передней брюшной стенки носят непостоянный характер, и исчезает на вдохе. Помогают данные рентгенологического исследования.
Гинекологические заболевания - ошибки чаще в 10-14 лет, когда девочки страдают предменструальными и овуляторными болями. Чаще у астеничных, инфантильных подростков. Боли, как правило, недлительные. Причиной абдоминального синдрома могут быть: кисты и апоплексии яичника, новообразования, перекруты гидатид, воспалительные заболевания. Помогает тщательный гинекологический анамнез.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - абдоминальный синдром обусловлен кровоизлияниями в стенку кишечника и образованием реактивного выпота, боли в животе носят приступообразный характер, не имеют четкой локализации. Симптомов раздражения брюшины нет. Помогает в диагностике выявление повышенной кровоточивости.
Глистная инвазия - боли приступообразного характера, локализуются около пупка, симптомов раздражения брюшины нет. После клизмы болевой синдром стихает. В крови - эозинофилия.
Холецистопатии - боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку или плечо.
Панкреатит - резкие боли в животе, упорная рвота, боли носят опоясывающий характер, симптомов раздражения брюшины нет. В анализах - повышение диастазы.
Ревматическая инфекция - аускультативные изменения в сердце, увеличение границ сердца, данные ЭКГ, биохимические анализы крови. Летучие боли в суставах. Симптомов раздражения брюшины нет.
Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит - более острое начало, высокая температура, перемещение болезненности при изменении положения тела.
Аппендикулярный инфильтрат.
Встречается редко из-за недостаточной способности к демаркации воспалительного процесса (слабые пластические свойства брюшины, недоразвитие сальника), 2-3% случаев острого аппендицита. В клиническом течении различают две стадии:
I. Отграничение воспалительного процесса и образование инфильтрата (I стадия). Состояние средней тяжести. Боли уменьшаются, но периодически нарастают. Интоксикация. Температура 38-39°С. Живот вздут, прощупывается плотное, резко болезненное, трудно смещаемое образование, без четких границ. При осмотре прямой кишки определяется болезненность правой стенки прямой кишки, иногда прощупывается уплотнение. Могут быть дизурические расстройства, жидкий стул. Длительность течения I стадии в среднем 12-14 дней.
2. Обратное развитие аппендикулярного инфильтрата (II стадия) На эту стадию указывает улучшение состояния, стихание болей. В правой подвздошной области прощупывается плотное малоболезненное образование, с четкими границами. Полное рассасывание инфильтрата происходит через 3-4 недели от начала заболевания.
3. Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой усилением болей в животе, рвотой, нарастанием симптомов раздражения брюшины. Живот вздут, ассиметричен. Пальпаторно выявляется резкая болезненность, флюктуация. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, нередко развивается кишечная непроходимость. Гнойник может прорваться в брюшную полость (разлитой перитонит) или в прямую кишку (более благоприятное течение).
Основная цель оперативного вмешательства при абсцедирующих инфильтратах заключается в их вскрытии, аспирации гноя и дренировании полости. Два вида локализации аппендикулярных инфильтратов: спаянные с передней брюшной стенкой и расположенные в свободной брюшной полости. Весьма желательно по возможности удаление отростка. Однако его выполняют, когда отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих зону воспаления. Аппендэктомию выполняют через 3-4 месяца в плановом порядке.
Лечение.
Ранняя операция - основной принцип лечения острого аппендицита.