 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Двурогая матка
Прежде всего, стоит отметить, что врожденные патологии развития маткивстречаются достаточно редко. Основная их доля приходится на так называемую двурогую матку (ДМ), которая представляет собой две полости, соединенные в нижнем отделе. В зависимости от степени расщепления принято выделять три ее варианта – седловидную, неполную и полную. Первая расширена в поперечном сечении и имеет лишь небольшое углубление в виде седла, расположенное в области маточного дна. Неполная ДМ характеризуется разделением полостей только в верхней части, при этом форма и размер обоих рогов практически совпадают.
В случае полного разделения рога матки расходятся в разные стороны на уровне крестцово-маточных связок, а величина угла между ними может варьировать в широких пределах. Выраженное разграничение маточной полости приводит к формированию практически отдельных ниш, что внешне напоминает две однорогие матки, расположенные чрезвычайно близко друг к другу. Патология возникает в результате нарушений при слиянии мюллеровых протоков, из которых в процессе эмбриогенеза развивается матка. При этом вместо нормального тела формируется полость, состоящая из двух разделенных между собой ниш. Стоит отметить, что, несмотря на такой врожденный порок развития матки,беременность и роды у женщины могут протекать вполне нормально. Оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к внутренней стенке одного из рогов и начинается процесс внутриутробного развития эмбриона. В редких случаях имплантация бластоцисты происходит успешно в обоих рогах матки, тогда беременность в них развивается одновременно. Однако в связи с повышенным риском выкидыша будущая мама с таким диагнозом должна находиться под постоянным врачебным контролем и особенно внимательно относиться к своему здоровью. При двурогой матке возрастает риск преждевременных родов и различныхпатологий беременности – предлежания плаценты, низкого ее размещения, неправильного положения плода. Все это затрудняет нормальное течение беременности и грозит осложнениями при родах, в том числе в виде нарушения сократительной активности маточной мускулатуры. Выкидыш в подавляющем большинстве случаев происходит в первом триместре беременности. Нормальному росту эмбриона мешает малый объем маточной полости – рога, недостаточное ее кровоснабжение в области перегородки, истмико-цервикальная недостаточность. Нередко во избежание негативных последствий для матери и ребенка врачам приходится делать кесарево сечение, так движение последнего по естественным родовым путям становится невозможным без угрозы травмирования. Заподозрить наличие патологии можно по следующим признакам: дисменорея, аномальные маточные кровотечения, бесплодие и невынашивание беременности. Обнаружить двурогую матку удается при помощи УЗИ матки, гистеросальпингографии, а также эндоскопических методик – гистероскопии илапароскопии. Показанием для оперативного восстановления целостности маточной полости – лапаротомии, является привычный выкидыш, при котором женщина не смогла выносить две и более беременности подряд. Хирургическое вмешательство позволяет значительно снизить риск невынашивания в будущем.
Полное удвоение матки. При этой аномалии имеются две полости матки, каждая из которых может иметь собственную шейку и влагалище, соответственно, у женщины две шейки матки и два влагалища. Это очень редкий случай, и способность зачать при такой аномалии сохраняется. Однорогая матка. Однорогой называют матку, которая по размеру в два раза меньше, чем нормальная матка, и имеет всего одну фаллопиеву трубу – этим и обусловлено ее название. Такая патология встречается довольно редко. Обычно она развивается на ранних стадиях внутриутробного развития, когда ткани,
. удвоение матки и влагалища Uterus didelphys - удвоение матки и влагалища при их обособленном расположении. Оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины. Эта аномалия возникает при отсутствии слияния правильно развитых парамезонефральных ходов; с каждой стороны имеется лишь один яичник. Обе матки хорошо функционируют, и с наступлением половой зрелости беременность может возникать поочередно. Лечение обычно не требуется. Uterus diplex et vagina duplex. Эти образования формируются таким же путем, однако, на определенным участке они соприкасаются, ил объединяются фиброзно-мышечной прослойкой. Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на не выраженной стороне может наблюдаться атрезия девственной плевы или внутреннего маточного зева. При патологиях влагалища и матки диагноз выставляется случайно при ультразвуковом исследовании или во время оперативного вмешательства. У пациенток с аплазией одного из влагалищ и удвоением матки с началом менструации развивается скопление крови в замкнутом пространстве. Это выражается в проявлении сильных болей во время менструации, которые невозможно купировать анальгетиками и спазмолитиками. При седловидной и двурогой матке никаких симптомов у не беременных женщин не проявляется. Различные формы пороков влагалища и матки, если они не сопровождаются бесплодием, грозят недонашиванием беременности. Формы пороков удвоения влагалища и матки разнообразны: двурогая матка, седловидная матка, две матки и два влагалища, матка с образованием рудиментарного рога, две матки и одно влагалище, матка с перегородкой (неполной или полной). Патология удвоения влагалища и матки развивается в следствии неправильного слияния мезодермальных протоков. Удвоение матки и влагалища может сочетаться с полным отсутствием полости влагалища или матки. Наиболее выраженной формой этой патологии является полное удвоение органов: имеются 2 матки (у каждой матки один яичник и одна труба), 2 шейки матки и два влагалища. Еще чаще встречаются удвоения влагалища и матки, при котором обе половины наиболее тесно соприкасаются. При этой патологии развития одна из половин может быть развита гораздо слабее другой, возможно частичное или полное отсутствие полости в одной из половин. При патологии двурогой матки могут быть 2 шейки матки, прилегающие друг к другу и неполная перегородка во влагалище. При рудиментарном роге матки возможно наступление беременности, но она протекает по типу внематочной беременности и требует оперативного вмешательства, для удаления рудиментарного рога. При хирургическом лечении двурогой матки из двух тел матки создают одно. Клиническая картина удвоения матки и влагалища протекает почти бессимптомно. Половая жизнь женщины возможна, беременность может наступить в одной или другой полости матки, возможны преждевременные самопроизвольные роды. Во время течения родов характерны нарушения родовой деятельности и обильные гипотонические кровотечения. При возникновении и развитии беременности в одной матке, в другой образовывается децудальная оболочка, которая исторгается в послеродовой период. При показаниях к искусственному прерыванию беременности, выскабливаются обе полости матки. Иногда патологии развития влагалища и матки сопровождаются гипофункцией яичников (дисменорея, аменорея, бесплодие). Аномалии развития влагалища: Агенезия влагалища - первичное полное отсутствие влагалища. В основе патологии лежит утрата зародышем проксимальных отделов парамезонефральных ходов. Поскольку нижняя треть влагалища формируется не из указанных ходов, а из урогенитального синуса, то даже при агенезии влагалища сохраняется незначительное углубление между большими половыми губами (не превышает 2-3 см). Аплазия влагалища - первичное отсутствие части влагалища, обусловлено прекращением канализации формирующейся влагалищной трубки, что в норме завершается на сроке 18 нед. внутриутробного развития. Вторичное отсутствие влагалища - атрезия - не что иное, как полное или частичное заращение влагалища, связанное с воспалительным процессом, относящимся к внутриутробному периоду. Иногда влагалище имеет перегородку, которая может простираться от сводов до девственной плевы. Эта аномалия сочетается изредка с двурогой маткой. Кроме продольной перегородки влагалища, бывает поперечная. Аномалии девственной плевы, вульвы и наружных половых органов: Встречается так называемая дырчатая плева, что часто осложняется (вследствие плохого оттока) вульвовагинитом. Атрезия выявляется с наступлением периода полового созревания. Менструальная кровь постепенно заполняет влагалище, которое пассивно растягивается, образуя haematocolpos, матку - haematometra, маточные трубы - haematosalpinx. Деформация вульвы может быть вызвана гипо- и эписпадией, в частности при гермафродитизме. Кроме того, деформация неизбежна, если во влагалище или в преддверие открывается (врожденная аномалия) заднепроходное отверстие. Врожденная гиперплазия или гипертрофия наружных половых частей встречается редко. Приобретенная гипертрофия малых срамных губ может возникнуть в начале пубертатного периода в ответ на возрастающий уровень половых гормонов, свойственных этому отрезку времени. Причиной гипертрофии половых губ может стать мастурбация. НЕ исключена и наследственная предрасположенность к их гипертрофии. Диагностика. Диагностика аномалий женских половых органов затруднительна из-за того, что ряд пороков никак себя не проявляет, а многие из них впервые дают о себе знать лишь в пубертатном периоде. У этих девочек отмечается женский фенотип; данные наружного осмотра, а также антропометрический профиль могут не отклоняться от нормы. Выявляемость аномалий половых органов имеет три пика: рождение, период полового созревания и начало (или попытка) половой жизни. Первичная аменорея - ведущий симптом пороков развития гениталий, причем в большинстве случаев она имеет ложный