Клиническая картина ИМ
Лекция № 14.
Инфаркт миокарда (ИМ) – это ишемический некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения её кровоснабжения.
Этиология и патогенез ОКС
Причины острого снижения коронарной перфузии:
• тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (90% случаев);
• кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;
• длительный спазм коронарных сосудов;
• резкое повышение потребности в кислороде.
Патогенез:
• окклюзия коронарного сосуда;
• недостаточное обеспечение миокарда кислородом;
• некроз сердечной мышцы (через 4-6 ч от начала ишемии зона некроза соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда).
Классификация. С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес 3 классификации.
1. Классификация по глубине поражения (на основе данных ЭКГ):
- Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый инфаркт миокарда) с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем;
- не- Q-образующий (нетрансмуральный или мелкоочаговый инфаркт миокарда), не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.
2. Классификация по клиническому течению:
- неосложненный инфаркт миокарда;
- осложненный инфаркт миокарда.
3. Классификация по локализации:
- инфаркт левого желудочка: передний, нижний (задний), перегородочный;
- инфаркт правого желудочка.
Клиническая картина ИМ
В клинической картине ИМ выделяют четыре основных периода: острейший период - от момента окклюзии коронарной артерии до формирования некроза миокарда (первые 4-5 ч от начала заболевания) - наиболее опасен развитием осложнений: кардиогенного шока, отека легких, нарушений сердечного ритма и проводимости, в т. ч. фибрилляции желудочков;
• острый период заболевания - время окончательного формирования очага некроза - охватывает первые 3 сут заболевания; помимо развития острой сердечной недо-статочности и нарушений ритма в этот период возможно развитие осложнений: тромбоэмболии, перикардита, разрыва сердечной мышцы;
• подострый период продолжается до 14-20-х суток заболевания, происходит формирование рубца;
• постинфарктный период (14-30 сут) - полное рубцевание и восстановление нарушенных функций сердца.
Выделяют несколько клинических форм дебюта заболевания:
1.Типичный болевой (ангинозный) вариант
Наиболее частый ранний симптом ИМ - внезапно возникшая боль, чаще за грудиной или слева от нее (ангинозная форма). Сжимающая, давящая, раздирающая, жгучая боль обычно иррадиирует в левое плечо, руку, лопатку. В отличие от приступа стенокардии при ИМ боль значительно интенсивнее и нередко распространяется вправо от грудины, иногда захватывает подложечную область и иррадиирует в обе лопатки. Длительность боли обычно превышает 20-30 мин, иногда она сохраняется часами и даже сутками (ангинозный статус). В течение приступа бывают периоды некоторого ослабления боли, однако полностью она не исчезает и после непродолжительного периода улучшения самочувствия возобновляется с новой силой. Повторный многократный прием нитроглицерина при ИМ боль не снимает. Часто болевой приступ сопровождается страхом смерти. При обследовании обращает внимание беспокойное поведение больного в начальном периоде болевого приступа. Следует, однако, учитывать, что при нестабильной (прогрессирующей, впервые возникшей) стенокардии ИМ может сформироваться и после обычного по продолжительности ангинозного приступа. Во всяком случае очень часто развитию ИМ предшествует обострение ИБС - появление ее в течение предшествующего месяца, учащение, усиление приступов стенокардии.
При осмотре при неосложненном ИМ существенных отклонений от нормы обычно не обнаруживается. В начальном периоде болевого приступа отмечают умеренную брадикардию и повышение АД, в дальнейшем сменяющиеся тахикардией и иногда снижением систолического давления с соответствующим уменьшением пульсового давления. Артериальная гипотензия и брадикардия при затянувшемся болевом приступе могут быть проявлениями рефлекторного шока. Границы сердца и звучность тонов могут не претерпевать изменений. Повышение температуры (обычно, не выше 38 °С) возможно на 2-3-й день болезни.
2.Атипичные варианты:
- Абдоминальный (status gastralgicus)- сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями — тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии. Гастралгический вариант часто встречается при задней (нижней) локализации ИМ.
- Астматический (status astmaticus) - приступ одышки как единственный признак острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких). Больной принимает возвышенное положение, ловит ртом воздух, кожа приобретает синюшный оттенок, покрывается крупными каплями пота. Частота дыхания достигает 30-40 в минуту. Дыхание становится клокочущим, над легкими выслушиваются обильные влажные крупнопузырчатые хрипы, появляется кашель, иногда с пенистой розовой мокротой, границы сердца расширяются влево.
- Аритмический - ИМ дебютирует нарушениями ритма и проводимости - мерцательной аритмией, трепетанием предсердий, атриовентрикулярной блокадой, пароксизмальной тахикардией. Болевой синдром при этом может отступить на второй план или вообще отсутствовать.
- Цереброваскулярный - преобладание признаков нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
- Атипичный болевой - болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации — горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
- Малосимптомный (бессимптомный) - наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.
Для любого варианта характерны следующие симптомы:
• бледность кожных покровов;
• гипергидроз (иногда холодный пот на лбу);
• резкая общая слабость;
• чувство нехватки воздуха.
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 716 | Нарушение авторских прав
|