АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АКЦИДЕНТАЛЬНАЯ ИНВОЛЮЦИЯ ТИМУСА

Из всех органов лимфоиднои системы тимус выделяется чрез­вычайной лабильностью своей морфологической структуры в детском возрасте. Реактивные морфологические изменения в тимусе возникают легко и быстро и могут быть зафиксиро­ваны при жизни на рентгеновских снимках. Эти реактивные изменения органа были подмечены в начале века Гаммаром и названы им акциденталной инволюцией (от лат. acciden-tis — случайность). Однако этот процесс в органе является далеко не случайным, а закономерным его ответом, имею­щим стереотипный фазовый характер, отражающий функцио- нальную активность структурных элементов тимуса. Акци-дентальная инволюция возникает при различных стрессовых воздействиях, при голодании, облучении лучами Рентгена, под влиянием лекарственных, в частности гормональных п цпто-статпческих, препаратов. Однако чаще всего она наблюда­ется при инфекционных заболеваниях у детей, при гемобла-стозах и злокачественных опухолях.

Со структурной точки зрения коренным отличием акци-дентальной инволюции от возрастной является уменьшение долек тимуса, а соответственно и массы органа за счет убыли лимфоцитов корковой зоны с последующим коллапсом ор­гана.

Условно изменения в тимусе при акцидентальной инволю­ции можно разделить на пять основных фаз, отражающих динамику процесса. Первая фаза соответствует покоящейся железе здорового ребенка. Вторая фаза характеризуется гнсздной убылью лимфоцитов коркового слоя, налипанием их на макрофаги и последующим фагоцитозом. Нельзя исклю­чить при этом убыли лимфоцитов за счет миграции их в об­щий ток кровообращения. Гнездное расположение лимфоци­тов в корковом слое зависит не только от налипания их па макрофаги, но и от убыли лимфоцитов, заселяющих верхние отделы вместилищ, образованных отростками звездчатых эпи­телиальных ретикулярных клеток тимуса. При этом лимфо­циты, сохранившиеся на дне этих вместилищ, и создают впе­чатление их гнездного расположения. Третья фаза характе­ризуется дальнейшей убылью лимфоцитов из коркового слоя, что приводит к начинающемуся коллабированию ретикуляр­ной сети долек. При этом возникает инверсия слоев — мозго­вое вещество оказыватся богаче лимфоцитами, чем корковое, и поэтому при окраске гематоксилин-эозином выглядит тем­нее. Ретикулоэпителий заметно активизируется, что выража­ется в новообразовании большого количества клеточных мел­ких тнмических телец (телец Гассаля), располагающихся теперь не только в мозговом, но и в корковом слое. В про­свете некоторых тнмических телец можно видеть погибаю­щие лимфоциты в стадии рексиса.

В четвертой фазе коллапс долек нарастает, деление на корковый и мозговой слои становится неразличимым из-за убыли лимфоцитов в мозговом слое и дальнейшего коллапса коркового слоя. Химические тельца сливаются, образуются крупные кпстозно расширенные образования, содержащие бледно окрашенный белковый секрет с чешуйчатыми сфери­ческими включениями и ядерный детрит. Содержимое кистоз-ных телец затем, вероятно, опорожняется в лимфатические капилляры п вымывается в лимфатические сосуды соедини­тельнотканных перегородок и капсулы тимуса. Пятая фаза соответствует приобретенной атрофии органа. Дольки тимуса резко коллабированные, иногда приобретают вид узких тяжей, соединительнотканные перегородки расши­рены, часто отечны. Лимфоцитов мало, дольки состоят преи­мущественно из ретикулоэпителия с вытянутыми гиперхром-ными ядрами. Химические тельца относительно мелкие, их мало, содержимое их гомогеное, ярко окрашено эозином, они часто обызвествляются. Обызвествление телец является следствием потери способности к опорожнению их содержимого в лимфатические капилляры органа. Сгущение содержимого способствует выпадению солей кальция и пет­рификации. Таким образом, в химических тельцах соответст­венно убыли лимфоцитов и коллабированию долек происхо­дят циклические изменения. Прекращение активного функ­ционирования характеризуется отсутствием циклических из­менений тимических телец. Тельца остаются мелкими, со­держимое их не опорожняется, и они обызвествляются.

Нарушения иммуногенеза могут быть связаны с двумя типами иммунных реакций: а) клеточной (Т лимфоцитов, наиболее древним видом иммунитета) и б) гуморальной. Эти реакции проявляются при длительной антигенной стимуляции или при наследственной недостаточности иммунной системы. Их морфологическое проявление можно наблюдать как в центральных органах иммунной системы (тимус) так и в периферических (лимфатические узлы и образования респираторного тракта, кишечника, селезенка, кроветворный костный мозг).

