АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обоснование предварительного диагноза

Официальные данные

1. Алимов М.

2. 66 лет

3. Пенсионер

4. Дата госпитализации: 24.04.13

5. Дата выписки:

6. Направлен по скорой помощи

7. Дата начала курации: 2.05.13

8. Дата окончания курации:

9. Диагноз направления:

10. Окончательный диагноз:

- основное заболевание

- осложнения заболевания

Жалобы:

При поступлении

-одышка в покое

-головокружение

-сжимающие боли за грудиной, возникающие во время ходьбы, редкие, неинтенсивные, не иррадиируют, проходят через 20-30 мин в покое (пациент нитроглицерином не пользовался)

- кашель, сухой

- отек левой голени

- слабость, утомляемость

На момент курации

Жалоб не предъявляет

Анамнез настоящего заболевания:

Пациент больным считает себя с октября 2012г (66 лет), когда заметил отек левой ноги, в связи с чем обратился в ОКБ, где ему было проведено УЗИ вен нижних конечностей. После этого прошло 1,5 месяца, в декабре 20012г, пациент никакого лечения не проводил, отметил появление одышки и кашля при физической нагрузке. С декабря по апрель симптомы сохранялись и прогрессировали. Затем, в апреле 2013г одышка приобрела очень выраженный характер, вследствие чего пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где получил направление в кардиодиспансер. В кардиодиспансере была рекомендована госпитализация, после чего пациент был доставлен бригадой скорой помощи в ГБ №3.

Анамнез жизни:

1. Ранее работал водителем

2. Курение, стаж 20 лет по пачке в день, с 1975г не курит; употребление алкоголя

Семейный анамнез:

Мать-порок сердца, отец- ИМ.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Первичный осмотр

2.05

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, реакция на осмотр адекватная

Телосложение правильное, конституция гиперстеническая

Рост 164 см

Вес 87,5 кг

ИМТ= 32,5 (ожирение первой степени)

Кожные покровы обычной окраски, сухие, видимые слизистые – влажные, розовые Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно

Костно-мышечная система:

При пальпации левой голени болезненность не наблюдается, отмечается ее отек (окружность правой голени 35 см, левой – 37,5 см). На левой голени видны варикозно-расширенные вены.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы, без видимых межреберных втяжений, ЧДД 30

Подвижность грудной клетки умеренная

Перкуторный звук легочный

Границы легких: Топографическая

Дыхание везикулярное, ослаблено слева в верхних отделах

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок не определяется

Пульс на лучевой артерии 66 уд\мин

АД 140\80 мм рт ст

Границы сердца: верхняя – IV ребро, правая – по парастернальной линии, левая – по передней аксиллярной линии.

Ритм правильный, тоны - чистые, несколько приглушены, патологических шумов не выслушивается, акцент II тона над ЛА

Органы пищеварения:

Язык – не обложен, слизистые чистые, влажные, розового цвета, блестящие, миндалины не увеличены

Живот увеличен в размерах, выявлен положительный симптом флюктуации и перемещающейся тупости, плотный, безболезненный, в околопупочной области пальпируется образование, эластичное, размерами 9х8 см.

Печень пропальпировать невозможно из-за плотности живота.

размеры по Курлову 19х13х13,5 см

Желчный пузырь: не пальпируется, область безболезненная.

Селезенка не пальпируется

Стул со слов пациента регулярный, оформленный

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: дизурических явлений нет

Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных, выделены следующие синдромы:

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 251 | Нарушение авторских прав