характер, обусловленный невозможностью оттока менструальной крови из-за атрезии или аплазии какого-либо участка ниже внутреннего маточного зева. Вторичная аменорея менее характерна, она может свидетельствовать о патологическом формировании яичников. Полименорея характерна для добавочного рога или для различных вариантов удвоения матки. Другим частым симптомом можно назвать появление в пубертатном периоде ежемесячно усиливающихся болей в животе, сопровождающихся иногда потерей сознания. Патологические проявления не обязательно повторяются при каждом менструальном цикле; бывают промежутки в 1-3 мес, когда месячные проходят физиологично. Впрочем, довольно длительное время девушка может не испытывать никаких тягостных ощущений. Постепенно боли принимают характер кишечных колик, сопровождающихся тошнотой, иногда - дизурией. Болевой симптом связан с нарушением оттока менструальной крови из аномальных половых путей, а также тем, что у 70 % девочек с аномалиями гениталий обнаруживается эндометриоз. В отдельных случаях производится неоправданное чревосечение. Наблюдаемая гипертермия (37-37,8) вызвана всасыванием пирогенных веществ из мест скопления крови и (реже) нагноением при застое, например в рудиментарном роге. Вышеописанные болезненные проявления могут иметь место на фоне нормально проходящих месячных. Это возможно при гемиатрезии, т. е. при нарушении оттока из одной половины удвоенных половых путей, завершающихся замкнутым влагалищем. При пальпации живота иногда удаётся определить «опухоль» в нижней части живота; границы опухоли четкие (если же верхний полюс находится невысоко над верхним краем лона, - нечеткие). Перкуторно также удается определить в области гипогастриума притупление звука. Размеры гематометры, иногда бывают большими, напоминающими матку в поздние сроки беременности. «Опухоль» безболезненна, смещаема. Перитонеальные явления могут проявляться при далеко зашедшем инфицировании, либо при попадании в брюшную полость избытка менструальной крови, что отмечается при не распознанной в течение длительного времени атрезии и образовании не только гематокольпоса, гематометры, но и гематосальпинкса. При наличии гематометры могут возникнуть расстройства мочеиспускания и дефекации. У каждой третьей девочек с гематометрой, возникшей на почве гинатрезии, опухоль в животе впервые обнаруживается в детской поликлинике во время осмотра участковым педиатром. Осмотр наружных половых частей имеет решающее диагностическое значение при атрезии девственной плевы. Просвечивающая цианотичная «опухоль» заставляет плеву выбухать, а иногда выбухает и вся промежность. Отмечается напряжение этой области. Рекомендуется зондирование влагалища и матки для выявления некоторых видов аномалий (обнаружение перегородок, выступов, дополнительных ходов). Манипуляция чаще выпоняется под наркозом, что требует особой осторожности при ее проведении. Бимануальное влагалищное исследование, проводимое под наркозом (при условии, что форма и величина отверстия девственной плевы позволяют ее выполнить), помогает обнаружить ряд аномалий, выражающихся в удвоении матки, наличии рудиментарного рога; пальпируется та же увеличенная матка (гематометра). При двуручном исследовании нередко обращает на себя внимание чрезмерная выраженность поперечных складок на передней и задней стенках влагалища, напоминающих «петушиные гребни». Такая находка наводит на подозрение о наличии двурогой матки. Существенную диагностическую ценность имеет двуручное прямокишечно-брюшностеночное исследование. У девочек с отсутствием влагалища довольно часто матку не удается пропальпировать. При наличии гематометры и гемотосальпинкса ректально определяется большая округлая эластичная безболезненная «опухоль». При этом нельзя забывать, что в малом тазу может пальпироваться дистопированная почка (или почки). Вагиноскопия позволяет обнаружить удвоение шейки матки, остатки гартнерова хода, перегородку влагалища, устье свища. Диагностическая пункция подозрительного образования допустима лишь как первый этап уже начавшегося хирургического лечения, иначе такая пункция, произведенная как самостоятельная и единственная манипуляция, чревата инфицированием, кровотечением и другими осложнениями. Обязательными среди диагностических мероприятий являются рентгенологические методы исследования. Гистеросальпинография особенно показана при подозрении на двурогую матку, наличие в ней перегородки, а также при рудиментарном роге, если просвет его сообщается с полостью матки. Газовая пельвиография применяется при рудиментарном роге и бывает особенно полезной в том случае, когда его следует дифференцировать от кистомы яичника. Биконтрастная гинекография несет ценную информацию при всех видах аномалий внутренних половых органов. Вагинография, уретрография, фистулография предпринимаются при атрезии