АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кесарево сечение

Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение, вместе взятые. Так, например, в России эта операция производится в среднем с частотой 10,1 %. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 8-12 %. Частота этой операции в США в 1995 г. составила 22-24 %. За последние 10 лет частота ее возросла приблизительно в 1,5 раза.

В глубокой древности кесарево сечение производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII в. операцию стали производить и на живой женщине. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610 г. Известный французский акушер Fran3ois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции,не применялось обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке

содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. При кесаревом сечении, производимом в этот период, после извлечения плода стенка матки не зашивалась. Оперированные женщины погибали в 100 % случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1 756 г. Эразмусом, вторая - в 1 796 г. Зоммером. Обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А. Я. Крассовского) в России было произведено всего 1 2 кесаревых сечений.

Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20 %. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и в последующем она прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Что такое кесарево сечение?

Кесаревым сечением называется такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

Каково происхождение названия «кесарево сечение»?

Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение»:

1) Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).

2) Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н. э., (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлек-ли ребенка до ее погребения (sectio caesarea; нем.: «Kaiserschnitt»).

3) «Кесарево сечение» есть неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившиеся на свет с помощью этой операции дети назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать,

а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать.

Какие существуют разновидности кесарева сечения?

Существуют следующие разновидности кесарева сечения:

1) абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

- интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В. И. Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокор-поральное);

- методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

- методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение.

2) влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).

Каковы особенности техники классического кесарева сечения?

Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие:

1 - й момент -вскрытие брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка и огибает его слева; длина разреза 20 см;

2- й момент -вскрытие матки. Последняя выводится из брюшной полости, разрезается по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 1 2 см;

3- й момент -вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами;

4- й момент -зашивание матки выполняют в три этажа узловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-сероз-ный, серо-серозный). После этого матку опускают в брюшную полость, переднюю стенку живота зашивают послойно наглухо.

Каковы недостатки метода классического кесарева сечения?

Классическое кесарево сечение имеет целый ряд недостатков, а именно:

1) большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;

2) разрез матки в ее теле сопровождается большой кро-вопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;

3) матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.

В настоящее время этот метод операции не применяется.

Каковы особенности техники корпорального кесарева сечения in situ?

При этом методе разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом: мышечно-мышечным без прокалывания слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.

Каковы недостатки этого метода?

При этом методе, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

Применяют ли сейчас метод корпорального кесарева сечения?

Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из полости матки при двойне или при преждевременных родах.

Какой метод кесарева сечения наиболее распространен в настоящее время?

В настоящее время общепризнанным методом является

кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

В чем преимущество этого метода?

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом следующие:

1) операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

2) вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;

3) при этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);

4) разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;

5) опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Какова частота кесарева сечения и принципы его выполнения?

Кесарево сечение в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством в акушерской практике. Частота этой операции в нашей стране колеблется от 0,5 до 1 8 %, за рубежом - до 16-25 % и выше.

Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но процент осложнений пока остается довольно высоким. Наиболее тяжелым из них является перитонит, который, как правило, является результатом несостоятельности шва на стенке матки.

С целью повышения надежности шва были предложены различные модификации зашивания разреза на матке при кесаревом сечении и применение различного шовного ма-

териала. С 1 970-х годов в нашей стране большую популярность завоевал метод зашивания стенки матки по В.И. Ель-цову-Стрелкову. В основу метода была положена методика зашивания кишки по Матешуку, применяемая в хирургии. Этот метод зашивания матки позволил значительно снизить частоту тяжелых осложнений и степень операционного риска. В настоящее время он является наиболее надежным. Особенность его заключается в том, что зашиваются все слои матки, причем узлы первого ряда швов, сопоставляющие слизистую оболочку матки и небольшую часть мышечных волокон, располагаются со стороны полости матки (рис. 23.1}.

Рис. 23.1. Схема наложения шва на стенку матки (по В. И. Ельцову-Стрелкову)

Каковы показания к операции кесарева сечения?

К операции кесарева сечения различают абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода)показания.

Что такое абсолютные и относительные показания

к операции кесарева сечения?

Абсолютные показания - это такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидности матери.

К группе относительных показаний относят такие, при ко-

i орых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. (Зсегда достаточно одного из абсолютных показаний для ро-доразрешения женщины путем операции кесарева сечения. Когда должна выполнятьсяоперация кесарева сечения при наличии абсолютных показаний?

При наличии абсолютных показаний до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности (при достижении плодом зрелости). Во время родов операция должна выполняться сразу же после установления соответствующего диагноза, но обязательно при отсутствии противопоказаний.

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны матери? Это:

1) анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата - 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососу-женный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.);

2) полное предлежание плаценты;

3) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родораз-решения через естественные родовые пути;

4) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родораз-решения;

5) угрожающий и начинающийся разрыв матки;

6) два и более кесаревых сечений в анамнезе;

7) неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

8) расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения;

9) рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

10) опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

11) состояние после операций по устранению мочеполовых и кишечно-половых фистул;

12) рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

1 3) рубец на промежности после разрыва ill степени;

14) выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

1 5) экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

16)клинически узкий таз.

Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны матери?

1) аномалия родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

2) тяжелые формы гестоза;

3) экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

4) пороки развития матки и влагалища;

5) переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

6) рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

7) рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны плода?

1) острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для немедленного ро-доразрешения;

2) поперечное положение плода после излития околоплодных вод;

3) разгибательные вставления головки плода - лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

4) состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны плода?

1) хроническая плацентарная недостаточность;

2) тазовое предлежание плода при массе тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

3) многоплодная беременность при тазовом предлежании 1-го плода;

4) выпадение пуповины;

5) старая первородящая, длительное бесплодие в анамне к;, индуцированная беременность;

6) переношенная беременность;

7) крупный или гигантский плод;

8) анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Выполнение кесарева сечения по относительным показа пиям возможно лишь при их сочетании.

В настоящее время в результате достижений общей хирур i ии, анестезиологии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются, и довольно часто в повседневной практике кесарево сечение производят по сумме относительных показаний. Наличие же одного из них позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Количество относительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сечения, определяется врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

Какие клинические ситуации следует считать противопоказанием для производства брюшностеночного интраперитоне-

ального кесарева сечения?

Противопоказанием к производству брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

1) инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами гениталий;

2) анте- или интранатальная гибель плода;

3) асфиксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

Какие условия необходимы для производства операции кесарева сечения?

Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия. Что относят кхирургическим условиям? К хирургическим условиям следует отнести наличие боль-

шой операционной с инструментарием и соответствующим персоналом.

В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную в имеющейся обстановке. Операцию должен производить специалист не только хорошо владеющий техникой лапаротомии, но и знающий последовательность выполнения всех этапов кесарева сечения.

Что относят к акушерским условиям?