АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина ИМ

Лекция № 14.

Инфаркт миокарда (ИМ) – это ишемический некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения её кровоснабжения.

Этиология и патогенез ОКС

Причины острого снижения коронарной перфузии:

• тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза ко­ронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (90% случаев);

• кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;

• длительный спазм коронарных сосудов;

• резкое повышение потребности в кислороде.

Патогенез:

• окклюзия коронарного сосуда;

• недостаточное обеспечение миокарда кислородом;

• некроз сердечной мышцы (через 4-6 ч от начала ишемии зона нек­роза соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда).

Классификация. С точки зрения определения объема необходи­мой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют ин­терес 3 классификации.

1. Классификация по глубине поражения (на основе данных ЭКГ):

 

- Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый инфаркт миокарда) с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем;

- не- Q-образующий (нетрансмуральный или мелкоочаговый ин­фаркт миокарда), не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

2. Классификация по клиническому течению:

- неосложненный инфаркт миокарда;

- осложненный инфаркт миокарда.

3. Классификация по локализации:

- инфаркт левого желудочка: передний, нижний (задний), пе­регородочный;

- инфаркт правого желудочка.

Клиническая картина ИМ

В клинической картине ИМ выделяют четыре основных периода: острейший период - от момента окклюзии коронарной артерии до формирования некроза миокарда (первые 4-5 ч от начала заболе­вания) - наиболее опасен развитием осложнений: кардиогенного шока, отека легких, нарушений сердечного ритма и проводимости, в т. ч. фибрилляции желудочков;

• острый период заболевания - время окончательного формирования очага некроза - охватывает первые 3 сут заболевания; помимо развития острой сердечной недо-статочности и нарушений ритма в этот период возможно развитие осложнений: тромбоэмболии, пе­рикардита, разрыва сердечной мышцы;

• подострый период продолжается до 14-20-х суток заболевания, происходит формирование рубца;

• постинфарктный период (14-30 сут) - полное рубцевание и восстановление нарушенных функций сердца.

Выделяют несколько клинических форм дебюта заболевания:

1.Типичный болевой (ангинозный) вариант

Наиболее частый ранний симптом ИМ - внезапно возникшая боль, чаще за грудиной или слева от нее (ангинозная форма). Сжимающая, давящая, раздирающая, жгучая боль обычно иррадиирует в левое пле­чо, руку, лопатку. В отличие от приступа стенокардии при ИМ боль значительно интенсивнее и нередко распространяется вправо от гру­дины, иногда захватывает подложечную область и иррадиирует в обе лопатки. Длительность боли обычно превышает 20-30 мин, иногда она сохраняется часами и даже сутками (ангинозный статус). В течение приступа бывают периоды некоторого ослабления боли, однако пол­ностью она не исчезает и после непродолжительного периода улучше­ния самочувствия возобновляется с новой силой. Повторный много­кратный прием нитроглицерина при ИМ боль не снимает. Часто болевой приступ сопровождается страхом смерти. При обследовании обращает внимание беспокойное поведение больного в начальном периоде бо­левого приступа. Следует, однако, учитывать, что при неста­бильной (прогрессирующей, впервые возникшей) стенокардии ИМ может сформироваться и после обычного по продолжительности анги­нозного приступа. Во всяком случае очень часто развитию ИМ пред­шествует обострение ИБС - появление ее в течение предшествующего месяца, учащение, усиление приступов стенокардии.

При осмотре при неосложненном ИМ существенных отклонений от нормы обычно не обнаруживается. В начальном периоде болевого при­ступа отмечают умеренную брадикардию и повышение АД, в дальнейшем сменяющиеся тахикардией и иногда снижением систолического давле­ния с соответствующим уменьшением пульсового давления. Артериаль­ная гипотензия и брадикардия при затянувшемся болевом приступе могут быть проявлениями рефлекторного шока. Границы сердца и звуч­ность тонов могут не претерпевать изменений. Повышение температуры (обычно, не выше 38 °С) возможно на 2-3-й день болезни.

2.Атипичные варианты:

- Абдоминальный (status gastralgicus)- сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями — тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, от­рыжкой, резким вздутием живота; возмож­ны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при паль­пации в эпигастрии. Гастралгический вариант часто встречается при задней (нижней) локализации ИМ.

- Астматический (status astmaticus) - приступ одышки как единственный признак острой застойной сердечной недоста­точности (сердечная астма или отек легких). Больной принимает возвышенное положение, ловит ртом воздух, кожа приоб­ретает синюшный оттенок, покрывается крупными каплями пота. Час­тота дыхания достигает 30-40 в минуту. Дыхание становится клокочу­щим, над легкими выслушиваются обильные влажные крупнопузырчатые хрипы, появляется кашель, иногда с пенистой розовой мокротой, гра­ницы сердца расширяются влево.

- Аритмический - ИМ дебютирует нарушениями ритма и прово­димости - мерцательной аритмией, трепетанием предсердий, атриовентрикулярной блокадой, пароксизмальной тахикардией. Болевой синдром при этом может отступить на второй план или вообще отсутствовать.

- Цереброваскулярный - преобладание признаков нарушения моз­гового кровообращения (чаще динамичес­кого): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.

- Атипичный болевой - болевой синдром имеет атипичный харак­тер по локализации (например, только в зо­нах иррадиации — горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.

- Малосимптомный (бессимптомный) - наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспек­тивно по данным ЭКГ.

Для любого варианта характерны следующие симптомы:

• бледность кожных покровов;

• гипергидроз (иногда холодный пот на лбу);

• резкая общая слабость;

• чувство нехватки воздуха.

 

 


Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 716 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)