В тимусе морфологически они выражаются в развитии:

а) акцидентальной инволюции

б) гиперплазии тимуса (статус тимико-лимфатикус)

в) гипоплазии тимуса.

Акцидентальная (случайная) инволюция тимуса: развивается у детей при таких заболеваниях как пневмонии, коли-энтерит, сальмонеллез и т.д. Сопровождается быстрым уменьшением массы и объема зобной железы. Уменьшение связано с распадом гибнущих тимоцитов и фагированием их макрофагами. Помимо тимоцитов имеет место гибель и телец Гассаля, состоящих из ретикулоэпителия. В результате развивается атрофия тимуса, в которой выделяют четыре стадии прогрессирования.

Гиперплазия тимуса (статус тимико-лимфатикус): сопровождается дисфункцией тимуса, вызывающей нарушение процессов иммуногенеза за счет недостаточной продукции гормона – тимолина. Больной приобретает состояние повышенной чувствительности к иммунизации, инфекционным заболеваниям, наркотическим веществам, хирургическим вмешательствам, лекарственным препаратам, которое может вызвать развитие внезапной смерти.

Гипоплазия тимуса: недоразвитие зобной железы, которое сочетается с наследственно обусловленными иммунодефицитными синдромами: а) Гланземана,Риникера, Луи-Бара (при дефекте клеточного и гуморального иммунитета), б) Незелофа, Ди-Джордже (дефекте клеточного иммунитета). При этом в лимфатических узлах и лимфатических образованиях кишечника и респираторного тракта, в селезенке отсутствуют структурные элементы соответствующих зон расположения лифоцитов (Т-зон, либо В-зон, либо и тех и других одновременно). Дети, родившиеся с гипоплазией тимуса, иммунобеззащитны, часто болеют инфекционными заболеваниями и умирают от сепсиса.

В периферических иммунных органах: нарушение процесса иммуногенеза проявляется в виде: а) плазматизации лимфатических узлов и лимфатических образований, селезеники, что приводит к их гиперплазии, б) отсутствии зон размножения Т- либо, В – лимфоцитов.

2. Реакции гиперчувствительности. Различают четыре типа реакций гиперчувствительности, Все они развиваются на основе иммунологических механизмов.

Первый тип реакции гиперчувствительности: характеризуется иммунным ответом, сопровождающимся высвобождением вазоактивных и спазмогенных веществ, которые действуют на гладкие мышцы стенки сосудов, нарушая их функцию. Этот тип реакции бывает локальным и системным.

Локальное проявление реакции зависит от места внедрения антигена (через кожу, слизистую дыхательных путей, конъюнктиву глаза, пищеварительного тракта), сопровождается развитием местного отека кожи (кожная аллергия, крапивница), выделениями из носа(аллергический ринит), катаральным конъюнктивитом, сенной лихорадкой, либо аллергическим гастроэнтеритом (пищевая аллергия). Подобного характера проявления характерны для атопической аллергии, которой страдают до 10% населения в ответ на действие аллергенов: а) пыльцы растений, б) перхоти животных, в) домашней пыли т.д. К этому типу аллергии относят проявления таких болезней как крапивница, ангионевротический отек, аллергический ринит, некоторые формы бронхиальной астмы.

Системная реакция развивается обычно в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм предварительно сенсибилизирован. Нередко, спустя несколько минут после введения разрешаюшей дозы антигена, развивается шоковое состояние, которое может закончиться смертельным исходом, либо у больного возникает рвота, спазматические боли в животе, диарея, либо – острая абструкция гортани, шок, смертельный исход. Подобные ситуации возникают после введения гетерогенных белковых препаратов: антитоксических сывороток, гормональных препаратов, ферментов, полисахаридов (гаптенов), некоторых лекарственных веществ. При патологоанатомическом вскрытии обнаруживают: очаги кровоизлияний и отек легких, острую эмфизему, острое расширение правого желудочка сердца.

Реакции гиперчувствительности 1 типа проходят в развитии две фазы:

первая фаза – начальная, проявляется спустя 5-30 минут с момента действия аллергена. Она характеризуется расширением сосудистого русла, повышением его проницаемости, спазмом гладких мышц бронхиального дерева, повышенной секрецией желез слизистой оболочки;

вторая фаза- поздняя, следует за первой спустя 2 – 8 часов, без дополнительного действия антигена, продолжается несколько дней. При этом в тканях развивается интенсивная инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами, базофилами, моноцитами, возможна деструкция тканей.

Первый тип реакции гиперчувствительности вызывают IgЕ, продуцируемые В-лимфоцитами расположенными в слизистых оболочках и в регионарных лимфатических узлах. IgЕ-антитела в ответ на аллерген атакают Fe-рецепторы клеточных мембран тканевых базофилов и базофилов гематогенного происхождения. Этот процесс сопровождается выбросом сильно действующих биологически активных веществ и медиаторов: первичных медиаторов:

1. биогенных аминов типа гистамина и аденозина,

2. медиаторов хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов,

3. ферментов лизосом с образованием кининов, активаторов комплемента,

4. протеогликана – гепарина.

