АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭТАЛОН 2

А

В

В

4-5

5-2

6-5

Б

8-3

9-1

10-4

Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний у студентов 5 курса лечебного факультета по теме: Симптоматические артериальные гипертонии.

Задача 1

Больная М., 21 год, поступила в стационар с жалобами на головные боли, повышение АД до 160/140 мм рт ст, боли в поясничной области справа, субфебрильную температуру тела. В анамнезе – в течении многих лет страдает хроническим пиелонефритом. Повышение АД в течении полугода. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 86 уд. в мин. Границы сердца не изменены. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Положительный симптом Пастернацкого справа. На УЗИ органов брюшной полости – уменьшены размеры правой почки. При экскреторной урографии – расширение чашечно-лоханочной системы справа. Ультрасонография: уменьшение размеров правой почки, деформация чашечно-лоханочной системы. В анализах крови – повышение уровней креатинина, мочевины, анемия легкой степени. В анализах мочи – пиурия, протеинурия, лейкоцитурия, гипостенурия, полиурия.

Ваш диагноз.

ЭТАЛОН 1.

Хронический правосторонний пиелонефрит в стадии обострения. Симптоматическая артериальная гипертония

Задача № 2

Больная К., поступила в стационар с жалобами на повышение АД до 260и 140 мм рт ст, возбуждение, дрожь во всем теле, повышение температуры тела до 37,2 ⁰, сердцебиение, головную боль. При приеме атенолола –отрицательный эффект. При осмотре: кожные покровы чистые, на ощупь горячие. Сердечные тоны ясные ритмичные. АД 220 и 130 мм рт ст. Границы сердца расширены влево, ЧСС 120 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации в области почек у больной развился гипертонический криз. При ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии –увеличение надпочечников. В крови –высокий уровень адреналина, норадреналина, дофамина, В моче высокий уровень - ванилилминдальной кислоты.

Ваш диагноз.

ЭТАЛОН 2.

Феохромацитома.

Ситуационная задача № 3

Больная М, 38 лет, была направлена на стационарное лечение по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. При поступлении: жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, постоянную жажду.

В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: масса тела-58 кг, рост-168 см. Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно-ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыханий-18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: слева - на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, справа-по правому краю грудины, сверху - на уровне III ребра. Тоны сердца звучные, ритмичные, редкие экстрасистолы. АД лежа-165/105 мм рт.ст., стоя-150/100 мм рт.ст. Пульс 84 в минуту. Живот безболезнен. Диурез-3 литра в сутки.

Общий анализ крови и мочи-без патологии.

Биохимический анализ крови:

Натрий -166 ммоль/л

калий -2,7 ммоль/л

креатинин -80 мкмоль/л

мочевая кислота -230 ммоль/л

белок -69 г/л

содержание ренина -2,5 нг/мл (N-3,35±0,25 нг/мл)

На электрокардиограмме: ритм синусовый. Единичные преждевременные сокращения в виде появляющихся комплексов PQRST с неизмененным QRS и неполной компенсаторной паузой. R₁+ S_III = 30 мм, R _V5,V6 =28 мм, S _V1>12 мм. R _V6> R _V5> R _V4. Определяется сглаженность зубца Т и появление волны U.

Осмотрена окулистом. Заключение: ангиопатия сетчатки II степени.

Больной было назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза в день, гипотиазид 50 мг/сут.

ВОПРОСЫ

1. Назовите и обоснуйте вероятную причину артериальной гипертензии. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3. Ваша интерпретация электрокардиограммы

4. Оцените назначенное лечение.

5. Ваши рекомендации по лечению

6. Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению. Структура и функции поликлиники.

ЭТАЛОН 3

1.Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма), так как имеются развернутые признаки гипокалиемии (мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, появление зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме), гипернатриемия.

При хроническом пиелонефрите также может быть полиурия, однако неизмененные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение

2.-на 1-ом этапе диагностического поиска необходимо определить суточную экскрецию альдостерона; УЗИ надпочечников. -2-ой этап предполагает диагностику формы гиперальдостеронизма с проведением компьютерной томографии.

3.На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, суправентрикулярная экстрасистолия

4.Лечение неадекватное: b-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид -в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.

5.Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон по 25-100 мг х 3 раза в сутки, операция - удаление опухоли надпочечников.

Ситуационная задача № 4

Больной Г., 24 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в обе руки и спину.

Из амбулаторной карты: страдает коарктацией аорты. Цифры АД на обеих руках 200/100 мм рт.ст.

При обследовании: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, обильный пот, частота дыхания - 36 в минуту. Температура тела 37,2⁰С. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум на аорте и паравертебрально. АД на руках: справа 150/100 мм рт.ст., слева 100/70 мм рт.ст. Пульс 110 в минуту, различный, ритмичный, слева малый, пустой, мягкий, справа - большой, полный, твердый. АД на ногах: справа 120/80 мм рт.ст., слева 80/60 мм рт.ст., пульсовая волна запаздывает. Живот мягкий, безболезен. Печень, селезенка не увеличены.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,5^. 10 ¹²/л Гемоглобин - 95 г/л

Цветной показатель - 0,8 Лейкоциты - 10,5 ^. 10 ⁹ /л

Палочкоядерные - 3% Сегментоядерные - 72%

Лимфоциты - 20% Моноциты - 5%

СОЭ - 18 мм/час

Общий анализ мочи - без патологии.

Офтальмоскопически выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Электрокардиограмма: левограмма, высокая амплитуда зубца R в I, AVL, V_4-6, асимметричные отрицательные зубцы Т в тех же отведениях. Депрессия RS-T в V5V6,

Рентгенография грудной клетки: расширение тени аорты. Узуры на нижнем крае ребер.

При проведении аортографии выявлен двойной контур аорты.

На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт.ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.

ВОПРОСЫ

1. Как объяснить различие пульса и АД на руках?

2. Ваша интерпретация электрокардиограммы.

3. Какие заболевания имеют похожую клиническую картину? Проведите дифференциальную диагностику.

4. Сформулируйте диагноз

5. Какое лечение необходимо было провести до появления осложнений?

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 839 | Нарушение авторских прав