влагалища, гермафродитизме, врожденных свищах. Выполнение внутривенной урографии обязательно почти во всех случаях аномалий развития гениталий. Определённое значение в диагностике аномалий имеют эндоскопические методы (кульдоскопия, лапароскопия, цистоскопия, ректороманоскопия), тем более, что при современном варианте их выполнения возможно взятие материала для биопсии. Однако в ряде случаев решающее значение для детей приобретает диагностическое чревосечение, которое при необходимости может быть превращено в лечебное: гонадэктомия, резекция яичников, пластика, иссечение рудиментарных образований, оментоовариопексия. Попытка применить с диагностической целью определение уровня гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиола и других фракций, прегнандиола, тестостерона) не привела к желаемым результатам, так как большей частью обнаруживалась либо нормальная, либо колеблющаяся продукция гипофизарных и яичниковых гормонов. Генетические методы пока не заняли ведущего места в диагностике аномалий развития половых органов. Имеет значение указание на функциональную неполноценность половой системы у матерей и сестер девочек с аномалиями развития женских половых органов. Определение полового хроматина и кариотипирование у этого контингента девочек в 96% патологии не выявляет. Наблюдаемые изменения дерматоглифических показателей (увеличение общего гребешкового счета, количества завитков и другие характеристики) заставляют заподозрить нарушения на генном уровне. Лечение. При одних видах патологии (седловидная матка, однорогая матка) никакого лечения не требуется. Достаточно лишь знать об имеющейся аномалии для того, чтобы в дальнейшем правильно вести беременность, роды, выполнять внутриматочные манипуляции. При других видах патологии, например при синдроме Рокитанского- Кюстера, лечение малоэффективно и сводится лишь к созданию искусственного влагалища. В случаях полной атрезии или агенезии влагалища при нормально сформированных внутренних половых органах хирургическое лечение даёт удовлетворительный эффект. Создаваемое по одному из многочисленных методов искусственное влагалище не только обеспечивает этим женщинам возможность половой жизни, но и выполняет роль канала, ведущего к освобождению влагалищной части шейки матки. Атрезия нижней трети влагалища требует вмешательства в небольшом объеме (тупой доступ к нижнему полюсу влагалищной трубки, рассечение слизистой влагалища, эвакуация содержимого гематокольпоса и подшивание низведённых краев слизистой оболочки влагалища к эпидермису вульварного кольца). Рудиментарный или добавочный рог удаляются во время чревосечения. При различных вариантах удвоения половых путей с нарушением оттока менструальной крови на одной из сторон предпринимают максимальное иссечение медиальной стенки замкнутого влагалища с целью создания общего влагалища. Вообще вид хирургического вмешательства при аномалиях строения гениталий определяется строго индивидуально. Нередко для лечения обширной аномалии гениталий одновременно формируют две хирургические бригады: одну для производства операции со стороны промежности и влагалища, другую - для абдоминального доступа. При аномалиях внутренних гениталий чревосечение- обязательный этап диагностики, лечения, поскольку одновременно с аномалиями часто обнаруживается опухоли яичников и других локализаций. Наиболее благоприятные результаты получаются при атрезии девственной плевы. В центре её наносят крестообразный разрез (2*2см) и после выделения основной части скопившейся крови редкими одиночными кетгутовыми швами формируют края искусственно созданного в девственной плеве отверстия. В течение первых дней назначают сокращающие матку средства. У некоторых девочек с целью профилактики рецидива атрезии вновь созданное отверстие приходится бужировать, тампонировать. Между прочим, при ранней диагностике атрезии плевы во время аналогичной операции или диагностической пункции, обычно предшествующей операции, можно получить не кровь, а слизь. Прогноз. Во многих случаях после хирургической коррекции аномалии способность к зачатию не нарушается. Нередко возникают признаки угрожающего прерывания беременности, но после ликвидации опасности беременность может завершиться спонтанными родами. В родах почти всегда наблюдается аномалии родовой деятельности и склонность к гипотоническому кровотечению. Кесарево сечение производится в 50%.
Список литературы · Гинекология подростков. Гуркин Ю. А. Руководство для врачей. · Гинекология. Учебник, под ред. Савельевой Г. М. · Интернет
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1611 | Нарушение авторских прав |
формирующие матку, растут неправильно. При однорогой матке, как правило, сохраняются оба яичника, но лишь к одному из них ведет фаллопиева труба. Если имеющаяся фаллопиева труба и яичник в норме, беременность возможна.