Вторичные медиаторы (позднее появляются):

1. Липидные медиаторы – активаторы фосфолипазы А2, которая гидролизует фосфолипиды клеточных мембран, вызывая появление арахидоновой кислоты с последующим образованием из нее – лейкотриенов и простогландинов;

2. Цитокины:

а) фактор некроза опухоли(ФНК)

б) интерлейкины (1-6)

в)гранулоцитарно-макрофагальный колониостимулирующий фактор.

Таким образом, одни вещества-гистамин и лейкотриены ответственны за быстрое развитие отека, секрецию слизи, спазм гладкой мускулатуры, другие - формируют позднюю фазу тканевого ответа: способствуя увеличению в зоне воспаления числа эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, что усиливает и поддерживает воспаление без дополнительного поступления антигена.

Второй тип реакции гиперчувствительности характеризуется появлением антител, направленных против антигенов, фиксированных на поверхности клеток или других структурных элементах тканей. Антигены могут быть адсорбированы на поверхности или более тесно связаны с клеточной мембраной. Известны три механизма развития реакций этого типа:

1. Комплементзависимый (прямой лизис, опсонизация)

2. Антителозависимый (связанный с клетками

цитотоксичности)

3. Антителопосредованный (клеточная дисфункция).

1.Комплементзависимый: а) прямой лизис –антитела, представленные IgM или IgG, реагируеют с антигеном на поверхности клетки, образуют активированный мембраноатакующий комплекс, который “продырявливает” липидный слой наружной клеточной мембраны; б) опсонизация - развивается на клетках крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)или внеклеточных структурах (гломерулярная базальная мембрана почек) сенсибилизированных к фагоцитозу посредством фиксации к поверхности антитела или фрагмента С3в комплемента. В клинике такие реакции имеют место при переливании иногрупной несовместимой крови, при эритробластозе (антигенные различия матери и плода), при аутоиммуной гемолитической анемии, агранулоцитозе, тромбоцитопении, при реакциях на некоторые лекарственные вещества(антитела реагируют с препаратами, образующими комплексы с эритроцитарным антигеном).

2.Антителозависимый: в этом виде реакции участвуют а) моноциты, б) нейтрофилы, в) эозинофилы, г) естественные клетки-киллеры (NК), д) антитела: IgG, IgE –связанный с эозинофилами против тканевых паразитов (ларвоцисты эхинококков, трихинеллы и т.д.) Этот вид цитотоксичности имеет место и при реакции отторжения трансплантанта. Механизм реакции следующий: клетки – мишени, покрытые низкими концентрациями IgG- антител уничтожаются несенсибилизированными клетками, которые обладают Fe-рецепторами.

3.Антителопосредованный: в основе этой реакции лежит механизм действия антител, направленных против рецепторов на поверхности клеток, нарушающих функцию развития воспаления.Этот же механизм имеет место и при реакции инактивации и нейтрализации. В клинике он встречается при миастении- мышечной слабости. В основе лежит механизм нарушения пердачи нервного импульса в двигательных концевых пластинках скелетной мускулатуры за счет реакции антител с ацетил-холиновыми рецепторами.

Третий тип реакции гиперчувствительности. В основе этого типа реакций лежит образование комплексов антиген- антитело, которые повреждают ткань за счет активации медиаторов сыворотки крови, главным образом системы комплемента. Эта реакция может протекать: а) интравазально, за счет циркулирующих в кровеносном русле иммунных комплексов, б) экстравазально, вне сосудов – когда в момент образования иммунных комплексов происходит их осаждение и фиксация на тканевых структурах. В связи с этим известны два типа имунокомплексных повреждений: а) при действии экзогенного антигена(чужеродный белок, бактерии, вирусы и т.д.), б) при активации эндогенных антигенов (образование антител против собственных антигенов – М-белок при ревматизме и т.д.) Проявления этих реакций могут быть генерализованными и местными.

При генерализованной иммунокомплексной болезни выделяют 3 фазы:

а) образование в крови иммунных комплексов антиген-антитело,

б ) осаждение иммунных комплексов в тканях,

в) развитие воспалительной реакции в местах фиксации

иммунных комплексов.

Характер течения болезни определяют два фактора:

а) размер иммунных комплексов –наиболее патогенны мелкие и средних размеров комплексы при незначительном избытке антител. Они дольше циркулируют в крови, инактивируют фагоциты и оседают на тканях, вызывают агрегацию тромбоцитов, активируют фактор Хагемана, что усиливает воспаление, образование микротромбов, формирование васкулитов, гломерулонефрита, артритов и т.д..Крупные – относительно безвредны, так как при избытке антител быстро удаляются из кровотока фагоцитирующими мононуклеарами;

б) состояние макрофагально-фагоцитарной системы. Ее неполноценность унаследованная, либо приобретенная способствуют повреждающему действию иммунных комплексов. Иммунокомплексные болезни могут быть острыми и хроническими. Для развития хронической необходима постоянная антигенемия, так как комплексы чаще всего оседают в сосудистом русле с развитием васкулитов и реже проникают в ткани.

Местная иммунокомплексная болезнь – реакция Артюса-Сахарова. Проявляется в развитии иммунокомплексного васкулита, приводящего к местному дисциркуляторному некрозу ткани в течение 4-10 часов. В основе некроза лежит формирование венулита с фибриноидным некрозом сосудистой стенки, развитием обтурирующего тромбоза и ишемическое повреждение ткани.

Четвертый тип реакции гиперчувствительности – иммуноклеточные реакции. Данный тип реакции вызывают специфически сенсибилизированные Т-лимфоциты. Он включает замедленные реакции гиперчувствительности и прямую клеточную цитотоксичность.

Различают два варианта реакций гиперчувствительности четвертого типа:

а) первый вариант – гиперчувствительность замедленного типа.Она является главным механизмом защиты организма от микобактерии туберкулеза, патогенных грибов, тканевых паразитов, проявляется при реакции отторжения трансплантанта, участвует в проявлении противоопухолевого иммунитета. Пик реакции приходится на 24-72 часа. К этому сроку происходит накопление мононуклеаров вокруг мелких вен и венул с образованием перивенулярных инфильтратов из СД4-Т лимфоцитов –хелперов. При персистенции антигена макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, окруженные лимфоцитами. Происходит формирование гранулем, характерных для гранулематозного воспаления;

б) второй вариант – прямая клеточная цитотоксичность. В основе этой реакции лежит уничтожение клеток мишеней, являющихся носителями антигена гистосовместимости (HLA) или вируссодержащих клеток (вирусный гепатит и т.д.) сенсибилизироавнныими СД8-Т лимфоцитами.

3. Аутоиммунные болезни. В основе иммунообусловленных болезней и процессов, образующих пять групп, лежат теперь уже известные Вам реакции гиперчувствительности. Среди аутоиммунных болезней различают следующие:

1) истинно аутоиммунные: тиреоидит хасимото, симпатическая офтальмия, демиелинизирующие заболевания и т.д;

2) иммунопатологические процессы: реакция нейтрализации и инактивации гормонов (инсулин зависимые формы диабета), миастения и т.д.;

3) иммунокомплексные болезни: гломерулонефрит, сывороточная болезнь, ревматические болезни, системные васкулиты и т.д.;

4) атопические и анафилактические иммунопатологические процессы: бронхиальная астма, сенная лихорадка, лекарственные,пищевые и иного происхождения аллергии т.д.;

5) гранулематозные иммунные реакции: саркоидоз, болезнь Крона, гранулематоз Вегенера и т.д.

4. Иммундефицитные синдромы.

Иммунные реакции в организме человека осуществляются тремя основными системами иммунитета — гуморальной, свя­занной с В-лимфоцитами, продуцентами Ig- и специфических антител, клеточной, связанной с различными субпопуляция­ми Т-лимфоцитов (хелперов, киллеров, супрессоров и лимфо­цитов, влияющих на дифференцировку), и фагоцитарной, включающей системы микро- и макрофага.

Соответственно направлениям иммунных реакций можно схематически различать следующие основные дефекты им­мунной системы: дефект гуморального, клеточного иммуните­та, фагоцитарной и комплементарной систем и комбиниро­ванный иммунный дефект.

Различают иммунодефицитные синдромы наследственно обусловленные (первичные) и приобретенные (вторичные). Врожденные иммунодефицитные синдромы чаще имеют наследственную аутосомно-рецессивную этиологию, иногда связанную с Х-хромосомой.

Различают: а) дефицит клеточного иммунитета, б) дефицит гуморального с неполноценностью фагоцитарной системы (синдром Джоба- рецидивирующие холодные абсцессы, синдром Чедиака-Хигасси – рецидивирующие пиогенные инфекции.). Приобретенные иммунодефицитные синдромы развиваются пренатально и перенатально. Пренатально – под влиянием вируса коревой краснухи, вызывающего врожденные уродства в сочетании с иммунодефицитом. Перинатально – под влиянием инфекционных вирусов (респираторных, кори, гепатита, ВИЧ-инфекции и т.д.), капсульных паразитарных бактерий (феномен Фелтона – полисахариды бактериальной капсулы блокируют макрофагальную систему, разрывают цепь иммунного ответа).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 2353 | Нарушение авторских прав